第九节　腹痛

腹痛（abdominal pain）多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致。腹痛症状是一种主观感觉，其性质和强度同时受病变情况、刺激程度及神经和心理等因素的影响。按照起病缓急和病程长短可分急性腹痛和慢性腹痛；亦可根据发生机制分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

一、常见病因

常见病因见表1-9-1。

二、诊断要点

腹痛诊断通过问诊、查体和必要的辅助检查方法采集信息，结合病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。需要重视外科疾病所致急性腹痛:一般先有腹痛、后出现发热等伴随症状，腹痛或压痛部位较固定、程度重，腹部触诊常可出现腹膜刺激征，可有腹部肿块或其他外科体征及辅助检查表现，部分患者全身症状较重甚至休克。临床上接诊这类腹痛患者时要高度警惕，以免误诊。

（一）病史

询问患者性别、年龄、职业、发病诱因、既往史和家族史，特别注意疼痛诱因和缓解因素，腹痛的部位、性质、喜按与否、有无牵涉痛、伴随症状、治疗经过和药物疗效等。同时注意腹痛时间，是否有进食、活动与体位的关系。上腹痛考虑食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾疾病；脐周痛提示小肠疾病；右下腹痛考虑回盲部疾病；左下腹痛提示结直肠病变；耻骨上痛提示妇科、膀胱疾病。持续性钝痛提示腹内脏器炎性病变；阵发性绞痛提示空腔脏器痉挛；肝脏肿大引起的隐痛或胀痛呈持续性。

（二）伴随症状

消化道伴随症状:腹痛有不洁饮食史、呕吐、腹泻者考虑急性胃肠炎；慢性、周期性、节律性隐痛或烧灼痛伴反酸嗳气提示上消化性溃疡可能；伴呕吐、腹胀、肛门无排气提示肠梗阻可能；伴腹泻提示肠道炎症、功能紊乱、溃疡或肿瘤；伴血便考虑克隆恩病、肠套叠、肿瘤。

全身性伴随症状:伴黄疸提示肝、胆、胰疾病；伴血尿考虑泌尿系感染、结石、肿瘤；伴寒战、发热考虑急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿；伴面色苍白、血压下降可考虑脏器穿孔、内脏出血、异位妊娠破裂等危重病变。

（三）体格检查

监测体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征基础上，观察患者面容、精神状态和体位等全身情况，查看有无颈静脉怒张、皮疹，注意胸部、心脏的检查，警惕腹外脏器引起的病变:肺部啰音提示肺部感染，心包摩擦音考虑心包炎等。腹部视、触、叩、听是重点。出现胃型、肠型提示幽门梗阻、肠梗阻；触诊压痛明显处提示病变所在部位，全腹压痛表示病变弥散；伴有肌紧张、反跳痛提示较严重的感染或化脓性炎症。还应注意肝脾大与否及质地软硬，是否有肿块及肿块的形态、大小、质地和搏动感等。叩诊移动性浊音提示腹腔积液或积血，鼓音提示为肠袢或气体。听诊肠鸣音亢进多提示机械性肠梗阻，减弱或消失提示肠麻痹。必要时行肛指检查明确直肠内有无占位、肠腔外有无肿块。

（四）辅助检查

血常规白细胞及中性粒细胞值可初步判定是否存在感染；尿常规红细胞、白细胞和尿蛋白的异常提示泌尿系统结石、外伤、感染、肿瘤等；粪检发现白细胞、红细胞和隐血提示炎症、肿瘤、出血等。血淀粉酶升高的急腹症患者考虑胰腺炎；胆红素增高提示胆道疾病。腹部B超简便易行，强回声光团伴声影提示结石，肝脾实质内局部不规则回声区及周围液性暗区提示肝脾破裂；亦可用于子宫、卵巢等妇科盆腔检查。腹部X线平片检查应用广泛:膈下游离气体考虑胃肠穿孔，肠腔积气扩张；液平提示肠梗阻；腰大肌影模糊消失考虑后腹膜出血或炎症，输尿管钙化影提示结石。腹部CT有利于腹部包块和占位诊断，内镜检查可以明确病因、协助判断出血部位，腹腔穿刺抽取积液检查对原因未明的腹腔积液有诊断意义。心电图和胸部X线检查可排除心肌梗死和大叶性肺炎牵涉性腹痛。

三、治疗原则

及时解除腹痛的病因是关键。为减轻腹痛患者疼痛可以应用镇静类、解痉类药或者一般的镇痛类药。诊断未明的腹痛患者不能给予强效镇痛类药吗啡或哌替啶等，以免掩盖症状延误诊治。

急性腹痛患者在密切观察生命体征及腹痛变化基础上给予对症处理和支持治疗。诊断明确的急性胃肠道感染者使用磺胺类、氟喹诺酮类为主的抗生素，必要时口服H2受体拮抗药以减轻黏膜炎症，也可应用抗酸药或黏膜保护剂。胆绞痛、肾绞痛等疾病可使用镇痛剂（盐酸哌替啶50～100mg，肌内注射一次）与解痉药（消旋山莨菪碱针10～20mg，肌内注射一次），如腹痛未缓解需及时转诊。伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱者，应静脉补液扩充血容量（每日静脉补充2500～3000ml液体，可以选择乳酸钠林格液、生理盐水、5%～10%葡萄糖）、改善水电解质紊乱（0.9%氯化钠500ml静脉滴注可以满足氯化钠生理需要、10%氯化钾30ml加入补液中可以满足钾生理需要量）并纠正酸碱平衡（酸中毒可予5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注）。急性肠梗阻、穿孔时应禁食、胃肠减压。伴出血、休克等重症者予止血、升压等应急措施维持生命体征并及时转诊。胸腔疾病和全身疾病引起的急腹症针对原发病治疗。

慢性腹痛患者主要针对病因治疗。慢性胆囊炎患者需限制油腻食物并服用消炎利胆药；消化性溃疡患者可口服H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、口服铋剂或弱碱性抗酸剂保护胃黏膜，幽门螺旋杆菌阳性者（根据指征）给予规范化抗菌治疗；晚期肿瘤患者可酌情使用吗啡、哌替啶等缓解疼痛。

四、转诊指征

1.水电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克等病情严重者，在测量记录生命体征的基础上，予补液、扩容、升压等应急措施并积极转诊。

2.需要手术治疗的重症胰腺炎、胃肠穿孔等急腹症患者。

3.急重症腹外疾病、全身性疾病患者。

4.功能性腹痛伴有抑郁等精神症状，经治疗效果不佳者。

5.诊断不明的腹痛患者。

（陈陶建　梁长秀）