第八节　咯血

咯血（hemoptysis）是指喉部及其以下的呼吸道及肺脏任何部位的出血，经口腔咯出。表现为痰中带血，大咯血时血液可从口鼻涌出，易阻塞气道导致窒息死亡。

一、常见病因

咯血多与呼吸系统和心血管系统疾病相关（表1-8-1）。

二、诊断要点

首先明确诊断是否是咯血，排除口腔、鼻咽部和上消化道出血的可能。其次是寻找咯血的病因，通过详细的病史询问、体格检查，以及辅助检查进行综合分析。

（一）病史

问诊要点:年龄、性别、咯血出现的时间、出血颜色和量、咯出物性状和伴随症状。有无既往咯血史、有无心肺等基础疾病史及病程。是否服用过抗凝或抗血小板药物，有无毒物、粉尘、疫区疫水接触史以及吸烟史等。青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；40岁以上长期吸烟者咯血应注意支气管肺癌的可能；儿童出现慢性咳嗽伴少量咯血以及低色素性贫血，可见于特发性含铁血黄素沉着症；女性患者周期性出现咯血与月经周期关系密切需考虑子宫内膜异位症的可能。

评估出血量和颜色:一般认为咯血量在100ml/d为少量，100～500ml/d为中量，500ml/d以上或一次咯血达100ml为大量。大量咯血多见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。慢性支气管炎多为痰中带血并常伴有剧烈咳嗽。肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病血色鲜红。铁锈色血痰常见于肺炎链球菌肺炎亦可见于肺泡出血或肺吸虫病等。砖红色胶冻样痰常见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。急性左心衰竭常可见粉红色泡沫痰。二尖瓣狭窄引起的咯血多呈暗红色。肺栓塞患者则多为黏稠暗红色血痰。

（二）伴随症状

典型的伴随症状和体征常可提示某些特定疾病。如伴发热常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、支气管肺癌等。伴胸痛可提示肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等。伴呛咳提示支气管肺癌、支原体肺炎等。伴脓痰需考虑支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染的可能。伴皮肤黏膜出血需注意血液病、风湿性疾病、肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热等。伴黄疸提示肺出血性钩端螺旋体病、肺炎链球菌肺炎、肺栓塞等。伴杵状指（趾）可见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

（三）辅助检查

血常规检查:白细胞计数和中性粒细胞比例增高有助于感染的诊断；红细胞、血红蛋白量可判断出血程度；血小板计数、凝血酶原时间异常需考虑血液系统疾病可能。痰涂片及痰培养可查找病原体或癌细胞。X线胸片检查:对咯血的病因诊断具有重要价值可及时发现肺结核、肺部感染、支气管扩张和肺部肿瘤等。胸部CT、支气管镜、胸部MRI、血管造影、放射性核素扫描、右心导管等检查亦有助于咯血的病因诊断。

三、治疗原则

对于出血量较少病因诊断明确的患者以病因治疗为主，而对出血量较大者应及时实施止血措施。可能出现休克者应立即采取止血、输血等抢救措施，维持其生命体征并及时转诊。

（一）一般治疗

卧床休息，出血量大者绝对卧床取侧卧位，伴呼吸困难者取半卧位并予吸氧。鼓励患者将血咳出，原则上不予镇咳药物治疗，若频繁剧烈咳嗽，可予可待因片15～30mg/次，2～3次/日。安抚其情绪，半流或流质饮食，大咯血时暂禁食。注意保持大便通畅，避免加重出血。监测生命体征，防止出现窒息和休克等危急症状。

（二）止血、输血及并发症防治

止血治疗包括药物止血和非药物止血。止血药物包括垂体后叶素、α受体拮抗剂、普鲁卡因、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）等。例如:可先用垂体后叶素5～10IU加20～40ml葡萄糖液缓慢静脉注射，后再以10～20IU加入5%葡萄糖液静脉滴注，观察有无头痛、心悸、面色苍白等不良反应，咯血停止天停药。咯血量大引起低血容量性休克者，可先开放静脉通道予以扩容治疗并及时转院输血治疗。

（三）非药物治疗

对于药物治疗效果欠佳的患者，全科医生可建议其至上级医院进行支气管镜治疗、支气管动脉栓塞治疗以及手术治疗等。大咯血患者会出现窒息、低血容量性休克、吸入性肺炎、肺不张等多种严重并发症，应严密监测并及时转诊。

（四）病因治疗

治疗原发病是止血的关键。如:肺炎、肺脓肿、肺结核抗感染治疗，急性左心衰竭强心利尿纠正心衰治疗等。

四、转诊指征

1.大量咯血危及生命者。

2.咯血病因诊断不明或药物止血效果不佳，需专科医生进一步诊治。

3.疑似肺结核需专科医院明确诊断并规范抗结核治疗者。

4.基础疾病治疗效果不佳者。

（陈陶建）