第七节　呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是患者产生呼吸费力的主观感觉。可描述为胸闷、气短、喘不上气或气不够用等，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

一、常见病因

呼吸困难与多种因素相关，常见病因详见表1-7-1。

二、诊断要点

呼吸困难的病因较为复杂，需详细了解病史。询问诱因、诊疗过程、临床表现和伴随症状，结合体格检查和辅助检查综合分析，有助于对其病因和病情预后的诊断。

（一）病史

询问起病诱因、持续时间、发生时相、加重和缓解因素、伴随症状、既往基础疾病（见表1-7-1）。因活动后诱发的呼吸困难多见于各种原因所致的心肺功能不全或贫血等；接触冷空气或花粉等后所致常见于哮喘。起病快速的多见于气胸、肺栓塞、哮喘、急性左心衰竭、喉水肿、大气道阻塞等；进展较缓者常见于各种原因所致的慢性肺部疾病、慢性充血性心力衰竭、贫血等。吸气性呼吸困难常见于各种原因所致的大气道狭窄或堵塞；呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。夜间出现的呼吸困难常见于心功能不全和哮喘；冬春季症状加重者多见于慢性阻塞性肺疾病；特定时节和环境出现的常提示支气管哮喘。

（二）伴随症状

观察伴随症状亦有助于对病因的判断:伴发热常见于感染性疾病如肺炎、胸膜炎、肺脓肿等；伴干咳者多为胸膜炎、肺纤维化等；伴咳嗽咳痰可见于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺脓肿等；咳粉红色泡沫痰常提示急性左心衰竭；伴咯血可提示肺动脉栓塞、心力衰竭、肺癌、支气管扩张等；伴一侧胸痛则可见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、气胸、支气管肺癌等；伴心前区压榨样胸痛者需考虑急性冠脉综合征可能；以呼吸困难、胸痛、咯血三联征为表现者需警惕肺栓塞可能；伴有意识障碍者需考虑脑卒中、脑膜炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、急性中毒等。

（三）体格检查

严密观察生命体征，呼吸频率和方式。查看胸廓有无畸形或外伤，肺部和心脏的视、触、叩、听对诊断意义重大。闻及双肺哮鸣音多见于支气管哮喘，单侧哮鸣音则常提示气道局限性狭窄。湿啰音常见于肺炎，亦可见于心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等。叩诊单侧呈鼓音常见于气胸。间停呼吸多见于颅内压增高、尿毒症或昏迷患者；深大呼吸常见于代谢性酸中毒；呼吸浅慢是呼吸中枢受抑制的表现，常见于吗啡、镇静剂过量等。“三凹征”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）常出现于吸气性呼吸困难，提示大气道狭窄，呼气性呼吸困难重时亦可出现“三凹征”。呼吸带有烂苹果味，常提示糖尿病酮症酸中毒，而苦杏仁味则提示氰化物中毒。

（四）辅助检查

血常规:白细胞计数和中性粒细胞比例增高提示感染，红细胞、血红蛋白数值降低可判断贫血。心电图、X线胸片、超声心动图等则有助于基础心肺疾病的诊断。支气管激发/舒张试验可用于诊断支气管哮喘，肺通气功能检查可用于诊断慢性阻塞性肺疾病。胸部CT等影像学检查可用于诊断各种肺实质、肺间质以及胸膜病变。监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）有助于快速判断缺氧情况，动脉血气分析有助于判断是否存在呼吸衰竭并了解酸碱平衡状况。

三、治疗原则

根据呼吸困难程度而定。减少活动量至卧床休息、改善低氧血症、病因治疗。

（一）氧疗

在社区一般可采用持续低流量吸氧（氧流量1～3L/min）。如有必要，对于Ⅰ型呼吸衰竭者可予较高浓度（>35%）给氧，以期迅速使动脉血氧分压（SaO2）达到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达90%以上。

（二）病因治疗

治疗原发病是缓解和改善呼吸困难症状的关键。根据诊断可以抗感染、纠正心衰等，根据表1-7-1罗列的常见疾病治疗方案见各相关疾病章节。

（三）急救处理

接诊急性呼吸困难患者应急救处理后转诊。如:对急性左心衰竭患者立即开放静脉通道，予3～5mg吗啡静脉注射使患者镇静，予呋塞米20～40mg于2分钟内静脉注射以利尿并扩张静脉，同时予毛花苷丙0.4～0.6mg缓慢静脉注射以强心等。对哮喘急性发作者，立即给予吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂（每20分钟1～2喷），症状严重者应联用短效β2受体激动剂、抗胆碱药及激素混悬液持续雾化吸入，同时尽早静脉给予琥珀酸氢化可的松（100～400mg/d）或甲泼尼龙（80～160mg/d）。气胸者行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。具体急救处理方案详见各相关疾病章节。

四、转诊指征

1.严重的急性呼吸困难患者。

2.呼吸困难病因不明需要进一步诊治者。

3.呼吸困难治疗效果不佳者。

4.原发疾病无法处理或治疗效果欠佳者。

（陈陶建）