第六节 咳嗽
咳嗽（cough）按时间可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周）；按性质又可分为干咳与湿咳，一般以每天痰量>10ml作为湿咳的标准。
一、常见病因
不同类型的咳嗽，其病因也各不相同。咳嗽的常见病因见表1-6-1。
表1-6-1 咳嗽的常见病因
注:感染后咳嗽（post infectious cough，PIC），咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA），上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough，GERC）、变应性咳嗽（atopic cough，AC）
二、诊断要点
急性咳嗽根据其前期感冒或呼吸道感染的病史即可诊断。但是在一部分患者中，急性咳嗽可能是某一重症疾病的伴随症状，如急性左心功能不全、肺栓塞及异物吸入等，需注意区分。此外，支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张症等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽，可根据病史、体格检查和相关辅助检查进行鉴别。而亚急性咳嗽的诊断首先需要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，常呈自限性，可自行缓解。
慢性咳嗽的诊断需通过仔细询问病史和体格检查，结合必要的辅助检查，甚至需要采用试验性治疗的手段，才可明确病因。
（一）病史
注意询问咳嗽的性质、持续时间、时相、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，特别注意询问耳鼻咽喉和消化系统疾病史、职业和环境暴露史、吸烟史及服用ACEI类药物或其他药物史等。
（二）伴随症状
咳嗽伴有大量痰液，尤其是咳脓性痰者，首先考虑呼吸道感染性疾病或支气管扩张症；痰中带血或咯血者应考虑结核、支气管扩张症和支气管肺癌的可能；刺激性干咳，且夜间及凌晨咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘的诊断；伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征的可能；伴反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽。
（三）体格检查
体检时注意仔细检查鼻、咽喉、胸部，肺部听诊应注意呼吸音有无增粗或减弱，有无哮鸣音、湿啰音，心脏听诊应注意有无杂音等。
（四）辅助检查
血常规、C反应蛋白等检查可初步判定是否为感染性病变，痰培养有助于病原类型的判断。X线胸片检查简便易行，可了解肺部有无肺部肿块、炎症性病灶、心影有无扩大等，是慢性咳嗽患者的常规检查项目。X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。对于X线胸片检查无异常的慢性咳嗽患者，可进一步选择鼻窦CT、肺功能、支气管激发试验、24小时食管pH值监测等检查。支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准，而24小时食管pH值是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。
三、治疗原则
（一）急性咳嗽的治疗
急性咳嗽一般以对症治疗为主，剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，痰多而不易咳出者可使用祛痰剂。如有咳黄脓痰或外周血白细胞增高等细菌感染征象，可选用β-内酰胺类、喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）等口服抗生素治疗；或根据痰培养结果，选择敏感抗生素治疗。
（二）亚急性咳嗽的治疗
感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，一般不必使用抗生素。但也有部分患者咳嗽迁延不愈，可短期应用镇咳药和抗组胺药改善症状。复方甲氧那明，2粒/次，3次/日，对于缓解感染后咳嗽有一定的疗效。
（三）慢性咳嗽的治疗
1.病因治疗
上气道咳嗽综合征患者的基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等为主，因此病因治疗是关键。如变应性鼻炎患者应避免接触变应原，并吸入糖皮质激素和口服第三代抗组胺药治疗，例如氯雷他定10mg/次，1次/日；西替利嗪10mg/次，1次/日；如合并细菌性鼻窦炎应进行抗感染治疗，必要时需行鼻内镜手术治疗。对于咳嗽变异型哮喘患者，治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素（如布地奈德100～200μg/次，2次/日）联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂按需使用）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗160/4.5，1吸/次，2次/日；氟替卡松/沙美特罗50/100或50/250，1吸/次，2次/日；部分患者使用孟鲁司特，10mg/次，每晚1次也可以取得满意疗效。治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。对于胃食管反流性咳嗽患者，在改变生活方式的基础上，常选用质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg/次，2次/日、兰索拉唑15～30mg/次，1次/日、雷贝拉唑10mg/次，1次/日，或H2受体拮抗剂，如雷尼替丁150mg/次，2次/日，或其他类似药物联合促胃动力药（如多潘立酮、莫沙必利）口服治疗，诊断性用药至少2周，正规疗程至少8周。对于药物相关慢性咳嗽患者，通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。
2.对症治疗
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗，剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗，慎用强力镇咳药物。常用的有中枢性和外周性镇咳药物两大类，中枢性镇咳药又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物如可待因15～30mg/次，2～3次/日；后者多为人工合成的镇咳药如右美沙芬，口服15～30mg/次，3～4次/日。外周性镇咳药如苯丙哌林，口服20～40mg/次，3次/日。常用的祛痰药物有:氨溴索30mg/次，3次/日，标准桃金娘油，0.3g/次，3～4次/日等。
四、转诊指征
1.慢性咳嗽疑为肺结核者，应转诊至上级医院进一步行痰涂片、痰抗酸杆菌培养、结核感染T细胞检测等。
2.X线胸片有明确占位性病变者，需转至上级医院进一步行胸部CT、支气管镜等检查。
3.慢性咳嗽考虑咳嗽变异型哮喘者，应转诊至上级医院行肺功能及支气管激发试验检查；而疑为胃食管反流性咳嗽者，需转至上级医院行胃镜、24小时食管pH值监测等检查；疑为上气道咳嗽综合征患者也应及时转诊至上级医院行鼻窦CT、鼻内镜等检查。
4.诊断不明或经治疗后不能缓解的剧烈咳嗽，需及时转诊。
（江孙芳）