第五节　胸痛

胸痛（chest pain）是由各种理化因素刺激胸部感觉神经纤维并传导至大脑皮质痛觉中枢而引起。可以分致命性胸痛和非致命性胸痛。

一、常见病因

胸痛常见病因主要由胸部疾病引起，少数可见于其他疾病（表1-5-1）。

二、诊断要点

胸痛诊断最常用的思维方式是重点排除法:即通过问诊、查体和必要的检查方法采集信息、结合病例特点考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。

（一）病史

注意询问患者的年龄、性别、发病的诱因、既往史和家族史。胸痛发作的前驱症状，疼痛的部位、范围、特别注意询问疼痛的性质、持续时间、加重或缓解因素、有无放射痛。疼痛时的伴随症状、治疗药物、治疗经过及疗效等。

（二）伴随症状

急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸等都属于胸痛的危急状态，患者可在短时间内病情恶化危及生命。临床上接诊这类主诉胸痛伴随以下症状患者时要高度警惕以免误诊:患者主诉胸骨后压榨样疼痛或伴烧灼感、沉重感、可向肩颈部放射、持续时间大于20分钟，伴或不伴有呼吸困难、大汗、恶心、呕吐等症状需考虑急性冠脉综合征的可能；高血压患者出现前胸部撕裂样剧痛、呈急性发作、多向背部放射、可持续数小时甚至数日，可提示主动脉夹层；主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征或以晕厥为首发或唯一症状者，需警惕肺栓塞可能；突发胸痛伴呼吸困难，多为单侧撕裂样疼痛，患侧呼吸音降低或消失者，高度提示自发性气胸可能。有时肺部炎症病变累及范围较大如大叶性肺炎，或者因渗出性胸膜炎等疾病使肺组织压缩也可引起胸痛伴呼吸困难。

胸痛伴咳嗽、咳痰、发热常见于呼吸系统感染；伴咯血常见于支气管肺癌、肺栓塞；伴吞咽困难多见于反流性食管炎等食管疾病。

（三）体格检查

仔细观察生命体征:体温、脉搏、呼吸频率以及血压。查看有无颈静脉怒张或颈动脉搏动增强，听诊有无血管杂音。胸壁检查注意查看有无皮疹、瘀点瘀斑及皮损。触诊是否有无局部压痛、胸膜摩擦感。肺部叩诊有无声音异常。听诊有无呼吸音异常或消失，有无啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊观察心界是否扩大。听诊心率、心律是否正常，心音有无增强或减弱，有无杂音、附加音或心包摩擦音。另外还应注意腹部尤其是上腹部的检查，查看有无压痛、反跳痛，墨菲征是否呈阳性等。

（四）辅助检查

实验室检查:白细胞计数、中性粒细胞百分比变化及C反应蛋白阳性可提示是否存在感染，如肺炎、胸膜炎、感染性心包炎等；血常规和白细胞分类异常可提示血液系统疾病如白血病等；血、尿淀粉酶可用于诊断胰腺炎；血清心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶）异常可提示急性冠脉综合征可能；D-二聚体检测（尤其是阴性结果）有助于鉴别肺栓塞；痰涂片找到癌细胞可作为支气管肺癌的依据。

12或18导联心电图作为在社区简便易行的检查，能快速地对ST段抬高型心肌梗死提供诊断依据，其ST-T段的动态变化对诊断其他类型的急性冠脉综合征亦有价值。心电图检查还有助于肺栓塞的诊断，当出现肺动脉及右心压力升高时，可有Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置的图形表现。X线胸片变化对诸如肺炎、肺癌、气胸等肺部疾病有诊断价值。超声心动图检查可用于诊断心包填塞、主动脉夹层等，对急性胸痛的鉴别诊断有重要的价值。

此外，胸部CT检查尤其是胸部增强CT对判断肺部及纵隔疾病、主动脉夹层具有重要意义。运动负荷心电图、心肌核素显像、冠状动脉CT、冠状动脉造影等检查可进一步鉴别心源性胸痛。

三、治疗原则

首先应根据患者主诉的疼痛严重程度和伴随症状分析可能的病因迅速准确地做出判断，及时快速地给予对症处理，切不可在病因未明的情况下让患者自行离院。对于可疑的致命性胸痛应在紧急对症处理，维持患者生命体征的同时积极联系上级医院尽快转诊。初步诊断为急性心肌梗死的患者应即刻给予嚼服阿司匹林300mg，如无心动过缓或低血压者可舌下含服硝酸甘油0.5mg（必要时可连用3次，每次间隔3～5分钟），并迅速转诊至最近的能进行溶栓或行急诊冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的上级医院。在日常工作中，对于有高血压、冠心病、脑卒中等病史的高危患者，应进行重点宣教，告知他们当急性胸痛发生后可采用的紧急应对措施。

四、转诊指征

1.胸痛诊断不明者。

2.高度怀疑致命性胸痛需急诊治疗者。

3.出现严重心律失常或血流动力学异常需紧急处理者。

4.基础疾病治疗疗效不佳，病情控制不理想者。

（陈陶建）