第四节　心悸

心悸（palpitation）是指一种患者自觉心脏跳动的不适感或心慌为主的一类症状。凡能引起心脏节律、频率或收缩力改变的病因皆可导致心悸。

一、常见病因

心悸的病因可分为生理性和病理性，常见病因见表1-4-1。

二、诊断要点

心悸的诊断首先要区分是生理性还是病理性。生理性病因所致心悸一般均有明显的诱因如过度兴奋、受到惊吓或剧烈运动后，诱因消除心悸即可消失。病理性心悸则常需通过全面细致地病史采集、体格检查，结合必要的辅助检查，方可明确病因。

（一）病史

注意询问心悸发生的诱因（运动、情绪紧张等）、体位改变（平卧或站立、弯腰）；突然发作或是缓慢产生；心悸发作的类型（规则或不规则、快速或缓慢、持续或阵发）；心悸发作终止方式（突然停止或缓慢下降、自行停止或用药后缓解），伴随症状是否亦随心悸的终止而停止，心悸持续时间、首发年龄、先前发作次数和发作频率；特别注意询问既往有无心脏病、心身疾病、甲状腺疾病、系统性疾病、家族性心脏病、心动过速及猝死史、用药史等。

（二）伴随症状

心悸伴心前区疼痛可见于冠心病、心肌炎、心包炎等；伴有发热可见于感染性疾病、心包炎、感染性心内膜炎等；伴呼吸困难可见于急性心肌梗死、心包炎、心力衰竭等；伴晕厥或抽搐，可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或病态窦房结综合征等；伴贫血常见于各种原因引起的急、慢性失血；伴消瘦、出汗，应考虑甲状腺功能亢进；伴焦虑、情绪异常，需考虑焦虑症、抑郁症等心身疾病。

（三）体格检查

体检时需注意患者的血压、体温，有无贫血貌、口唇发绀、突眼；颈部有无血管杂音，甲状腺有无肿大、压痛；肺部有无干湿啰音，心前区有无隆起、各瓣膜区有无震颤、心界有无扩大，心率有无增快或减慢、心律是否规则、心音是否增强、各瓣膜区有无杂音等；有无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音等周围血管征。

体检时还可以通过刺激迷走神经的方法鉴别某些心动过速类型，如按摩颈动脉窦可使房室交界性心动过速突然终止，而房颤、房扑或房性心动过速则表现为心率的暂时降低。

（四）辅助检查

心悸发作时记录12导联心电图是诊断的“金标准”，心电图检查不仅可以明确是否存在心律失常，亦可确定心律失常的性质。不明原因的反复心悸可行24小时动态心电图监测。血常规、C反应蛋白等检查可初步判定是否为感染性病变。测定血糖、血清T3和T4、血、尿儿茶酚胺等可帮助鉴别低血糖、甲状腺功能亢进或嗜铬细胞瘤等疾病。怀疑为心肌梗死、心肌炎、心功能不全时，需检测心肌标志物、心肌酶谱及N末端B型利钠肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）。心脏超声和（或）磁共振检查可了解心脏病变的性质及严重程度，有助于器质性心脏病的诊断。X线胸片可初步筛查肺源性疾病，如存在可疑病变，进一步行胸部CT检查。电生理检查为有创检查项目，常作为最后的诊断手段，在诱发心律失常的同时亦可实施有效的治疗。

三、治疗原则

心悸根据病因不同，需给予相应的治疗措施，包括针对病因的治疗和必要的对症治疗。

（一）病因治疗

1.结构性心脏病

冠心病的治疗主要是改善冠脉的供血、减轻心肌的耗氧、治疗和预防动脉粥样硬化的发展，必要时行冠状动脉支架置入术或冠状动脉搭桥术。心肌炎的治疗主要是卧床休息、营养心肌及对症治疗。瓣膜性心脏病根据病情给予内科保守治疗或手术治疗。先天性心脏病可选用介入治疗或外科手术。

2.心律失常

积极治疗基础疾病，去除可能诱发或加重心律失常的各种因素。快速型心律失常如室上性心动过速可予普罗帕酮1～2mg/kg，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg；室性心动过速可予胺碘酮负荷量150mg稀释后10分钟静注，继之以1mg/min静脉维持输注。缓慢型心律失常如显著的窦性心动过缓、窦性停搏和二度Ⅰ型房室传导阻滞可予阿托品起始剂量0.5mg/次静注，必要时重复，总量不超过3.0mg；二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞如心室率减慢伴有明显症状或血流动力学障碍时，应给予起搏器治疗。

3.系统性疾病

贫血患者应积极寻找病因，针对病因给予铁剂、叶酸等治疗，必要时输血。甲状腺功能亢进者可予抗甲状腺药物治疗。低血糖患者应迅速纠正低血糖状态。明确嗜铬细胞瘤诊断者应行手术切除，术前可给予选择性α受体拮抗药如多沙唑嗪控释片4～8mg/次，1次/日降低血压、减轻心脏负荷。

4.心身疾病

焦虑、抑郁、惊恐发作患者应给予心理治疗，必要时口服苯二氮类药物如阿普唑仑0.4～0.8mg/次，1～3次/日；抗抑郁药物如帕罗西汀的初始剂量为10～20mg/次，1次/日，根据病情调整剂量。

5.药物作用

停用引起心悸症状的相关药物或减量使用。

（二）对症治疗

生理性病因所致的心悸可通过减少引起交感神经兴奋的饮食摄入（如咖啡、浓茶或含酒精的饮料）、避免剧烈运动、缓解紧张情绪等得以控制或减轻。控制心血管危险因素，包括戒烟、降血脂、降血压、控制血糖以及中等程度的体育锻炼等，亦能使心悸患者特别是室性期前收缩和房性期前收缩患者从中获益。如心悸明显，亦可酌情选用镇静剂如阿普唑仑0.4～0.8mg/次，1～3次/日或β受体阻滞剂如美托洛尔12.5～50mg/次，2次/日。

四、转诊指征

1.怀疑有严重的结构性心脏病患者，应转诊至上级医院进一步行心超、24小时动态心电图、冠脉CTA等检查。若确诊为严重的结构性心脏病者，需立即转诊。

2.严重的心律失常，或伴有血流动力学障碍或出现恶性心律失常者，应立即转诊至上级医院行药物、电复律或植入心脏起搏器或射频消融术等治疗。

3.心悸为严重的系统性疾病或心身疾病所致者，亦应转诊至上级医院进一步检查。

4.诊断不明或经治疗后不能缓解者，需及时转诊。

（祝墡珠　周　敬）