第三节 头痛
头痛（headache）是指头颅的上半部自眉以上至枕部下缘范围的疼痛，是临床常见症状。
一、常见病因
头痛的病因有很多，临床上常根据有无导致头痛的基础病变将头痛分为原发性和继发性两大类。原发性头痛（primary headache）是指无器质性疾病基础的功能性头痛（functional headache），如偏头痛（migraine）、紧张性头痛（tension-type headache，TTH）等；继发性头痛（secondary headache）则是由器质性疾病引起。头痛的常见病因见表1-3-1。
表1-3-1 头痛的常见病因
二、诊断要点
对一个因头痛就诊的患者，首要的问题是区分原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛的鉴别要点见表1-3-2。门诊头痛病例以原发性多见，一般没有持续的神经系统症状和体征，临床检查亦无异常；但在诊断原发性头痛之前须先除外继发性头痛，有些继发性头痛可能危及生命。
表1-3-2 原发性头痛鉴别
提示继发性头痛的临床状况：
-突发的严重头痛
-年龄在20岁以下，或50岁以后的首次头痛
-与既往不同的头痛
-近期逐渐加重的头痛
-眼部等处的局限性头痛，或头痛伴视物模糊
-每天晨起的头痛
-头痛伴持续高热
-头痛伴频繁呕吐
-头痛伴意识障碍
-头痛伴脑膜刺激征
-头痛伴新出现的神经系统阳性体征
-头痛伴新出现的认知功能障碍或人格改变
-近期有头部外伤史
-有恶性肿瘤病史
病史采集是头痛病因诊断的第一步，在这一阶段应尽可能了解头痛的各项特征、与头痛有关的各种因素，有效的病史采集是准确判断病因的关键步骤（表1-3-3）；第二步体格检查除生命体征和心肺腹部等检查，还须重点检查神经系统，如意识状态、有无语言/视觉/听觉障碍、有无感觉和运动异常、肢体肌力和肌张力、病理征及脑膜刺激征等。然后根据所采集到的病史和体检结果选择相应的辅助检查，包括血常规、生化、脑脊液等，及脑电图、头颅CT、MRI、脑血管造影等辅助检查，还有眼科、精神科等专项检查，其中一些检查需转诊至上一级医院进行。
表1-3-3 头痛病史采集要点
三、治疗原则
（一）应用镇痛治疗终止或缓解疼痛
镇痛方法的选择应根据患者头痛特点和病因，并兼顾药物可能的不良反应及患者的耐受性。
1.镇痛剂的选择
（1）非甾体类消炎药:
如阿司匹林0.3～1.0g/次，一日最大剂量4.0g；布洛芬0.2～0.8g/次，一日最大剂量1.2g；萘普生0.25～1g/次，一日最大剂量1.0g，2岁以下儿童禁用；双氯酚酸0.05～0.1g/次，一日最大剂量0.15g。此类药物的主要副作用有急性胃、十二指肠黏膜病变、溃疡，肝肾功能受损和粒细胞减少。
（2）环氧化酶-2（cox-2）抑制剂:
塞来昔布（西乐葆），用于急性疼痛推荐第1天首剂400mg，必要时，可再服200mg；随后根据需要，200mg/次，2次/日。其胃、肾损害较其他非甾体类消炎药明显减小，但可能存在潜在心血管缺血事件风险。
（3）新型复方制剂:
如酚咖片（加合百服宁）1片/次，口服，可间隔6小时重复，一日<4片，疗程<5天；复方对乙酰氨基酚（散利痛、泰诺林等），1～2片/次，3次/日。复方制剂的副作用相对较轻。
（4）选择性钙拮抗剂:
氟桂利嗪（西比灵），可用于偏头痛预防性治疗，起始剂量:65岁以下者10mg/晚，65岁以上者5mg/晚；维持治疗:如疗效满意，继续上述剂量，每周给药5天。主要副作用是瞌睡和疲惫，体重增加。
（5）中成药制剂:
镇脑宁胶囊4～5粒/次，3次/日，口服，阴虚阳亢者慎用；全天麻胶囊2～6粒/次，3次/日，口服，副作用偶见胃部不适、月经量增多，孕妇及月经量过多的妇女禁用；天舒胶囊4粒/次，3次/日，口服；太极通天液，10ml/次，2～3次/日，口服，出血性脑血管病发作时禁用，孕妇忌服。
（6）其他制剂:
麦角胺咖啡因、曲普坦类（选择性5-HT受体激动剂），可用于偏头痛等血管性头痛发作，此类药物应由上一级医院诊治后处方。
2.非药物类镇痛治疗
氧疗（氧流量7L/min，10min）对血管性头痛有效；规律有氧运动如步行、慢跑、骑车、瑜伽，深呼吸、气功等放松疗法也可有助于缓解头痛。还可以根据各社区医疗卫生机构自身条件选择相应的适宜技术，如按摩、理疗或针灸等以改善局部血液循环、放松肌肉；生物反馈疗法对部分紧张性头痛和偏头痛等也有较好的疗效。
（二）积极寻找并治疗原发疾病
避免或消除诱发因素如受寒，劳累，饮酒、咖啡、浓茶、巧克力或柑橘等；睡眠不足或过多；情绪因素；药物因素及长时间低头伏案等不良姿势。应积极治疗导致继发性头痛的器质性疾病，心理疏导或心理治疗药物可用于因紧张、焦虑、抑郁等情绪因素引起的偏头痛、紧张性头痛。
（三）特殊情况的处理
颅内压增高者，可给予甘露醇、呋塞米等脱水、降颅压治疗；如患者生命体征不稳定，应予基本生命支持治疗。需注意的是由于头痛病因复杂，变化多而快，故予对症处理后应密切随访观察，危重病例则及时转运至上级医院。
四、转诊指征
原发性头痛经社区治疗效果欠佳者需转至上级医院专科调整用药方案。
临床诊断倾向于继发性头痛，尤病情危重者，应转诊至上级医院进一步诊治:
1.起病急促同时伴其他神经系统症状或体征如意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍等，应立即转至上级医院神经科或急诊科就诊。
2.头痛伴鼻塞、脓血涕可转至耳鼻喉科就诊。
3.头痛伴眼痛、结膜充血或视物模糊可转至上级医院眼科就诊。
4.头痛剧烈、有意识变化或持续时间长者，应立即转诊。
5.头痛伴高热、血压显著升高等生命体征异常时应尽早转至上级医院急诊。
6.所有颅脑外伤后的头痛均需转至上级医院做必要的检查和评估。
7.头痛伴有严重系统性疾病，如心肺功能不全、尿毒症等情况也需及时转至上级医院。
（祝墡珠 张 渊）