以绩效考评为契机　全面提升经济管理水平——中国医学科学院北京协和医院

面对民营、外资、合资办医兴起，医疗服务定价不合理和医保政策偏差，医院运行始终存在一定风险。“青山座座皆巍峨，壮心上下勇求索”。近年来，中国医学科学院北京协和医院坚持一切以满足病人需求为工作出发点，“病人需要什么，我们就考核什么”，主动把经济管理绩效考评作为医院促进经济管理工作的一个重要契机和工具。

医院以全面预算管理、医药费用控制、内部业绩管理、节能降耗、财务风险控制、综合满意度六大评价指标为导向，对照考评结果，完善制度，规范流程，改进管理措施，全面提升了医院经济管理水平，不但调动了全院职工的积极性，也极大提高了医院运行效率和病人满意度。

一、实施全面预算管理，提升医院决策水平

经过多年积累，医院建立了一套基本符合自身特点的预算管理体系。近两年对照“委预算管理医院经济管理绩效考评手册”，相关指标与考评标准，提升了对预算管理系统性的认识，较好地发挥了预算对医院经济活动的管控作用。

（一）医院全面预算管理的基本做法

1.高度重视，加强组织领导。

为确保预算工作扎实有效开展，医院采取了明确责任分工、科室职能职责、任务指标分解等工作措施。形成了一级抓一级，层层抓落实的工作机制。

2.广泛动员，强化认识。

医院充分利用职工代表大会、院周会等各种方式，传达学习预算管理制度，加深全院职工对文件精神的理解，增强贯彻落实预算管理、厉行节约的责任感，提高贯彻落实的自觉性。

3.细化措施，注重实效。

医院定期开展预算执行工作检查，汇总分析预算利用状况，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施，充分挖掘节约潜力。

严格标准，加强督促。为避免预算工作走过场、留死角，医院通过软件系统实现账务处理全部与预算控制实时钩稽，对每笔经济业务进行实时监督，按标准、按预算范围严格控制执行。

4.预算制约，贯穿各个层面

（1）核算、预算系统统筹考虑。医院部分会计处理业务不在会计核算系统进行，使流程更优化。预算模块既可以生成总账凭证，又可以接收总账数据，二者相互提供数据，避免人工重复操作造成差错，且能够提高工作效率，促进会计核算精细化（见图1）。

（2）从成本系统导入科室成本、参数等成本数据到预算系统，形成预算主体预算编制基础参考数据，实现预算定额管理，增强预算编制的准确性、科学性，减少人工操作、提高效率（见图2）。

（3）通过预算归口科室管理，预算全过程与各部门具体工作相对应。此举既保障了医院顺畅运转、各部门的职责履行，也强化了医院内部控制，制约科室审批权限，约束科室行为，降低财务风险，并不断把解决问题的管理方法应用到具体的工作中（见图3）。

（4）系统自动校验和控制强于人工复核。事前明确预算内外范围。系统进行强制设置，过滤预算外预算主体、归口科室、预算支出项目等，自动校验、剔除预算执行过程中的预算外业务活动（见图4）。

事中自动校验预算管理范围及预算额度。预算管理是全员、全过程管理，通过系统提示等手段，实现多预算主体管理同一个预算项目、一个预算主体管理多个预算项目等多种预算管理模式（见图5）。

事后通过报表，自动列示预算系统与总账系统间的多角度数据差异（见图6）。

（二）以制度建设切入预算管理

1.加强制度建设。

以制度约束预算行为、为全面预算管理的实现提供保障。下图为北京协和医院预算管理制度目录（见图7）。

为了加强预算管理，保证医院各项开支有计划地进行，根据医院财务制度和会计制度的要求，遵循以收定支，收支平衡，略有结余的原则，医院制定了相应的预算管理制度，要求全院各科室、各项收支活动遵照执行。

2.健全组织机构。

医院建立由各预算主体、预算管理工作办公室、预算管理委员会组成的三级预算管理体系。医院预算管理委员会是预算管理的最高决策机构，负责确定医院年度运营目标，审批医院年度预算方案及其调整方案，院领导班子全体成员组成预算管理委员会。预算管理工作办公室主任由总会计师担任，负责审查预算方案、预算调整方案及预算执行情况报告，向预算管理委员会报告预算方案和预算调整方案，组织预算考核与监督。预算管理办公室的办事机构设在医院财务处，负责预算的编制、初审、平衡、调整和考核等具体工作，并跟踪监督预算执行情况，分析预算与实际执行的差异，提出改进措施和建议。医院各管理部门及业务科室为预算执行部负责本预算主体分管业务的预算编制、执行、分析和控制等工作，并配合预算管理办公室做好医院总预算的综合平衡。归口管理部门在职责范围内统一规划管理全院性的开支。预算管理工作办公室将支出预算总指标分解到归口管理部门，再分解到具体的预算执行部门，各预算执行部门对本部门的预算执行负责。医院各预算主体之间和内部的预算管理权限划分清楚，做到权责明确。各预算主体设相应的机构或专人负责。

3.将医院所有经济活动纳入预算管理。

医院将收入支出预算、资本性收支预算、政府采购预算纳入经济活动预算中。其中收入预算包括医疗收入预算、财政补助收入预算、科教项目收入预算、其他收入预算。支出预算包括医疗支出预算、财政补助支出预算、科教项目支出预算、其他支出预算。资本性收支预算反映预算期内资本性来源及资本性支出的财务安排，主要包括资本性收入预算和资本性支出预算。政府采购预算反映预算期内按照政府采购相关规定的财务安排。

4.优化预算编制流程。

预算编制要经集体讨论、研究、决策，且需要财务处、器材处、工程建设办公室、行政处、审计、纪委等部门全程参与、充分发表意见，建立公开透明、共同参与的预算编制程序。

医院采取“二上、二下”的编制程序，对项目预算建立三年滚动项目库，编制年度预算时与滚动项目库衔接。预算编制的主要流程环节如下：

（1）医院预算委员会确定医院预算年度的重点工作和发展目标。

（2）预算管理工作办公室根据医院预算年度的重点工作和发展目标，于每年5月初，确定医院下一年度预算编制的原则、要求和具体格式，召集相关预算主体进行预算编制工作部署。

（3）医院各预算执行部门按照统一格式，根据本部门业务工作计划，编制本部门的下一年度预算，对重大支出项目需经过可行性分析论证程序，经主管院领导审批后，报送预算管理办公室。

（4）预算管理办公室对各项预算执行部门提交的预算建议方案进行初审、汇总和平衡，并就平衡过程中发现的问题进行充分协调，将初步预算方案报总会计师审查，形成单位预算草案。报医院预算委员会审议，审议通过后报主管部门及财政部门（一上流程）。

（5）预算管理办公室接到主管部门及财政部门初步批复的预算后，按照批复的预算下达分解到预算执行部门（一下流程）。

（6）预算执行部门根据一下批复对原上报预算进行调整，调整后再按上述程序上报。预算委员会审议经总会计师审定后提交的单位年度全面预算报告，就预算调整修改的事项及报告集体决策通过后，报主管部门及财政部门（二上流程）。

（7）预算管理工作办公室接到主管部门及财政部门最终批复的预算后，按照批复的预算下达分解到预算执行部门，各预算执行部门严格按照批复的预算执行（二下流程）。

5.严格预算论证

组织专家对项目预算编制情况进行科学论证，将预算的可执行性作为重点审核内容。论证专家具备副高级以上职称，未经专家论证的项目预算将不予申报。

6.重视预算执行及其考评

通过采取多部门定期和不定期集中研究等方式，解决影响预算执行的有关问题。

医院建立预算考核制度，具体政策由医院预算管理委员会制定。医院进行年度预算考核，由预算管理办公室统筹。建立年度预算执行评价制度，根据年初预算与年终预算执行结果的差异对各预算执行部门的执行情况进行评价，评价结果作为各预算执行部门工作业绩考核的依据。

二、预算控制、会计核算、成本管理一体化

如何财务数据达到既实现精细化又保证高效率，既满足多元化又实现准确性，医院财务工作在总会计师的带领下，在医院各部门及财务处工作人员的通力配合下，按照财务管理职能数据同源的管理模式、沿着财务管理科学化、精细化的管理轨迹，探索并实践了通过预算管理、财务核算、成本核算、绩效考核等多环节、闭环无断点的一体化财务管理方式。建立预算系统、会计核算系统、成本核算系统，并辅助薪资、财务自助系统，同时做到能够与HIS、药品、耗材等系统数据互通（见图8、图9）。

（一）财务一体化的主要特点

1.运用现代信息手段加强内部财务管理。

协和医院将经济活动及财务管理各职能的内部控制流程嵌入财务信息系统，通过财务核算、成本核算、全面预算模块减少或消除人为操纵因素，保护信息安全、实现数据一致。会计核算单元与成本核算单元、预算控制单元的对照与勾稽使数据同源成为可能。

以财务核算模块基础档案为基础，通过档案对照，建立其他模块与财务核算模块、其他模块之间的关联。如以财务核算模块中医院科室编码体系管理部门统一制定的科室范围为准，将成本核算模块、预算模块进行对照，从而保证财务核算部门档案的每一个科室对应到相应的成本核算单元编码、预算主体编码；但是为保证成本、预算报表准确性，允许按照成本核算、全面预算各自不同的管理口径，与财务会计部门档案科室编码存在差异（见图10）。

2.设立明细科目要考虑预算约束需要。

预算控制嵌入总账制单、审核等各环节，尤其是执行单的使用，使总账核算及医院经济活动得到严密监督（见图11）。

（二）财务一体化应用的效果

从繁到简：

预算、总账、成本三位一体数据同源的管理模式，进一步夯实了会计核算基础。预算控制嵌入总账制单、审核等各环节，尤其是执行单的使用，使总账核算及医院经济活动得到严密监督。成本核算结果生成凭证到总账，促进会计核算精细化。财务自助系统使科室成本等信息公开，促进财务核算的精细化，提高准确度。

从分散到统一：

模块间互为数据来源，相互印证，及时发现其他模块问题，强化了医院内部控制。成本模块、预算模块都可以生成总账凭证，又可以接收总账数据，三者间相互提供数据，避免人工重复操作造成差错。成本核算将总账科目账分解到科室，及时发现各非财务系统隐患。

从手工到自动：

提升工作效率。每月通过系统自动生成凭证上万条分录（超过全部会计核算量的80%），减少人工录入工作量。

三、从病人需求出发修订综合绩效考核方案

医院自2008年起实施综合绩效考核，以服务质量和岗位工作量为考核导向。根据医疗服务质量、技术水平、风险难度、工作量和满意度等考核目标，医院设立对应的综合绩效考核指标和权重体系。全院科处室分为手术科室、非手术科室、医技科室、职能处室与后勤部门四大类，全部实行量化考核。临床及医技科室采取160分制，职能处室与后勤部门采取110分制，包含22大类指标，每个指标都有明确的标准和不同的权重系数。

综合绩效考核体系的建立并不是一成不变，而是在不断创新完善，截至2015年已经是第八版方案。2008年第一版医院绩效考核方案将业务指标放在第一位，随着国家医改政策和医院工作重点的推进，为稳步实施渐进式改革，在2015年的新版方案中，门诊量、手术量、出院病人数合计总分不到20分，医疗安全、质量和满意度指标大幅上升到45分，占到了医疗考核权重的70%。这表明医院在破解效率、质量与服务难题中，将质量、安全放在首位，要让患者真正受益。

在综合绩效考核基础上，根据医院阶段重点工作和患者迫切需求瓶颈，医院也在努力探索，不断创新融合，逐步建立起一套“综合+单项”的复合型绩效考核模式，兼顾长期性、阶段性、全面性、重点性。

综合绩效考核作为医院运营管理常态化、普适性内容，定期考核反馈、持续激励，强化了正面引导作用，为长期稳定的医疗质量水平起到了监督保障作用，深刻影响着科室凝聚力和员工归属感。单项绩效考核的执行没有固定期限，是根据医院重点和难点机动展开，对综合绩效考核进行重点强化和有力补充，并及时根据考核效果灵活新增、调整、取消。

为缓解“看病难”问题，提高门诊资源利用效率，医院在综合绩效基础上，实施月度门诊专项绩效考核，根据医师每月实际出诊次数和单元工作量情况，给予满勤奖和超额奖。高于本科室同级别医师挂号量部分，医院再给予翻倍的奖励。多措并举，有效保证了门诊出诊医师单元总数和挂号总量，满足更多患者就诊需求。同时，为了重点提高手术难度水平，促进学科发展，医院实施了月度手术专项绩效考核，根据手术难度级别、手术台次、医师级别等关键指标，设定不同权重，按月度统计结果给予专项奖励，以鼓励高年资大夫多做高难度手术，低年资医师也有机会做低难度的手术。通过资源调配加激励引导，调动了手术科室人员的工作积极性。医院四级以上手术占比最高增长8个百分点，2014年手术量同比增长9.72%。这在医院门诊量和手术台次基数大的前提下，效果明显。

在实施“综合+单项”复合性绩效考核过程中，医院没有把业务收入列入考核指标，避免带来过度医疗的风险和压力。而是通过完善绩效管理和考核分配机制，充分发挥科室和员工的主观能动性，合理提高工作效率，保证医疗服务质量，评价员工实际贡献，按劳分配、优绩优酬。

2014年医院绩效考评工作继续深化。在完成2013年度绩效考核工作后，主管绩效考评工作的部门与35个被考评的临床科室交换意见，认真听取临床对绩效考核的意见和建议，并将科室的意见和建议整理汇总，反馈给医教研等各主管处室；在充分吸收大家建议和意见的基础上，医院讨论、修订、出台了《北京协和医院综合绩效考核办法（2014年修订稿）》；继续实施门诊出诊、手术分级、医技预约、平台资源利用等专项激励，鼓励提高工作效率，奖励高难度技术操作；为推进院-科-人三级分配体系的完善，配合医院开展岗位量化考核的重点工作，医院正式出台《关于完善科室二次分配的指导意见》。

四、细化管理，防范经济风险

2014年度，医院从医院内部控制制度入手，强化内部控制管理。《行政事业单位内部控制规范》对公立医院的内部控制工作提出了明确的要求，要求单位通过内部控制建设达到“合理保证单位经济活动合法、合规，资产安全有效，财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果”的目标。在建立内部控制体系时，医院紧紧抓住公立医院内部控制的特点，分步骤建立医院的内部控制体系。第一是结合《行政事业单位内部控制规范》要求对原有制度进行修订，补充欠缺的制度，完成制度修订；第二是重新梳理、分类并规划业务流程；第三是建立每项业务具体的流程图，形成了制度和流程图相互补充的完整内部控制体系。

医院2015年还将继续细化成本核算工作，加强经济合同管理、费用控制、医保定额执行及清算工作精细化管理等，使医院财务风险得到更好的控制，确保经济运行平稳，病人费用在同等医疗服务水平医疗机构中处于较低水平，员工收入稳步增长。

五、推进节能降耗，建设节约型医院

为降低医院的运行成本、节约支出，医院从管理节能、技术节能入手，全方位推进节能降耗工作。医院建立了健全的节能降耗工作机制，组织结构安排合理，考核制度方法科学，并力争做到及时进行分析和改进，形成全院职工一起行动、牵头部门整体协调布置的局面，节能工作取得了明显的效果。以节能降耗为例，医院建立了严密的节能降耗组织结构，职责分工明确。主管部门为后勤保障处，节能降耗领导小组组长为副院长、副组长为后勤保障处处长，组员为各部门职员。领导小组办公室设在后勤保障处，处长直接领导小组的日常办公，动力科办公室和工程组协助各项工作的组织开展。环境保护工作由动力科主要负责，节能降耗工作由工程组主要负责。数据汇总至动力科，专人负责数据统计。严格的组织结构和合理的人员设置，为节能降耗工作提供了基础保障。

（一）建立能源考核制度

制定节能岗位责任制，并层层落实，分工明确，各行其事，各负其责。对每月度的水、电、气、燃的消耗做好比较，同时对开展节能降耗后的记录数据与以往同期的数据进行比较分析，确定下一步节能目标（见图12）。

（二）节能降耗：关注细节

降低能耗作为建设节约型医院的一个重要举措，在医院已深入人心。从我做起，从点滴做起已成为每个同事的自觉行动。这是加强后勤管理队伍建设的重要内容，更是继承和发扬勤俭节约优良传统的具体表现。

1.制订科学的节能方案。

医院把“符合政策规定，保证使用功能，体现以人为本，满足服务需求，务必履行节约”作为制订具体节能方案的指导原则，从节能的长期性着眼，从节能的可行性着手，做好节能整体方案。

2.落实有效的节能措施。

医院从正确处理好正常使用和合理使用、常规使用和科学使用这两个关系入手，落实有效的节能措施。例如，根据季节变换，采取错时照明开关时间，全年可节约电能10万度。

3.采取限盏照明措施。

为了减少不必要的电耗，走廊照明正常情况下只开一组，保持总照明量的30%；并通过系统自动控制开启与关闭时间，达到节能的目的。采用这一措施，年节电可达201 732度，节约资金17万元。

4.采取手动控制电源。

满足光照亮度的前提下，采取跳跃式手动控制照明区域的方法，减少电耗，达到节能的效果。空调开启时间与室外温差直接相关，可依据室外气温、负荷大小合理安排开启主机台数及水泵。

5.节约水资源坚持从“点、滴”做起。

一是合理调整卫生间水龙头和便器的冲水量；二是进行绿化的浇灌养护时使用雾化喷浇；三是及时巡检，做好管道维保，防止因泄漏造成流失；四是严格控制空调用水量，冷却水蒸发量及飞溅损耗量，从而达到节约每一滴水。改进职工洗澡设备，将喷洒开关全部改为脚踏式，全年节水70万吨。

6.采取先进的节能工艺。

为了减少电能的浪费，针对大楼现有风机马达、台式电脑、饮水机、复印机等下班后漏关电源较为普遍的问题，除通过宣传自觉关闭电源外，还通过改进工艺，安装自控开关，减少浪费。

7.提高燃气与锅炉效率。

天然气的使用主要是锅炉房和饮食中心，对于锅炉采取了节能措施，如对锅炉进行降碱除垢，提高燃气的利用率。安装了烟温余热设备，每年降低能耗5%。今年将同时对手术室及供应室的使用情况进行摸底调查，拟根据情况缩短锅炉运行时间，提高锅炉利用率，全年计划减少天然气6万立方米。

8.建立健全能源节约的管理机制。

为了使节能工作落到实处，抓出实效，医院在具体工作中充分利用经济杠杆手段。医院专门制定《节能降耗奖惩制度》，对电、水、气等能源，制定能源定额考核、成本核算和奖惩考核。在科学测算全年能耗费用的基础上，确定科学节能指标，实行奖惩挂钩。同时，认真研究提出节能技术改造项目，积极争取财政专项支持资金。

（三）充分利用节能降耗台账

各科室建立能耗使用台账，每天记录。加装水、电、气、燃计量分表，每月对能耗进行定额考核，并分析比较，杜绝“跑、冒、滴、漏”的现象，减少不必要的能耗损失。使节能降耗工作真正落到实处（见表1）。

医院2015年将在节能降耗工作中逐步改进，用科学的方法加大节能降耗力度，加大人员培训的力度，使专业人员和普通的医院工作人员都以节能降耗为己任，共同努力建立节约型医院。

六、严格管控医药费用

为落实《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，切实维护公立医院的公益性，降低病人就医费用，医院多方面加强医院管理，规范医疗行为，以优化费用结构为导向，减少药品和卫生材料等物耗成本支出，控制医疗费用。以耗材管理为例，医院建立了完善的耗材管控机制，从耗材的准入、议价、采购、验收、库管、使用所有环节加强监督管理。

（一）强化管理理念

在全院提倡合理使用耗材，节约成本，科主任牵头，全员负责。

（二）准入环节的管控

科室提交耗材申请，严格执行筛选流程，按照临床需求，引进技术先进的产品，具体流程如图13：

（三）使用环节的管控

通过医院综合绩效考核体系，科学设立耗材考核指标，引导各临床医技部门合理使用耗材。对54个临床科室的耗材用量按季度进行公示，同时公布各部门每种物资的使用数量，为科室做好内部管理提供依据。

（四）综合评价

每半年进行一次综合绩效考评，器材处对全院各临床医技科室在考核期间耗材使用合理性进行评估打分，并将结果反馈给科主任。通过大家的努力和坚持，近5年耗占比呈现下降趋势，且均控制在合理水平（见表2）。

医院一直十分注意医药费用的管控，药品费用占医疗费用的比重长期维持低于40%的较低水平，近年来，医院仍在出台多项医药费用控制制度、措施，继续努力保持药品费用占比合理的管控目标（见图14）。

七、奔跑中的协和

未来，医院将认真贯彻落实公立医院改革部署，根据国家卫生计生委、财政部的要求，继续加强经济管理。按照计划，医院将重点开展以下工作：以《行政事业单位内部控制规范（试行）》为准则，持续改进内部控制制度；进一步加强成本管理，推进成本管理从科室成本到病种成本的转化；进一步加强财务信息系统建设，发挥系统管理在经济管理中的作用；持续提高绩效考核管理水平，推进绩效考核的深度和广度，发挥绩效管理的引导作用，加快医院发展进程；继续做好物价工作，配合国家卫生计生委、发改委等单位做好收费改革的贯彻落实；继续抓好预算执行，充分发挥财政资金的使用效率；继续加强员工的专业素质和协和文化的培养和教育工作，让协和经管团队更好地发扬协和传统，为协和的建设发展作出更大的贡献。

［医院简介］　北京协和医院建成于1921年，由洛克菲勒基金会创办。建院之初，就立志“建成亚洲最好的医学中心”，业已形成“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神，和兼容并蓄的特色文化风格，是享有盛誉的集医疗、教学、科研于一体的大型三级甲等综合医院。医院多次被评为“最受欢迎三甲医院”、“全国文明单位”、“全国卫生系统先进集体”等荣誉称号，2012年荣获了全国五一劳动奖章。在复旦大学医院管理研究所公布的“中国最佳医院排行榜”中连续五年名列榜首。

医院设有2个院区，现有开放住院床位2000余张，在职职工4000余名。2014年，门（急）诊370.5万人次，出院8.7万人，手术4.7万台次。