以成本管控为抓手　促进管理精细化——四川大学华西医院

成本是一切经济活动的重心，医院发展战略和日常运行都离不开成本管控这一命题。“千锤万凿出深山”，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）基于成本核算，实施成本管控，并将之嵌入到预算管控全过程，实现了医院决策高效、部门科室配合密切、多学科联系紧密、成本管控精细的目标。近年来，华西医院快速发展，运行平稳，精细化管理功不可没。

一、多维度切入经济运行

（一）以成本管控为重要抓手

1.完善各项制度。

医院不断完善成本管理制度，修订了《四川大学华西医院成本管理暂行办法》（川医财［2013］35号），并配套设计了《四川大学华西医院成本管理实施方案》、《四川大学华西医院项目成本核算方案》、《四川大学华西医院病种成本核算方案》。这些办法及方案明确了机构和岗位设置，成本核算和控制原则，成本核算方案和工作流程，成本分析方法，成本报告制度以及成本控制考核与评价。医院根据医院会计制度，结合实际制订了相关方案，将制度落到了实处。

2.引入科学的成本核算方法。

针对医院间接成本比例大、分摊难的问题，医院引入“作业成本法”等成本核算方法，并结合医院特点，采用计算机建模，确保分摊公允性和成本核算的准确性。

“作业成本法”是以“服务项目消耗作业，作业消耗资源”为指导思想。项目成本核算是依据医院医疗业务流程和财务数据，按照“作业成本法”来进行核算的。即是将医疗服务项目分解成不同作业（工作环节），将科室直接成本（人力成本、物资消耗成本、设备折旧为主）对应归集到作业（工作环节）上，其余科室直接成本（水电费等）通过成本动因分摊到各个作业上，最后将项目作业进行汇总，从而得到医疗服务项目的项目成本的过程。

项目成本主要核算几个步骤：

第一步：基础数据采集及数据核对。

第二步：对科室作业进行划分。

第三步：下科调研。确定人员作业耗时比；作业使用的设备（作业与设备对应）；作业消耗的材料（作业与消耗的材料对应）。

第四步：数据导入。

第五步：设置分摊参数。

第六步：成本分摊及项目成本计算。

病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。其核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。

计算公式为：

单病种成本=Σ医疗项目成本+Σ单收费材料成本+Σ药品成本。

以ICD9为标准手术编码，ICD10为标准诊断码对病种进行定义。

产出病种核算模型，即得到每一个病种所涉及的所有诊疗项目的平均数量。根据医院提供的药品及单收费材料收费数据及加成率数据（可以是综合加成率）反算出药品及单收费材料的成本；如果医院可以提供药品及单收费材料的采购价格，即可以直接得到药品及单收费材料的成本，无需用加成率反算。建立相应病种成本模型，计算出全院和病人病种成本（见图1）。

3.体系重构、全员参与。

医院成立由“成本预算管理委员会-成本管理办公室-职能和临床科室成本核算员”组成的成本管控三级组织，对应负责管理决策、核算分析、目标执行职能。“成本管理精细化”作为院级重点工程之一，院领导每季度听取成本管理专题汇报，提出管控重点及目标，评价管控效果。通过宣传和培训，节约成本的理念深入人心。成本管控实现了全面管理、全程控制和全员参与（见图2）。

（二）建立三级预算体系

1.修订预算管理制度。

随着2009年新医改的逐步实施，及新《医院会计制度》、新《医院财务制度》、新《预算法》的相继颁布，医院结合新医改背景、国家政策制度规定、国家卫生计生委及四川大学的要求，多次对医院预算管理制度进行了修订完善，目前医院执行2015年最新版的《四川大学华西医学院/医院预算管理制度》。

医院预算管理制度从总体层面提出了预算管理的目标、要求和基本原则。从组织构架层面明确了不同部门的职责分工，从预算管理部门，到预算职能部门，再到预算执行部门，强调部门间的相互配合、相互监督和制约。并从具体预算工作层面，对预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等各个环节进行了明确规范。从制度层面，对医院预算管理工作进行规范、指导，并在实际执行过程中严格贯彻落实。

2.成立预算管理委员会。

医院由分管院长、财务负责人、其他职能部门负责人和责任中心负责人组成预算管理委员会，协调并组织全院预算管理工作。预算管理委员会根据医院的战略发展规划，统筹安排、总体把控，确保预算管理目标与经营管理目标一致。同时由分管院长及相关职能部门负责人组成的预算管理委员会，也确保了工作开展的执行力度与执行效率。

3.建立健全医院三级预算体系。

医院实行“医院—职能部门—科室”三级预算管理体系，第一层级为中央预算单位部门收支及财政专项预算，即一级医院预算；第二层级为职能部门上报医院汇总的各项明细收支预算，即二级部门预算；第三层级为科室预算。由科室预算汇总为职能部门预算，再汇总为医院总预算，经预算管理委员会及医院党政联席会审议通过，再自上而下将预算目标层层分解下达到三级科室。

4.定期预算分析。

医院按月、季、年编制预算执行情况表，对预算执行情况进行分析，每季度定期组织预算管理委员会召开预算分析会议。对未完成预算的项目，从政策变化、环境和条件因素、决策评价、责任人履行职责、管理是否到位等多方面进行分析，针对执行中存在的问题提出解决办法，及时纠正偏差，为医院宏观经济决策提供依据。同时形成预算执行分析报告及预算分析会议纪要等书面资料。

5.积极推动预算信息化建设。

实行全面预算管理的过程中，为更好的发挥预算管理的规划、监督、控制、预警、分析、考核等功能，医院积极推动预算管理信息化建设。在现有的财务系统、成本核算系统、HIS系统等基础之上，全面开发新的预算管理系统，满足医院建设三级预算体系的需求，同时借助信息技术手段，提高医院预算管理信息化水平，更好更全面的发挥预算管理功能。

（三）成本分析与报表分析长效机制

1.重视成本管控与数据分析，并以此为基础进行科学的管理，做好科室成本核算与分析，重点对收支结余率偏高和偏低的科室进行细化和追踪分析，以控制医院成本，规范医护人员的行为，降低患者负担。

医院在开展科室全成本核算的基础上，已完成全院近3000项医疗项目成本核算和一万多个病种成本（按ICD-10分类）核算，形成了完整的成本数据链。

2.成立成本预算管理委员会，对药品成本、高值耗材等进行专题分析。医院成立了成本预算管理委员会，在院长主持，常务副院长组织下，财务部坚持每季度召开一次成本分析会，对药品成本、高值耗材等进行专题分析，成本分析报告包括医院经营情况、收入情况、成本构成情况、科室收益情况、诊次与床日收益与排名情况。

3.医院每年度召开财务报表分析会，对医院经营状况和财务成果进行全面分析，并进行横向和纵向比较，以明确医院发展趋势、行业地位以及优势与弱势。

（四）合理控制医药费用

1.医院制定了《四川大学华西医院关于进一步加强医药费用控制专项工作的通知》（川医院［2014］74号），并不断完善，加强医药费用的科学分析和合理控制。

2.院长亲自抓，严把药品、设备、耗材准入关。医院成立了由院长担任组长的“医药费用控制小组”，成员包括院长办公室、医教部、护理部、财务部、采供维保部、药剂科等部门负责人。

3.医院建立了“合理用药信息系统”，通过对使用剂量、用药途径、配制浓度、患者性别和年龄、处方诊断等进行系统提醒，从源头上开展药品控制，提高处方合格率。

4.加强药品、耗材使用分析和考核监管。医院每季度对各科、医疗组的费用情况进行系统分析和评价，引导科室和医疗组长规范诊疗。对材料费、药品费异常偏高的医疗组，采用数据挖掘方式分析明细数据，借助所向循证医学方法和工具，制定和优化病种临床路径，规范病种诊疗全过程行为。重点加强抗菌药物、高值耗材和血液制品的合理使用，并将病种临床路径电子化，采用医护一体模式，保证诊疗行为统一规范。

5.加强科学控费及系统整改。由分管医疗副院长牵头，定期对病种费用增长明显或较其他医疗组材料费、药品费异常偏高的医疗组，采用数据挖掘方式分析其材料及药品明细，借助循证医学和病种临床路径，重点对药品、材料和血液制品的合理使用进行管控、整改。

6.深入科室实地调研，实现物价收费实时监控。财务部利用ERP物流管理平台，实现对医用材料价格和种类的实时监督。保证每一种材料进入收费数据库前的严格审核，避免价格变动后造成收费价格不能及时更新的问题。医院成立“价格管理委员会”，负责对医院的物价政策、收费行为进行监督和检查。建立“手术管理及输血管理专委会”，对手术用血和合理用血制定规范、组织实施和监督考核。

7.加强病种费用分析及评价。由分管财务副院长牵头，多部门联动，每季度重点对各科、各医疗组出院患者费用、部分高额病种、部分常规病种、出院患者前十位病种的总费用、药品费用、材料费用进行专项分析，严控药品材料比例。

（五）建立内部控制系统网络

为了加强医院财务管理，促进医院财务会计内部控制制度建设，提高医院整体的财务管理水平，维护医院资产的安全与完整，堵塞管理漏洞，医院根据财政部下发的《行政事业单位内部控制规范（试行）》规定，建立了《四川大学华西医院财务内部控制制度》。医院定期和不定期对内部控制的运行情况进行监督检查，形成了自上而下、自下而上、内外结合的防控模式。

自上而下：

以风险为导向、制度为标准、活动为类别形成内部控制体系；自下而上：以岗位职责为点、流程管理为线、财务体系为面建立内部控制防控体系；内外结合：内审+第三方评价。

以风险为导向：

在对风险及其内部控制系统进行充分了解和评价的基础上，分析、判断风险发生的可能性及其影响程度，制定与之相适应的内部审计策略，将内部控制资源重点配置于高风险领域，例如与资金相关的领域、与权力相关的领域、与外界接触相关的领域、与自主判断相关的领域等，以较小的成本实现较大的控制效果。

以流程为标准：

对每个岗位进行流程梳理，并形成标准流程，例如收退费流程、预交金流程、合同付款流程、票据管理流程等，针对流程进行检查，以判断流程运行的完整性和正确性。

以岗位为类别：

针对不同业务活动类别的岗位，设计不同的内部控制策略，有针对性地控制检查，例如收费岗位、出纳岗位、资金管理岗位、审核岗位、薪酬岗位、预算岗位等，以便内部控制执行的有效性。

另外，医院委托第三方专业机构开展内部控制评价，对医院内控体系设计的健全和合理性、运行的有效性作出全面、客观、专业的评价。

（六）管理节能与技术节能相结合

通过绩效考评，医院更加重视节能降耗，建设节约型医院。坚持管理节能运行方式，逐步探索技术节能措施，坚持全员参与，推动了节约型医院建设。

1.不断修订和完善节能降耗管理制度。

医院形成了《四川大学华西医院节能降耗管理制度》（川医基［2013］11号），通过制度进一步规范节能降耗的日常管理工作。制度明确了节能降耗管理的组织领导、管理体系，并从节能管理、节水管理、节气管理、节油管理、节约办公用品、能耗统计制度等方面进行了规定。

2.加强组织领导，健全节能管理体系。

建立医院三级节能管理体系，一级为医院节能减排工作领导小组，负责医院节能减排工作的整体规划；二级为医院节能管理办公室，负责领导小组的日常工作，协调医院节能减排管理、改造和宣传工作；三级为各部门科室节能责任人，负责定期自查、督促、落实节能减排日常工作（见图3）。

3.坚持节能活动的全员参与。

医院开展多样的节能降耗宣传活动，包括网络、电视晨会、宣传栏、短信、节能培训等形式。制定《华西医院绿色消费行为规范》，在行政楼开展了“停电一小时”节能体验活动。医院始终坚持节能活动的全员参与性，对全员实施节约教育，并通过树立临床护理单元标杆，推动护理单元节能工作。

4.深挖技术节能潜力。

经过多年建设，医院管理节能措施已基本形成操作规范，在继续加强能耗设备运行管理基础上，进一步对技术节能进行了探索。

实施照明节能计划。一是实施绿色照明计划。逐步将医院所有高耗能灯具更换成LED灯，实现院区灯光照明绿色化，提升医院照明能效；二是实施公共区域照明智能控制。逐步在公共区域安装远红外智能控制开关，在耗电量大、用电时间长的公共照明线路通过降压、整流、间隔控制、轮流开灯等改造与管理方法开展走廊灯节电改造。

空调节能技术的应用。逐步将中央空调风冷和水冷机组从现有的定流量节能方式改善到变频控制方式，经测算可提高节能率15%。

自来水的管理。减少管网渗漏，每三个月由专业探漏公司进行地下管网检查，及时发现漏点。

天然气的管理。注重锅炉在燃烧过程中的各种技术调节、监控、冲洗频度等，并采取各种措施，尽量减少锅炉排汽散热、排水散热以及管道保温层破坏导致的热力损耗。

对部分老化更换的设备进行了先期技术论证，包括门诊空调、锅炉、制氧设备、电力设备等。

（七）深化护理薪酬改革

医院在2006年12月启动了护理人员薪酬制度的改革项目，2007年6月完成方案设计并实施。护理绩效分配方案运行多年，护理单元病种也发生变化。医院提出精细化管理的需求，在2014年医院人力资源部、护理部、运营管理部等多部门一起共同完善了护理人员薪酬改革，促进护理学科发展，体现医院公益性原则，提升医教研服务质量和水平，提高工作效率。

1.护理人员绩效考核以护理单元为主体。

主要分为护士长绩效考核及科室护理单元绩效考核两大类。护士长绩效考核由护理部统一考核评价，以护理单元考核内容为依据。护理单元考核内容主要包括：护理单元工作负荷等级、护理专业岗位层级、管理岗位系数、护理工作效率指标、护理工作质量指标、可控成本指标、承担夜班数量等。

根据护理团队协作工作的特点，护士绩效按护理单元完成的工作量、工作质量等实施单独的绩效考核。

2.护理单元工作区分负荷等级。

目前全院所有护理单元护理工作负荷等级分为特级、甲、乙、丙、丁、戊，并设置相应的等级系数；工作负荷根据各护理单元人均急诊入院人次、实际占用床日、抢救人次、输液、加药、监护人次等进行评估。

3.绩效考核指标切实落地。

护理单元人均护理负荷的变化是绩效考核酬金的依据，病人满意率也为考核指标。护理工作效率主要的指标为：实际使用床日数、出院者平均住院日、出院病人数等。对护理单元工作量的考核，除进行同期比较外，对一些新成立的护理单元同类比较，然后将护理目标分解到各护理单元，直至每位员工的绩效考核目标。

4.护理人员岗位划分层级。

人事岗位制度的改革，使全院的护理人员通过工作岗位分析设定了岗位层级，全体护理人员按年资和职称划分为20级岗位级别，制定相关的岗位责任。

5.夜班考核与岗位级别挂钩。

由护理部定出每一级护理人员每月应承担的夜班数，其数量与岗位级别挂钩。岗位级别越高，值夜班数量应越少，每个夜班的酬金越高；反之，岗位级别越低，值夜班数量应越多，每个夜班的酬金相对较低。即岗位级别与夜班数量呈倒三角。

6.护理质量管理考核突出实效。

以护理部质控办为执行单位，每月对各护理单元的护理质量进行考评，再根据考评结果，奖优罚差，当期责任当期承担。

7.成本管理考核。

成本控制是医院管理的核心，与工作量有关的消耗性材料是考核重点。计价材料、高值耗材分析，确保收回应收费用；非计价材料在同类科室间比较，根据管理优劣与绩效分配结合。

8.特殊岗位津贴。

部分工作性质较特殊的护理单元，如传染病房、结核病房、精神科精神障碍病房、核医学病房、放射检查室等，给予特殊岗位津贴。

二、管理精细化收效显著

（一）医院经济运行管理日趋精细化

费用结构优化，趋于合理。2014年药品同口径占比下降1.4个百分比，卫生材料占比下降0.2个百分比，次均费用得到控制，增速平衡。2014年门（急）诊次均费用同比仅增长1%。

推动临床路径优化。通过对不同科室、治疗组负责的相同病种开展对比分析、数据挖掘，找出更优的治疗模式和路径并推广，减少不合理的医疗行为。

为医疗改革做好数据准备。项目和病种成本核算结果，为医疗服务价格改革提供数据支撑，为推进病种付费等医疗补偿机制改革提供依据。

（二）预算精细化管理持续推进

在预算管理制度在指导下，全院严格遵照制度规定开展预算管理工作，预算编制—审批—执行—调整—分析—考核，使得预算工作流程更规范有效。清晰明确的部门职责分工，使得部门之间的配合更为密切通畅。

预算管理委员会的成立，院领导及各职能部门负责人的参与，加强了预算管理工作的执行力度，再加上医院严格执行“无预算不开支”的原则，提高了全院各职能部门科室对预算管理的重视程度。2015年预算编制时，全院30多个职能部门均积极配合参与，主动与财务部门沟通交流，确保预算编制准确性、合理性。

为严格规范预算编制工作，医院财务部多次对全院30多个职能部门科室的主任、护士长、经营助理及秘书进行预算培训，提高了预算编制规范性、准确性、及时性。定期对预算执行情况进行分析、监督，对发现的问题，及时分析查找原因，并提出解决办法，督促各职能部门的预算执行进度，提高预算执行效率。

（三）医药费用得到有力控制

医院药事管理与药物治疗学委员会定期组织召开处方点评工作会议，2014年共召开36次会议，讨论评定不合理处方/医嘱120份，围手术期抗菌药物不合理病例236份，全部进行沟通整改。医院药品上网采购金额占药品采购总金额的99%左右，自费药品采购金额比例平均低于1%，基本药物采购品规数比例达50.02%，降低了药品成本，减轻了患者的药品费用。

财务、医保、医教、护理、信息和设备组成联合现场工作小组，对临床科室反映的问题现场解决、现场反馈。打破以往部门间的信息壁垒，解决了临床科室实际问题，提高患者就医体验。

对药品、材料的不合理使用情况，由纪委书记牵头，会同纪律办公室等部门，采取公示、约谈、教育等手段，建立科室和医疗组组长费用控制和廉洁专项档案，并与岗位授权及绩效考核挂钩，从而建立成本控制的长效机制。

（四）节能降耗效果显著

医院落实《四川大学华西医院节能降耗管理制度》，积极推进管理节能和技术节能，取得了一定的成效。2013年用水总量从2012年的160.50万吨降至151.60万吨，下降了5.5%；用天然气总量从2012年的325万立方米降至274万立方米，下降了15.6%；年用电总量从2012年的4991万度增加到5065万度，增长了1.48%，但增长幅度小于业务量的增长。开展空调节能技术的应用，逐步将中央空调风冷和水冷机组从现有的定流量节能方式改善到变频控制方式，经测算可提高节能率15%。通过对科室的电脑开关机进行系统管理，照明灯管理，对办公区要求做到人走时空调、灯关等措施。经过1个月的节电管理实践，2013年8月的用电量比去年同期减少了940度，节能率为13%，节电管理成效显著。

三、建立医院经济运行管理长效机制

（一）从规模效益向管理效益转变

随着医院的不断发展，要从过去的“规模效益”向未来的“管理效益”转变。一是要开源，优化费用结构。完善的成本核算体系可以透视医院各学科（医疗小组）、病种、收费项目给病人和医院带来的附加值，在确保公立医院公益性的前提下，通过调整费用结构，平衡医务人员价值体现和患者利益之间的关系，促进医疗费用结构向更科学、更合理转变。二是要节流，通过降低不合理消耗和费用占比，提高医院应对财务风险的能力。建议各临床医技科室在保证医疗质量和医疗安全的前提下，重新界定药品和材料的使用，使医院在费用总额不变的情况下，成本最低，而服务的病人更多，从而为医院争取更大的社会效益和经济效益。三是要通过医院的开源节流更进一步促进医院学科和医院的持续发展。

（二）预算考核管理制度仍需深化

如何建立科学规范的预算绩效考核奖惩制度，将预算执行效果与绩效挂钩，既要在各职能部门科室的可接受范围，又要确保预算执行效率。既要全面具体，又要重点突出，将预算执行情况与成本控制目标实现情况、业务工作任务完成情况结合起来，充分调动医务人员积极性，促进管理持续改进，提高服务质量和工作效率，这需要在实际工作中不断探索。

（三）应提高全院全员成本控制意识

成本控制是医院经济管理的重要内容，它涉及医院各部门、各科室和每个职工的切身利益，医院应建立一个有序的成本核算组织，以科室为成本核算中心，形成一个从上到下，从领导到职工，从行政后勤到临床医技部门，全院全员，互相配合的成本核算与控制系统。同时，医院强化成本管理意识，是提高医院经济效益、增强医院活力的重要途径。在成本分析与报表分析的工作中，医院的各部门工作人员的费用意识、经营意识以及竞争意识等都能得到不同程度的强化，充分地调动员工的工作主动性和积极性，从而不断地在完善本职工作的同时为医院成本管理乃至长足发展贡献出自己的力量。

（四）薪酬改革需体现公益性绩效分配

绩效制度的改革在完善人员岗位层级的同时，规范各层级准入条件，细化各岗位工作质效基本要求，优化考核指标，进一步加强员工在岗考核，体现了公益医院绩效分配的原则的要求。未来医院将进一步按照医改精神逐步推进薪酬制度和人事制度改革，使医院发展更加健康，运行更加高效。

［医院简介］　华西医院起源于美国、加拿大、英国等国基督教会1892年在成都创建的仁济、存仁医院。2000年，四川大学与华西医科大学合并，学院/医院更名为四川大学华西临床医学院/华西医院。医院近年来在学科建设和人才队伍建设方面发展迅速，整体实力不断提升。在国家卫生计生委“国家临床重点专科建设”评估中，已有32个专科进入国家临床重点专科建设项目，数量名列全国医院第一；在复旦大学中国最佳专科声誉和最佳医院排行榜上，医院连续五年名列全国第二。近年来获得中国医院协会科技创新奖一等奖2项，亚洲医院管理奖金奖3次；教育部科学技术进步奖一等奖；教育部自然科学奖一等奖等。

2014年平均开放床位4628张，职工8077人，门（急）诊440.2万人次，出院17.7万人，手术11.6万台次。