人口老龄化是当今全球人口学的变化趋势。我国已经进入老年社会，人们在注重延长寿命的同时，更加注重生活的质量，即健康长寿（longevity）。老年医学的工作重点之一是预防，包括疾病的早期筛查、早期发现和及时干预治疗。人口的日益老龄化为老年医学工作者提出了更高的要求和更为紧迫的任务，科学\系统地建立老年疾病的筛查及预防体系势在必行。

老年疾病筛查原则的制定像其他医学决策的制定一样，是通过对预期寿命和筛查结果的定量估算，同时根据每位老年人的具体情况来评价筛查给他们带来的收益与危害，从而对筛查原则进行调整。然而在老年人疾病筛查中，目前所面临的突出问题是缺乏对75岁及以上老年人进行预防和干预的研究结果。由于缺乏年龄相关性的数据，所以在实践中必须推断和考查年轻人筛查原则的有效性能否适用于老年人。目前由于我国大规模、广泛的针对老年人的疾病筛查体系尚不完善，所以在此主要介绍国外发达国家在老年疾病筛查中的原则和先进经验。

对于老年人的疾病筛查，至今没有明确指南。有关筛查的依据多来自于针对成年人的研究结果。在美国预防工作组（US preventive service task force，USPSTF）的指南中，以循证医学为基础，推荐了一些针对老年人的筛查预防措施。美国老年医学协会（American Geriatrics Society，AGS）也明确指出，应当根据不同老年人的个体差异，综合考虑老年人的年龄、功能状态、伴随疾病、预期寿命、经济状况，以及老年人本人的价值观和喜好，给予筛查预防方面的建议。此外，不仅决定何时开始哪些筛查和预防，也要考虑适时终止某些筛查和预防。对于生活自理的老年人和卧床不起的老年人，给予的预防建议显然不同。美国预防服务工作组（USPSTF）和美国家庭医师学会（AAFP）将老年人群的身体状况分为4个等级，即健康（预期寿命≥5年；功能健全）、虚弱（预期寿命＜5年，功能明显受损）、中等痴呆（预期寿命2～10年）和临终（预期寿命＜2年），并对其提出了特征性筛查建议，见表11-1。

评判肿瘤筛查效果的指标，主要是依据其对肿瘤患者5年生存率的贡献，也就是看到这个有益指标需要等待5年以上。所以老年人的肿瘤筛查要考虑到老年人的预期寿命，是否有足够的生存期来获益。如果老年人的预期寿命不够长，或者患有多种疾病、衰弱，不足以耐受肿瘤的治疗，那么肿瘤筛查则没有必要。目前有临床证据证实明确获益或可能获益的筛查包括乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、结直肠癌和前列腺癌。其他肿瘤的筛查则证据尚不充分。

美国预防服务工作组（USPSTF）推荐40～74岁的女性每2年筛查1次乳腺钼靶相，对于75岁以上的女性进行钼靶相是否获益证据尚不充分。美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）建议普通风险的女性从40岁开始每年筛查1次乳腺钼靶相。美国老年医学协会（AGS）则建议65岁以上的女性每2～3年筛查1次乳腺钼靶相，只要该位女性的预期寿命在4年以上。USPSTF和ACS都不推荐乳腺的自查，因为并没有降低乳腺癌的病死率，反而增加了活检的数量。磁共振成像（MRI）比钼靶相敏感性高，但特异性差；B超和MRI是否可以降低乳腺癌的病死率目前尚不清楚。

所有机构均建议对适龄女性（21岁以上）每1～3年进行1次宫颈巴氏涂片检查。对于做过子宫全切术的女性则停止筛查。对于老年女性，如果近期连续2～3次巴氏涂片检查结果正常，则可以考虑终止筛查。USPSTF建议终止筛查的年龄是65岁，ACS和AGS建议是70岁。人乳头瘤病毒（HPV）检测作为宫颈癌筛查指标目前证据不足，但ACS认为同时进行巴氏涂片和HPV-DNA检测，可以把筛查间隔延长为3年。

所有机构均建议对普通风险的人群从50岁开始进行结直肠癌筛查。USPSTF建议对76～85岁老年人进行有选择性的筛查，对于85岁以上老年人则不再进行筛查。合理的筛查方案包括：大便潜血试验（FOBT）每年1次，或者乙状结肠镜每5年1次，或者结肠镜每10年1次，或者结肠低张气钡双重造影（DCBE）每5年1次。目前公认结肠镜的敏感性和特异性最高，获益最大，但并发症也最多。

前列腺特异性抗原（PSA）是最常用的前列腺癌筛查手段。随着年龄的增长，PSA特异性降低，因此在老年人中假阳性所致的穿刺活检以及反复检查的风险性增高。目前的证据不足以证明所有男性可以通过PSA筛查获益。因此，检测前有必要让患者充分了解筛查的益处、局限性以及潜在风险。ACS建议普通人群自愿地PSA筛查可从50岁开始，每年1次PSA检测及经直肠的前列腺指诊；但高风险人群（近亲在65岁以前患前列腺癌者）开始筛查的年龄提前至40～45岁。虽然PSA检测可以早期发现前列腺癌，但是在＜75岁男性中，通过筛查发现前列腺癌并给予治疗，与出现前列腺癌的症状再治疗相比，结果无明显差异。由于前列腺癌筛查使病死率降低至少要10年后才能显现，ACS和USPSTF均建议对于预期寿命＜10年的老年人不再进行PSA筛查。依据美国人的平均寿命，USPSTF建议75岁停止PSA筛查。

现有证据不支持在绝经后女性或者高风险女性中筛查子宫内膜癌。ACS建议对绝经后女性，应当告知子宫内膜癌的风险和症状，一旦出现阴道流血等异常症状应及时就诊。但对于极高风险人群（ HNPCC基因突变、常染色体显性遗传的家族性结肠癌），则应从35岁开始筛查，标准方法仍为子宫内膜活检。

尚不推荐在没有症状的普通人群中通过低剂量CT、胸片、痰液细胞学等方法来筛查肺癌。ACS指出，高危人群（如老年吸烟者）可以进行早期肺癌筛查；但是同样也没有证据表明这部分人群可以获益。低剂量CT比X线胸片敏感性高4倍；但是其假阳性结果、放射线剂量、费用也较高。

没有证据表明CA125、B超、盆腔触诊等筛查方法可以降低卵巢癌的病死率。在普通人群中，通过这些手段筛查出的卵巢问题，98%为假阳性，只有2%是卵巢癌。

皮肤癌多见于老年人，通过全身皮肤检查或自查有可能发现黑色素瘤、基底细胞癌以及鳞癌，目前的证据尚不足以评估其益处。但考虑到这些检查方式安全、易行，USPSTF和AGS并不反对筛查。

USPSTF不建议在普通人群中通过腹部触诊、B超以及血清标志物来筛查胰腺癌。

USPSTF、ACS、AGS 均未提及肾癌筛查，有数据表明大部分肾癌是无意中发现的，但是无意中发现的肾癌其分期与有症状才发现的并无差异。

在老年人中筛查非肿瘤性疾病仍需要考虑其预期寿命、身体状态、比较潜在的获益和风险，还要尊重个人的意愿。有些疾病筛查的益处可能短时间内就能体现出来，但有些疾病筛查并不像肿瘤筛查一样以提高生存率为目的，而是以改善生活质量和防止功能衰退为目的，这些筛查应该被提倡。

关于高血压、高血糖、高脂血症、肥胖、营养不良、骨质疏松，AGS均建议筛查。这些疾病筛查已经普及，都有详细的指南可供参考，如《中国高血压防治指南》《中国糖尿病防治指南》《中国成人血脂异常防治指南》《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》《中国居民膳食指南》《中国人群骨质疏松症防治手册》等。

USPSTF不建议用心电图或运动平板试验来筛查，因为这些检查的敏感性和特异性均有限。用冠心病的危险因素来评估发生冠心病的风险，再进行有针对性的干预可能更为有效。

有吸烟史、腹主动脉瘤家族史的65～75岁男性是腹主动脉瘤的高风险人群。USPSTF建议在该人群中用B超筛查1次腹主动脉瘤，其敏感性为95%，特异性近100%。有证据表明＜65岁、不吸烟的人群，其腹主动脉瘤风险很低，可能不会从筛查中获益。

视力和听力的下降会导致老年人与社会隔绝，造成抑郁、认知能力下降、诱发谵妄。USPSTF及AGS推荐老年人每年进行1次视力、听力筛查，可以发现潜在疾病，如屈光不正、青光眼、白内障等；另一方面，通过配眼镜、助听器等手段纠正这些异常，可以改善或维持老年人的功能状态。

老年的抑郁状态容易被忽视，但会影响健康状态、增加花费、增加病死率。由于使用的评估工具不同，估测其发生率在11%～45%。AGS和USPSTF建议有条件确诊并治疗抑郁的医疗场所均应进行抑郁筛查，但筛查的频率尚不明确。

痴呆发病率与年龄呈正相关，阿尔茨海默病（AD）在65岁以上人群发生率为6%～8%，85岁以上老年人为30%。USPSTF不建议在老年人中常规筛查痴呆，但是AGS认为应当尽早发现痴呆，因为早期治疗、教育和咨询可以使患者及家属受益。

甲状腺功能亢进/减退的发生率与年龄呈正相关。亚临床型甲状腺功能亢进与房颤、痴呆有关，并且可能与骨质疏松有关。USPSTF没有常规推荐甲状腺疾病筛查，但也承认基于其高发生率，以及在老年人中其症状容易被忽视，可以对老年人进行筛查。在疑有甲状腺疾病的人群中，通过TSH检测来诊断甲状腺疾病，敏感性达98%，特异性达92%；在普通人群中用TSH来筛查，其阳性预测值较低。

任何有关筛查的建议都要根据患者的个体情况进行。USPSTF鼓励由医师和筛查对象一起来作出决定，AGS强调要解释筛查的意义和局限性。合理的步骤包括评估—建议—达成一致—安排—随诊。

老年医学将以治疗为本转向以预防为重点，将治疗疾病为主转向呵护生命、提高生活质量为主，将医院模式转向综合性三级医疗网络监控服务模式。在欧美、日本等人口老龄化较突出的国家，老年病康复医院、老年社区医院较普遍，为老年人医疗保健提供了全方位服务，这是一种适应人口学转变的医疗模式的转变。

老年预防医学的目的不仅是为了使老年人保持身体健康、延年益寿，同时也是为了最大限度地提高老年人的生活质量，防止病残。因此老年预防医学内容涉及老年流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等多个学科专业。老年预防医学工作者需要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人的自我保健意识，推进合理的生活方式和饮食营养，加强体力和脑力锻炼、讲求劳动卫生、防止老年疾病专业的发生和发展。定期的健康筛查与评估、维护健康的宣教与实施，是预防医学的重要组成部分。有关老年人的健康筛查已在第一节中详细阐述，本节主要介绍有关老年人综合评估，以及在老年人健康宣教和实施方面的国外经验和建议。

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是一种多纬度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、心理学、社会学、功能状态、生存环境与生活质量等方面所具有的能力和存在的问题，以便制订完善的预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施，更好地为老年人提供优质、高效的服务。简言之，CGA就是依据生物-心理-社会-环境的医学模式对老年人作出健康状况和患病情况的综合评价，具体包括对老年人的一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会经济评估、环境健康评估和生活质量评估等。

一般医学评估即通常所说的医学诊断，它是以“疾病”为中心的一种诊疗模式，包括病史和家族史的采集、体格检查和各种电生理学检查、实验室检查与影像学检查等，目的在于确诊人体中是否存在某种器官的某种病变。老年患者往往多病共存，表现出多种老年综合征或出现多种老年问题。如果患者有认知功能损害或语言功能障碍，病史的采集可能是一个难题，需要通过患者的亲属、朋友或者护工的帮助来完成。用药史应包括饮酒量、非处方用药和辅助用药等。

躯体功能评估包括日常生活能力（activities of daily living，ADL）、营养状态、平衡与步态、运动功能（如上下肢功能、关节活动度和肌力）、感觉功能（如视力、听力、疼痛、味觉等）、皮肤危险因素和吞咽功能等的评估。ADL评估可分为基本能力评估和器具操作能力评估两种，前者包括对患者洗漱、穿衣、移位、如厕、大小便控制、平地走动、上下楼梯和自行进食等能力的评估；后者包括对患者独立服药、财物处理能力、家务操作能力、购物、公共交通工具使用能力和电话使用能力等进行的评估。干预目标是对所发现的功能障碍提供相应的帮助或采取有效的替代措施，以最大限度地保持老年人生活自理。

精神心理评估包括老年认知功能、语言功能、情绪情感、人格、压力、自我概念和心理障碍等方面的评估。认知功能评估是老年精神心理评估的重点，痴呆、谵妄、抑郁、合作不佳、受教育水平低、语言障碍和精神不集中等都可影响老年认知功能的评估。有效筛查认知功能障碍的工具有画钟试验（CDT）和简易智能评估量表（MMSE）等。CDT是对认知功能迅速而敏感的测试方法。MMSE是一个众所周知的筛查认知功能状况的工具，包括对时间定向、地点定向、计算力、注意力、回忆力和语言能力等的测试，虽然费时较长，但可通过得分获得特定分数段所代表的认知功能的受损情况。

痴呆是老年人的重要致残原因。痴呆早期可以表现为记忆力减退或行为异常，但常被忽视而未得到及时诊治，在就医诊断时常已达疾病晚期。引起痴呆的病因有时是可逆、可治疗的，如药物中毒、代谢疾病、甲状腺疾病、硬膜外血肿及正常颅压脑积水等。对于无可逆原因的痴呆，目前在疾病早期通过干预可延缓病情的进展，减少精神行为症状的发生。对痴呆的及早发现可使患者能在自己尚能自主时安排余生，也可让家属了解痴呆表现、理解患者的行为，让患者得到恰当的照顾，使患者和家属获益。

老年人因罹患多种慢性疾病，可表现为功能残缺、生活苦痛等，抑郁症发病率较高。抑郁症除表现为情绪低落、兴趣爱好丧失、主动活动减少外，也可表现为睡眠障碍和疲乏等躯体症状，并常影响躯体疾病严重性的评估。在干预方面，除了药物治疗外，要注意早期预防和心理疏导，以避免致残性和不良事件的发生

老年社会经济评估包括老年社会支持系统、角色和角色适应、社会服务的利用、特殊需要、文化、经济状况、医疗保险、人际关系、照顾人员、老年虐待和社会心理问题等方面的评估。对于那些虚弱的老年人，尤其是依赖性强的老年人，应该给予尽可能详细的评估，因为他们可能受虐待或被忽视。在适当时机还应对患者的个人价值观、精神寄托和临终护理愿望（如遗嘱）等问题进行评估；在任何情况下，患者的文化和宗教信仰问题都应该受到尊重。

老年环境健康评估包括对老年居住环境（即躯体所处环境，如楼梯、噪声、走廊、窗户、门宽、地板、桌椅等）、社会环境（如人际互动、隐私、社会隔绝、拥挤、交通、购物等）、精神环境（即心理所处的环境，如喜好、记忆、反应、图形、敏感刺激物）和文化环境（如传统、价值、标准、图腾象征）等的评估。在此项评估中，老年人的居家安全评估最为重要，因为它对预防老年人的跌倒和其他意外事件的发生具有极其重要的意义。

随着人们生活水平的提高、健康状况的改善、疾病谱的改变、人口老龄化程度的加重以及人们对健康需求的增加，老年人生活质量的问题日益受到重视。常用的老年生活质量评估方法有访谈法、观察法、主观报告法、症状定式检查法和标准化的量表评定法等，该项评估对衡量老年人的幸福度具有一定的意义，国际上有许多生活质量的评定量表，也有相应的应用软件可被使用。

常见的老年综合征有跌倒、痴呆、晕厥、谵妄、抑郁、疼痛、失眠、帕金森综合征和多重用药等，常见的老年问题有视力或听力下降、牙齿脱落、营养不良、尿失禁、骨质疏松、便秘、营养不良、长期照料、临终关怀和肢体残疾等。对上述综合征或问题的评估，主要是对其患病危险因素和疾病的严重程度等进行评估，以便制订适宜的预防和干预措施，尽可能维持老年人的独立生活能力和提高他们的生存质量。

主要包括老年人物质使用（如酒精、烟草、药物和保健品）与滥用的评估等。

老年综合评估的科学合理应用，不仅有利于医疗服务机构、社会保障部门、社会工作者和老年医护人员给老年人提供更好的服务，而且将大大提高老年人的生活质量。

社区医学扎根于基层卫生机构，配备了全科医师，可以向老年人提供经济、方便、连续的医疗服务，具有医院无法比拟的优势，可以有效解决医疗资源相对短缺的问题，缓解老龄化社会带来的医疗压力。目前社区卫生服务站虽然布局已经初步成形，但尚需加大政府投入，应以预防保健康复治疗为主要方向，将社区医学与基层医疗相结合，建立以社区为定向的基层医疗服务模式和家庭医疗（全科医疗）模式，使大量老年人在社区甚至是在家中就可以得到有效筛查、治疗、康复、锻炼及健康教育等，缓解老年社会带来的医疗压力。

分期分批在社区中建立具有医疗和保健双重功能的老年病机构，培养具备老年病防治知识的专业队伍以满足日益增长的老年医学发展的需要。早期预警将成为老年社区医疗的重点，即将诊断标准向前移到健康与亚健康之间，延长健康期，缩短带病和伤残期，尽可能提高老年人的自理能力和生活质量，是老年医学工作者的长期奋斗目标。

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识。老年科医师需要经过系统性专业培训和资格认证考核。老年医学是美国医学专业委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学，或心理/神经病学住院医师的课程。经过1～2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

老年医学作为独立的学科，在我国尚未得到充分全面认可。老年医学尽管已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此制订出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划迫在眉睫。

老年医学研究应涵盖基础、临床及预防研究，它们紧密相关、共同发展才能更好地发展老年医学。与此同时，编写适合中国国情、适合相应层次的老年医学教材，引进更多优秀的专科人才从教，建立多地方培训基地以提高医疗人员水平来满足社会需求。

综上所述，对老年人健康的关注既要解决个体的治疗，更要注重群体的防治；既要从微观入手解决病因病理和特效治疗问题，又要从宏观入手开展流行病学与公共卫生学的研究，探索并认识疾病和健康与社会心理环境等诸多因素的关系。应积极落实和完善预防体系，大力促进全民健康，将预防和健康促进扩展到人生的全过程，以真正实现预防为主、防治结合、全程服务、服务全民的国家卫生服务宗旨，促进老年医学向更全、更广、更深、更高的方向发展。

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