人口老龄化是一个普遍的、前所未有的全球现象，在老年人口老化进程中，增长最快的年龄组是年龄在80岁及以上的老年人。随着年龄的增长，大多数慢性、退行性、进展性疾病的发生也呈递增及指数增长趋势，同时这些疾病导致并发症的概率也会增加。医护人员正面临着一个“新”型患者，带来一系列临床情况，这些情况组合在一起共同作用带来不同程度的功能缺损、认知功能减退、营养问题以及老年综合征（谵妄、跌倒、大小便失禁、跌倒和运动障碍等），这些可能对他们的健康及生活各个方面均产生影响。与过去说法不同的是，老年人不是变得更加相似，而是变得越来越不同。目前，针对老年患者的护理，没有一个有效的护理模式可循。护士要理解老年人健康状态及机体功能状况，从而掌握老年患者的护理特点。

老年人住院原因复杂，多种慢性疾病并存，需要密切观察病情变化。住院治疗情况可以反映老年人的健康状况，住院人数随年龄增长而增加，住院的常见原因包括各种急性、慢性疾病，还有老年综合征以及认知和躯体的残疾。老年人与年轻人疾病状况的重要区别是老年人通常并存有多种慢性疾病，称共病或复杂病态。60岁及以上老年人中有近50%存在共病现象，共病的患病率及严重程度随着年龄的增长危险性逐步增加，疾病的共存会对机体功能的丧失产生协同作用。

老年患者具有病情复杂、多种健康问题并存、起病隐匿，症状体征不典型、病情变化迅速、易出现并发症等特点，应掌握技巧，做好细致、全面的观察，及时准确发现病情变化，为早期诊断提供重要资料。病情观察是护理工作的重要内容，是护士在护理工作中积极启动感觉器官及应用辅助工具，对患者的病史和现状进行全面系统的了解，对病情作出综合判断的过程，是一项具有科学性、实践性和目的性的认知过程。病情观察的内容包括一般状况、神志、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜、排泄物等。

老年综合评估是指对老年患者进行健康评价，通过评估可以识别老年人的健康状况和功能状态，提供有关症状、并发症、功能、社会经济问题的信息。评估内容包括认知、情感、功能、社交、经济和环境的评估，以及一份关于提示患者喜好的讨论。老年综合评估非常重视功能状态的评估，功能状态既是评估的项目，也是改进和维持的最终目标。老年综合评估便于为患者制订符合个体需求又切合实际的计划，评估获得的信息可指导医务人员重视患者个体化的问题。评估可通过直接观察、交谈、量表等方式进行，老年患者常见的综合评估结果包括视力缺损、听力减退、营养不良/体重减轻、平衡和步态异常、认知功能受损、情感障碍、功能残疾、社会支持状况、宗教信仰等。

老年综合征是一组多发生在老年人群中，并且能够影响老年患者发病率和死亡率的特定症状，用来归纳发生在老年人群中，但不适宜进行独立疾病分型的临床症状。其临床表现、病程及预后是多种危险因素相互作用的结果。这些复杂性造成了临床判断上的困难，因为很多老年患者的主诉并不反映其真正的病理状态，而是反映一些老年人正常生理变化。有时，真正的患病部位与临床症状所指向的部位并不一致，甚至相差甚远。因此，正确认识和评估老年综合征是老年护理的一项重要内容，使用评估工具进行系统、综合的评估管理，并有针对性的做好预防应对策略，可维护老年人的健康，提高生活质量。

常见的老年综合征包括跌倒、睡眠障碍、失禁、头晕、虚弱、压疮、谵妄、疼痛、营养不良、吞咽障碍等。其中以虚弱最常见，虚弱是老年医学的核心，是易损性增加和维持自体稳态能力降低的一种临床状态，是一种即将要发生的健康和功能状态恶化的状况，需要即刻关注以预防失能和其他相关后果。虚弱患者具有明显的易损性和预后差，因此有效的识别虚弱至关重要，这是进行预防和治疗虚弱，避免发展成临床后果的依据。临床工作的重点应放在由虚弱导致的包括跌倒、谵妄和失能得等相关不良后果的预防上。没有失能和处在虚弱早期阶段的高风险老年人是失能预防干预的最大受益者，通过科学的方法识别出可能预后不良的易受损虚弱者，确定高风险人群，筛查可以加重不良后果的因素，如用药、住院、手术或其他应激源，对高风险群体加强护理，早期建立支持性干预，保持力量和营养的摄入，规律的运动。实施长期的、持续的护理，可以延缓功能的减退和减少虚弱老年人的症状和不良后果。

知情同意是一项指导医疗照料的重要的伦理原则。知情同意模式需要医护人员通过良好的沟通，将医学信息有效地传达给患者，让有自主认知能力者在得知相关事件信息的基础上自己作出决定，基于患者的决定给予医疗照料。这种模式中，患者希望得到信息并作出决定，并得到符合自己价值观的医疗照料。医务人员一直担负着两种看似矛盾的责任：即要在保护无自我保护能力的患者免受伤害的同时，又要尊重患者的自主权。自主权是指自主决定权，通常认为完全自主决定权只适用于心智健全的成年人，有自主认知能力是作出判断最基本的原则，患者具备了这样的能力，才能使得医护人员在伦理范畴内很好地权衡尊重患者自主和有利无伤这两项最基本的伦理学原则。

决定能力是指判定一个人是否有能力作出自己的决定。被断定为无能力的人必须由一个指定的监护人在其能力缺失范围内为其作出决定。判定一个人没有能力胜任不能仅仅依靠医学诊断、年龄、文化程度或者个人倾向，而是要评估其决定能力和是否具备完成任务的能力。因此，决定能力的评估不仅要评估患者的认知功能，还要评估其他可能影响其决定能力的因素，这包括情绪状态、身体功能、心理状况（尤其是与强制有关的情况）、经济和环境的限制。决定能力必须具备4个要素：理解能力、判断能力、推理能力和表达能力。首先，个体对信息必须能够充分理解，了解其中重要的或相关的事实。其次，个体必须有能力判断其所作出决定的后果，最后，个体必须会作出选择并将该选择与他人进行交流。决定能力依赖于个体所处的具体情况并随时间而改变，要取得患者对治疗或护理的同意，不妨采用代理人和患者均同意的方式，即共同决定。

自我管理是指患者通过执行自我调节策略，使用个人技能以及咨询卫生保健人员并通过帮助他人，从而发现自己的某些疾病症状并采取措施有效改善器官功能的方法。患者是自我卫生保健活动的主体，其参与自身健康方案的制订，是治疗中不可或缺的一部分。老年人对健康行为的自我管理是了解急慢性疾病、伤残等下游疾病病因、治疗和预后的关键。医护人员应具有相应的知识，了解老年人采取健康行为的动力、自我管理成功或失败的潜在原因等。

患者对自己医疗状况的了解，以及医护人员的正确引导有助于增强健康行为自我管理的积极性。患者和医护人员之间积极的伙伴关系是采取自我管理行为的动机，并对塑造患者自我管理行为至关重要。医护人员和患者在协作护理中建立合作伙伴关系，争取患者的支持，教给他们有关的技巧，经常与患者保持联系，以促进合作。协作护理模式中，患者有权提出自己的问题，并且和医护专业人员共同制订治疗计划，不遵从医嘱也是患者参与解决问题的方式。

姑息护理是在临终关怀的基础上发展起来的一种新型护理模式，通过处理威胁生命的疾病相关问题来提升患者和家属的生命质量的措施，通过早期确认、准确评估来预防和减轻痛苦、控制疾病和其他非疼痛症状，解决重要的心理、社会和精神问题。姑息护理以减轻患者痛苦、提高患者和严重慢病家庭的生活质量为重点，这既不是生命结束时的医疗，也不是临终关怀，而是提供服务与所有其他适当的治疗同时进行。随着人口不断老化，越来越多的人患有多种合并症、慢性疾病和虚弱，迫切需要将姑息护理模式应用于老年护理，帮助严重的和进展性疾病的老年人，使他们得到恰当的关怀和照顾，使有限的医疗卫生资源得到合理配置，使患者在生命最后阶段活得更有尊严，得到更人性化的护理与医疗。

沟通技巧是缓解痛苦以及姑息护理实践中必不可少的，与患者进行护患沟通，讨论其价值观、护理目标及诊疗决策，可以降低焦虑，改善患者的健康状况，使患者满意度提高，并能改善预后。

药物治疗在老年人群中占有主要位置，随着人口的老龄化，老年人药物服用率大幅度增加，其用药种类约为年轻人的3倍，而老年人多药合用与药物副作用、依从性下降、不正确的药物用法密切相关。药物不良事件包括剂量相关的药物毒性，药物副作用及药物相互作用等，降低老年患者药物不良事件的风险性，关键是确定老年个体化药物治疗的最佳方案。用药过程中，护士除配合医师仔细评估药物的治疗效应外，还应做好药品知识宣教，主动识别药物的不良反应，加强安全用药的意识，严格执行用药管理制度，细化给药流程管理，降低老年患者多服、漏服、重服药品等用药风险，保证老年患者用药的安全性。

随着人口老龄化，目前使用公共医疗卫生服务最多的是老年人，因此在现行的卫生保健环境下，应将各年龄段的健康促进作为工作的重点，实施终身优化健康策略。衰老是一个终生的过程，随着年龄的增长，早年和中年的事件和行为可能对个人的健康和身体功能产生重要的影响。慢性疾病的发展、身体功能的衰退和生活自理能力的丧失并非老化的必然结果，晚年的健康和身体状况在很大程度上可由自己掌控。慢性疾病的致残是可以预防的，不良的行为和生活方式的改变可降低导致多数慢性病的危险因素，各个年龄段的人均需改变不良的行为和生活方式，老年人也同样如此。个体水平的健康促进措施应该从早年开始建立，并且保持终身。

慢性疾病是一种尚可避免的导致身体功能衰退或死亡的中间状况，是多种因素协同作用的结果，预防这些疾病，需要采取综合性的措施，其重点是从根本上改变不良的生活方式。健康的生活方式可以概括为规避损害健康的行为，并且自愿采纳有利于健康的行为和生活方式。具有健康生活方式的人患慢性疾病的风险较低，到晚年仍能获得并保持身体健康和身体功能。合理的健康习惯不但有利于延年益寿，并且可推迟晚年丧失生活自理能力和身体功能衰退的时间，其中充足的营养、不吸烟和定期体育锻炼是最重要的自我照顾行为。

1.王秋梅，刘晓红.老年人综合评估的实施.中华老年医学杂志，2012，1（31）：13-15.

2.蹇在金.老年人综合评估.中华老年医学杂志，2012，31（3）：177-181.

3.Horgan AM，Leighl NB，Coate L，et al. Impact and feasibility of a comprehensive geriatric assessment in the oncology setting：A pilot study. Am J Clin Oncol，2012，35（4）：322-328.

4.宋岳涛，张进平.老年综合征.北京：中国协和医科大学出版社，2010：4-18.

长期照护（long-term care，LTC）于20世纪60年代起源于西方发达国家，到20世纪90年代，发达国家和一些重要国际组织，包括世界卫生组织（WHO）、欧洲联盟（EU）、经济合作发展组织（OECD）等都致力于推动长期照护的建设，并将长期照护定为21世纪重大国家社会政策发展的方向。我国人口老龄化的发展将在21世纪中叶成为世界之最，并且老年人口趋向高龄化，截至2011年，我国内地65岁及以上人口比重达到9.1%，北京、上海等发达城市老龄化程度更加严重，仅上海市65岁及以上老年人口比重已经达到16.6%。老年人慢性病患病率高达91.7 %，且慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点决定了患者主要康复过程是在家庭、社区中。老年慢性病患者出院后是否能得到连续有效的长期照护，是决定其日常生活自理能力及生活质量的关键。

我国老年长期照护体系不发达，缺乏老年长期照护资金的制度性供给，多数失能老年人得不到专业的、持续的、有尊严的长期照护。失能老年人最需要生活照料、长期护理、精神关爱，他们应该是养老机构的主要服务对象。长期以来，配偶、子女、雇佣保姆是我国失能老年人照护的主要承担者，随着家庭小型化、少子化的到来，完全由家人照护老年人的模式已经难以为继。近年来我国在发展医疗卫生事业方面取得了巨大成就，但尚未在政策和资源方面顾及失能老年人及老年慢性病患者的长期医疗护理及照料。

许多发达国家已经把失能老年人长期照护作为一项重要的公共政策问题加以研究，他们通过技术、政策、制度、市场手段加以实施。全球老年人长期照护的发展可以追溯到12世纪，从12世纪至15世纪，英国为老年人建立了700个庇护所，于1991年发布《社区照护白皮书》，强调以“促进选择与独立”为总目标，现已建成分工明确、条理清晰的老年照护体系。美国效仿英国建立了一些类似的机构，到18～19世纪，养老院已经十分普遍，1990年至今进入全面发展的新阶段，长期照料保险制度快速发展。德国的全民长期照料社会保险法于1995年正式生效，规定“护理保险跟随医疗保险”的原则。同在亚洲的日本1963年颁布的《社会福利法》规定对长期照护服务需要者提供必要的护理机构，开创了日本设施护理服务的模式，并于2000年开始实行“长期照护保险制度”，为老年人的医疗和照顾提供服务。

目前发达国家按照诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费，是指依据患者的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将疾病分入若干诊断组。医疗机构与保险机构通过谈判合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按照协定的标准向医疗机构支付费用。

长期照护（LTC）概念起源于西方发达国家，是指为先天或后天失能者提供医疗护理、个人照顾和社会性服务。目标是整合健康照顾和日常生活协助，满足其长期的社会、环境和医疗的需求。在中国台湾，长期照护是指失能或失智者，配合其功能或自我照顾能力，提供不同程度的照顾措施，使其拥有自愿、自主、独立性或有品质的生活。其内容总结为：对慢性病患者、残障人士、身体功能障碍等缺乏自我照顾能力的人，针对个人的需求，提供连续性或间断性的健康照顾（health care）、个人照顾（personal care）、社会服务（social care），以满足他们对医疗保健及日常生活的需求。但是长期照护≠长期+照护，因为不仅仅是提供专业照护服务的机构，而是一个整合的体系，同时照护≠照料，它强调需要专业的护理技术的介入，不同于单纯的养老服务体系。因此，长期照护含有诊断、预防、治疗、康复、支持性及保护性的服务。

老年患者长期照护服务对象为慢性病患者、失能、失智的人（老年人构成此类人口的绝大多数）。有两方面原因促进长期照护对象迅速发展：①老年人口的迅速增长，使当前的长期照护服务和相关资金预算得到了最大限度的利用，年龄是影响长期照护服务利用率的决定性因素；②在医院紧急救护医疗保健制度下的预期付费措施的实施。发达国家按照诊断相关组付费，我国要求缩短住院日，提高床位周转率，这些均促使医院让具有较多居家照顾需求的患者较早出院，以减少患者的住院时间。由于人口寿命的延长，严重失能及具有长期照护需求的居家老年人将日益增多。因此，长期照护的服务对象不仅包括脆弱、失能老年人，也包括出院后的“亚急性”老年患者。有学者指出，外伤、手术、晚期、慢性病、恢复期、年老体弱、痴呆、失能、永久残疾的老年人都可能需要长期照护。

老年患者长期照护服务内容包括健康照顾、个人照顾、精神慰藉、预防、康复、社会支持、临终关怀等。欧洲经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）指出，长期照护的服务内容包括医疗监测、缓解疼痛、药物管理和康复、预防、基本日常生活活动等，一般由专业机构提供。长期照护也提供健康、社会、居家、转运及其他方面支持的服务，目的是促进接受服务者独立、自主地生活。

老年患者长期照护的服务场所包括接受照顾者的家、接受照顾者的朋友或家庭成员的家、成人日间服务中心（adult day services location）、辅助生活设施（assisted living facility）、安养院（hospice facility）、护理院（nursing home）等。我国老年患者长期照护的场所主要包括接受照顾者的家、接受照顾者家庭成员的家和养老机构。

我国社区卫生居家养老服务体系的建设中，虽然积极开展了社区护理、心理咨询、健康指导、干部定期走访、邻里互助、老年人交流俱乐部和学生志愿服务队，并努力设置活动室、娱乐室等，取得了良好的社会反响，受到了老年人们的欢迎。但是，老年人的生活照料、医疗照顾、精神关怀、文化娱乐等各个部分活动彼此独立，没有形成一个以专业长期照护为核心、以解决老年人健康问题为目的的整合体系。老年人最需要的已不仅仅是生活照料，更关键的是医疗照顾与精神关爱，是整体的健康。需要专业护理师、护士、助理护士、医师、心理咨询师、康复师等专业力量的共同协作，从整体人的角度全面思考老年人的健康问题，再协调与整合各方专业力量，共同为老年人制订全面的长期健康照护计划，解决老年人身心健康的各种照护问题，从而使老年人达到最高水平的完美的健康状态。因此，在整个照护团队中专业护理人员、与患者接触最密切的专业人士，就应该责无旁贷地承担起居家照护与管理协调的主要责任，成为照护团队的中心成员。

目前我国老年人社区卫生长期照护的服务人员，由社区护士、护工、助老员和志愿者服务队组成。助老员主要负责房间内卫生、陪同聊天、代购、取药、送老年人去医院；志愿者服务队主要帮助老年人测量血压、测血糖、讲解健康知识等；社区护士主要负责疾病护理、健康教育、预防保健等。这些护工和助老员、家属大多没有受过专门的培训，普遍存在知识贫乏、一知半解，难以适应长期照护需要，也很难对所雇佣的护工及家属给予一些护理上的专业指导。据有关失能老年人生活质量的调查发现，失能老年人生活质量得分显著低于一般老年人，并且经常感到抑郁、自卑。这就意味着长期照护迫切需要具有生活照料、医疗照顾与精神关爱三方面知识与技能融于一身的全科护理人才，即专业护理人员或社区护理专家的出现，能够将不同层次的护理人员整合起来，也能够将各个专业的力量整合起来，共同为老年人解决健康问题。

我国社区护理起步较晚，有关长期照护模式尚未形成，只是提出了一些合理的建议与策略。有些专家站在社会学的角度提出构建我国长期照护模式要注意：①明确服务重点；②重视需求评估、服务水平评价；③倾听老年人的意见、重视预防和保护老年人的自理能力；④加强部门协调、着力服务资源整合；⑤确保社区照护的专业化，要求从业人员素质能从系统角度把握老年人的需求，对老年人各方面需求和特点有深刻认知和敏感，不仅仅要具备简单护理知识，还要从尊重个体、尊重个人尊严、尊重每个人的价值观等老年人系统知识方面有所提升。还有专家站在护理学的角度认为我国老年慢性疾病患者出院后得不到及时而延续康复治疗与护理指导，提出：①要在医院建立老年护理专业架构与成立老年专科护理小组；②在医院与社区之间建立和实施老年慢性疾病患者出院计划的模式。

我国虽然早在20世纪50年代，民政部门就开始对无子女、无依靠、无劳动能力和收入的“三无”老年人提供社会救助，为贫困的老年人提供免费居住的机构服务或直接提供社会救济金，党的“十七大”还提出了城乡居民的四项基本医疗保障制度。但是对于那些需要长期居家照护的失能或残障的老年人来说，仅仅依靠社会救济和自己的退休金很难支付得起长期照护的费用。与此同时，长期照护的社区护士、护工或助老员，人力资源缺乏、工作十分繁忙、福利待遇与临床护士相比较差，因此，社区护理工作很难吸引较高层次的人才，也很难使护工或助老员长期工作下去。

各国形成的相对健全的照护模式，也都是结合实际国情逐渐发展起来的。未来的工作中，应参考发达国家的先进经验，并结合我国国情，不断完善照护体系，为越来越多的老年人提供充分可及的服务。

1.联合国人口基金发布世界人口状况报告（EB/OL）.常驻联合国代表团发展组.

2.中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴.北京：中国统计出版社，2012：102.

3.上海市老龄科学研究中心. 2011 年上海市老龄事业发展报告书［EB/OL］. ［2012-09-01］

4.The Federal Long Term Care Insurance Program（FLTCIP）–a smart choice［EB/OL］. ［2012-06-20］.