第一节　手外伤急救处理的并发症

手外伤患者现场处理的目的在于减少伤口污染、止血、防止加重损伤和及早得到治疗。手外伤早期处理不当会产生不良后果。

一、止血方法不当

手部血运丰富，开放性损伤后出血较多，应采取稳妥的止血方法。对不同程度的出血，绝大多数均能通过加压包扎达到止血的目的，甚至对一些知名血管损伤，压迫得当也能有效止血。当经加压包扎仍不能达到有效止血时，则可以采用止血带止血，它是一种有效的止血方法。

止血方法不当主要有以下几种情况:

1.止血方法错误　手部血供丰富，由于两条指固有动脉在指端有直接吻合，即使是手指远端损伤，也会有明显出血，甚至有喷射状出血。因此，必须立即采取有效的止血措施。常见伤者本人或其家人、同事用手紧握伤手的腕部，有时还用布带紧扎伤手的腕部，亦有个别医务人员在伤手腕部绑上一橡皮管止血带，试图达到止血的目的(图1-1-1)。然而这种止血方法，不但不能止血，反而会使伤手出血更加严重。

采用这种错误的止血方法的原因是对手部血供特点缺乏认识。尺动脉、桡动脉是手部血供的主要来源，而位于尺骨、桡骨间的掌侧骨间动脉和背侧骨间动脉亦参与手部供血。在腕部上止血带，在一定压力下不可能使尺动脉、桡动脉的血流中断，更不能阻断掌侧和背侧骨间动脉的血流，此时却阻断了所有浅静脉的血液回流，加剧伤手出血。在这种情况下，应立即去除伤手腕部的压迫或止血带，将伤手用清洁或无菌敷料加压包扎，并指出这种方法的错误，以免再犯。

2.止血带使用方法不当　止血带使用不当有以下几种情况:①止血带选择不当，上肢不宜使用橡皮管止血带。上肢没有下肢肌肉丰满，捆扎橡皮管止血带时，其压力无法确定，加之橡皮管止血带接触面积较窄，绑扎过紧，局部的压力可能过大，易导致神经损伤(图1-1-2A)。笔者曾见1例男性患者，输液时医务人员忘将扎于上臂下段的橡皮管去除，待输液结束时发现橡皮管已捆扎8小时，虽然橡皮管捆扎并不紧，却致使肘上部正中神经麻痹，3个月后神经功能才逐渐恢复。②止血带放置部位不当，即使采用气囊止血带(图1-1-2B)，也应将止血带置于上臂上1/3处，避免在上臂中段，此处桡神经紧贴肱骨桡神经沟，如止血带压力过大或时间较久，易致桡神经损伤。③止血带压力过大或时间过长，在急救过程中，未能准确记录所加压力或上止血带的时间，特别是运送距离较远、时间较长时，很有可能对局部组织造成损伤;还可能引起局部神经损伤，造成止血带麻痹或肢体长时间缺血造成间隔综合征甚至肢体坏死。

3.现场处理时盲目使用止血钳止血　由于对组织辨认不清，或对伤处解剖结构不熟悉，使用止血钳止血会加重血管的损伤或误伤其他组织，特别是与血管伴行的神经，给随后的手术修复带来困难。如本来血管只是断伤，没有缺损，钳夹进一步损伤血管，从而不得不将该血管切除，形成缺损，需要移植一段血管修复，既增加了手术难度，又多了一个吻合口，增加了术后发生血管危象的概率等。

现场急救是临时的处理措施，原则上是以简单有效的方法为主。因此，应以加压包扎止血为宜，方法简单、安全、可靠。如需使用止血带止血，应选择气囊止血带，置于上臂近端。止血带压力成人为250～280mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般不超过300mmHg;儿童为150～200mmHg。应用止血带时应有专人管理，准确记录其使用时间，特别是将伤员远距离转运时，持续时间一般为1小时，如需延长，应放松5分钟后再充气加压。放松止血带时，伤口处应用敷料加压，以减少出血。

二、伤肢未固定

比较严重的手部损伤常合并有骨折，有时手指或整只手仅有少量软组织与手或前臂相连。如此严重的损伤，也有未行任何固定而前来就诊者，不仅增加了患者的痛苦，而且极易加重伤肢的血管神经损伤，使原本还有血供的手指或手失去血供，给治疗带来新的困难，甚至使能够挽救的手或手指被截肢。如多发的掌骨骨折，未行临时固定，转运过程中伤肢过度的异常活动会造成鱼际肌、内在肌、血管、神经的损伤。临床上确有肱骨干骨折的患者，伤后腕及手指能伸展活动，伤肢未行临时固定，到医院后，腕及手指却不能伸展活动了，手术时证实是骨折端刺伤桡神经。

必须强调手外伤急救过程中，伤肢局部固定的重要性。伤肢局部固定不仅可以减轻伤者的痛苦，便于运送伤者，更为重要的是可以保护已受伤的组织，减少对组织的进一步损伤。有一些严重的开放性骨折，有明显的肢体远端血液循环障碍，一旦将移位的伤指或伤肢复位，并予以适当固定后，即见肢体血液循环明显改善。有时手指仅剩一侧少许软组织相连，而其内可能包含有一条血管神经束，如能正确处理，常能使伤指得以挽救。

急救时伤肢的固定是临时的，固定器材和方法只要能达到暂时固定作用即可。可用无菌敷料或干净的棉织品、软纸制品等包扎伤口，并适当加压，采用简单的木板、塑料板、硬纸壳等局部制动。固定范围应包括手及前臂，必要时应超过肘关节。

三、断肢(指)处理不当

断肢(指)再植工作在我国得到很好的普及和提高，通过医务人员的努力，患者断肢(指)恢复了很好的外形和功能。然而肢(指)体离断性损伤后，对其妥善处理关系到断肢(指)再植的顺利成活和良好的功能恢复。常见的对断肢(指)处理不当的措施有:①将断肢(指)放于酒精、盐水或其他液体中浸泡;②将断肢(指)直接放于冰块中或放于0℃以下的冷柜中，造成组织冻伤;③将断肢(指)暴露于炎热环境或保温存放。

应做好断肢(指)处理方面知识的普及，使基层医务工作者和单位保健医生都能了解、掌握断肢(指)在随患者送往医院过程中的保存方法，为断肢(指)再植的顺利成活和良好的功能恢复做好准备。受伤现场距医院较近时，应将断肢(指)用无菌敷料或干净的布类包好，与伤员一起尽快送往医院。伤员需远距离转运，特别是在炎热的天气时，离断的肢(指)体应行低温干燥保存，即将断肢(指)用无菌敷料包裹后，放入塑料袋中，扎紧袋口置于一容器中，再将容器放在冰瓶中的冰块上(图1-1-3)。