第二节　清创术

手部开放性损伤的治疗，清创是关键，它直接影响到伤口的感染率。凡正确地进行清创，则术后发生感染的机会就会明显减少。清创术是指清除伤口内受污染的组织和由于创伤已失去存活能力的组织，使开放污染的伤口，经过清创术能接近无菌的一类伤口，从而为深层组织修复和闭合伤口创造有利条件。清创不当也会产生严重后果。

一、清创时机不当

手部开放性损伤，可能由于多种原因无意中耽误或拖延了清创的时机:①严重的手部外伤，当地医院无治疗条件，对伤肢未做任何处理，患者需远距离转运;或患者未就近就诊，自行处理直接远距离运送。②对于特殊类型的开放损伤，特别是人或动物咬伤，因伤口不大，肉眼看上去污染不重，常被忽视。由于人畜口腔内细菌繁多，伤口深，且污染严重，如不及时清创处理，感染发生率高。且往往造成混合感染，除常见的葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌外，还有厌氧菌属和特殊菌种。③有时由于同时有多位外伤患者需行急诊清创术，而值班医务人员有限，患者需等待手术，也可能延误有利的清创时机。

应该强调的是，行清创术的时间应是越早越好。一般来说，理想时间为伤后8～12小时，不应以任何理由推迟和拖延清创时间。特别是创面较大、污染较重者，更应尽早予以清创处理。当地医院无法处理的创伤，如需远距离转运，亦应对创面予以清洗、消毒后用无菌敷料包扎，并行适当固定后再转运。对于人或动物咬伤者，清创术是非常重要的环节。应规劝患者尽快到医院就诊处理，切莫忽视而置之不管，待出现感染后再就诊，此时处理变得困难且复杂。对于等待处理的伤病员较多，值班医务人员无法及时处理者，也绝不能让患者长时间等待，以免延误清创时间，必要时可增加医务人员或将患者迅速转至附近有条件的医院处理。虽然有些医生对清创术持不同意见，但多数主张早期手术。对早期病例(伤后24小时以内)行刷洗、清创，并用生理盐水反复冲洗伤口，延迟一期修复。对于就诊较晚、伤口已发生感染的病例，除应根据细菌培养及药物敏感试验，给予大量有效的抗生素外，还应特别注意局部伤口的处理，清除坏死组织，保持伤口引流通畅，以缩短疗程，恢复手的功能。

对于热挤压伤病例，清创时已能明确的Ⅲ度烧伤组织必须予以切除。对于急诊时不易清楚和精确地分度，且会有烧伤程度转化的病例，不要过于积极，因为组织的活力不好判断或可能转化时，会把可能存活的组织清除掉，造成损失，此时可采用延迟一期修复的方法，在彻底清创后，创面覆盖凡士林油纱布，用干纱布做软包扎，并将患手置于生理位。在伤后5～7天，皮肤活力及烧伤程度非常清楚时，可再次清创后用游离皮片或皮瓣移植修复创面。

二、清创方法不当

(一)麻醉不充分，刷洗不规范

麻醉不充分，患者疼痛，手术医师操作缩手缩脚，清创很难彻底，一般采用臂丛神经阻滞麻醉。如伤口出血时，可于上臂上气囊止血带，一定要注意时间，一般不超过1小时。

不规范的做法是刷洗的范围不够，仅刷手部损伤的局部;刷洗的遍数不够，时间不够，全程只用一把刷子;认为手外伤是简单手术，术者不刷手;没有擦干肢体就备皮，消毒液被稀释等，使感染的机会增加。

刷洗是机械地清除创面周围皮肤上污染的泥沙、机油、草叶及污垢和部分致病细菌的有效措施，是清创术中不可缺少的部分。刷洗前，应先修剪指甲，有油垢时，应用乙醚或汽油拭净。术中应戴无菌手套，用消毒的刷子和肥皂水，自伤口的周围刷起，刷全手、前臂至肘上，用自来水或生理盐水冲洗。一般刷洗三遍，15～20分钟。刷两遍后更换手套和刷子。刷洗后再用3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗伤口。术者脱去手套，常规刷手，由第一助手用无菌巾将伤肢擦干，以碘酊、酒精或活力碘消毒患肢皮肤，切忌用碘酊、酒精擦拭创面。铺无菌巾。

(二)清创方法不当

清创是用刀、剪等器械切除受污染的和失去活力的组织。清创时要按一定的操作顺序进行，按方向、层次和组织等依次进行。清创的方法和程序不妥主要表现在以下几方面:

1.清创时未按一定的顺序进行　清创没有顺序，则分不清已经清除过和未清除过区域的界限，形成创面深浅混杂或遗漏尚未清创的区域，使得清创不够彻底，还有将表面的污染物带入深部组织的危险。还有的对有血供、有活力的组织爱护不够，没有充分认识到手部组织的珍贵。实际上，手部皮肤即使小块皮肤的合理保留都是其他部位皮肤不能替代的;有血供、有活力的皮下组织的合理保留，覆盖保护了重要结构，创面就能用皮片修复，简化了手术。

2.对皮肤血运判断不清　深部组织清创时，大刀阔斧方式的清创会使组织形成缺损，给修复带来困难。当然又不能姑息，勉强留下失去活力的组织，将导致组织坏死、感染、重要的深部组织结构外露等后患。因此对损伤组织生存能力的判断尤为重要，特别是皮肤和肌肉。

皮肤血运的判断一般依据撕脱皮瓣的比例、方向、毛细血管反应及皮瓣边缘出血等情况，进行综合分析。对肌肉存活能力的判断则根据肌肉的颜色、毛细血管出血、肌肉收缩力的改变以及肌肉紧张度的变化。如果受到创伤的肌肉变成了暗褐色、质地变软、切割不出血、刺激无收缩，即为肌肉已失去活力的象征。临床上可见到有的病例晚期发生手内在肌挛缩，除了手部骨筋膜室综合征致手内在肌挛缩外，有一部分病例是由于掌部挤压伤，行清创术时，将失去活力的手内在肌保留，肌肉发生挛缩、瘢痕化，表现为手指呈内在肌阳性位，并继发关节挛缩。

(三)切口延长没有遵循手部切口的原则

清创术也可全面地了解组织的损伤情况，对深部组织如骨、关节、肌肉、肌腱、神经、血管的损伤情况做详细的检查，并验证术前的诊断。为了探查组织损伤情况或便于组织修复，有时需要扩大伤口，皮肤切口的延长应符合手外科切口的原则(图1-2-1)。临床上可见到为了方便寻找屈肌腱，在手指掌侧做纵行延长切口，结果导致纵行瘢痕挛缩，影响手指伸直;亦有在手背探查伸肌腱时，延伸肌腱做纵行延长切口，结果导致皮肤伤口瘢痕与伸肌腱粘连，影响手的功能等。

(四)止血不彻底

在清创过程中止血是一项重要的步骤，如果没有仔细耐心地彻底止血，则可能因手术后血肿及血块的淤积，而导致创口愈合延迟，植皮坏死，肌腱、神经粘连，甚至引起伤口感染，而致使整个手术失败，造成手部永久性功能障碍。清创完毕，放松气囊止血带时，肢体处于充血状态，极易出血，不宜立即进行止血。应用温生理盐水纱布耐心压迫5分钟，使动静脉循环处于平衡，广泛的小的创面渗血则可能自行停止。对于创口内尚存在的出血点再用双极电凝止血即可。个别较大的出血点则应用线结扎止血。这样可使伤口内留下最少的结扎线。