第四节　神经与肌腱损伤

手及前臂神经、肌腱损伤急诊时应作出明确诊断，并按神经、肌腱的修复原则及时规范地予以修复。常见的诊治不当如下。

一、神经与肌腱损伤的遗漏

神经、肌腱断裂应一期修复，这样既可早期恢复功能，又避免二期修复增加手术难度。神经、肌腱开放性损伤诊断并不困难，可通过手部功能检查和术中探查作出诊断。刺伤、子弹贯穿伤时需引起注意，因为此类损伤的特点为伤口不大，但可伤及深部组织，必须仔细地检查，结合局部解剖，作出正确判断，避免遗漏神经、肌腱损伤。而有些部位的神经、肌腱损伤容易被遗漏，应特别注意。

1.近侧指间关节背侧中央腱断裂的遗漏

该部位的单纯中央腱断裂，由于两侧的侧腱束可代偿伸直近侧指间关节，而被遗漏。慢慢地侧腱束滑向两侧，出现了近侧指间关节伸直障碍，久而久之形成扣眼畸形。

2.手背部某一指伸指肌腱损伤的遗漏

由于该肌腱的远端有腱联合与相邻手指的伸肌腱相连，往往保留部分伸指功能，如不仔细检查，易于漏诊。

3.拇长展肌腱在前臂远端断裂的遗漏

单纯的拇长展肌腱断裂时，拇指的伸屈活动没有影响，容易被遗漏。待伤口愈合后，患者做正常活动时，感觉不便，这是由于拇长展肌腱断裂，使得第1腕掌关节不稳定所致。患者做拇指外展时，会发现拇长展肌腱没有张力，做超声检查可明确拇长展肌腱断裂。

4.指浅屈肌腱断裂的遗漏

手部在指浅屈肌腱分叉的近侧，指浅屈肌腱位于浅层，手指割伤首先导致单纯指浅屈肌腱断裂。由于指深屈肌腱在屈曲远侧指间关节后代偿屈曲近侧指间关节，所以不影响手指的屈曲活动，容易漏诊。

5.手掌部尺神经深支断裂的遗漏

手掌部刺伤有时会造成尺神经深支断裂，检查时，手指屈伸活动正常，感觉正常，容易漏诊;此时如检查手指的分、并指动作会发现骨间肌的功能丧失，判断为尺神经深支损伤，应急诊行探查缝合。

6.骨间背侧神经断裂的遗漏

当前臂背侧近端切割伤时，伸肌群断裂可能伴有骨间背侧神经断裂。由于认为伸指障碍是伸指肌群断裂所致，常忽略了骨间背侧神经的问题，导致漏诊。待肌肉愈合后，练习活动时，发现肌肉无收缩，经电生理检查，才明确诊断。所以对该部位的损伤，应探查骨间背侧神经是否完好，如有损伤一并修复。

7.桡神经浅支断裂的遗漏

腕上桡侧的外伤可能会造成桡神经浅支的损伤，由于忽略了虎口区皮肤感觉的检查，导致漏诊。虽然感觉障碍的范围随着代偿会缩小，但有时会因为神经残端与瘢痕粘连，触之而感到不适，特别是该部位刚好是与袖口摩擦的部位，患者感觉非常不便，要求治疗，则需手术重新缝合神经。

对上述情况，一经发现漏诊应及早进行手术修复。

二、神经与肌腱的错误缝接

前臂远端、腕部掌侧有许多来自前臂的屈指、屈腕肌腱和正中神经、尺神经以及尺、桡动脉。腕部损伤时，常致多条肌腱和神经同时断裂，由于两端肌腱、神经断端较多，断面不整齐，手术野内有渗血，有时不易辨认，常常是因为手术医师没有经验，会出现神经与肌腱错误缝接。比较常见的是将正中神经与指浅屈肌腱错误缝接(图1-4-1)。一旦错误缝接，闭合伤口后，早期不易发现，直到神经功能未能满意恢复，再次手术探查时才能发现，失去了最佳手术时间，延误了功能恢复。

神经与肌腱错误缝接的主要原因是对神经和肌腱的组织特征缺乏认识。二者的鉴别方法:神经呈白色略带淡黄、无光泽，周围有脂肪组织，表面有纵形走向滋养血管，触之较软，断面有半透明的乳头状突出，被分隔成大小不等的神经束;而肌腱色白，有光泽，周围有腱系膜，但无脂肪，表面无明显的血管，触之较硬，断面为粗糙的腱纤维。因此，仔细辨认不难区别(图1-4-2)。

三、缝合的肌腱发生断裂

1.早期肌腱断裂

采用合适的方法缝合肌腱后，经过一段时间制动，一般会顺利愈合。肌腱缝合后断裂可发生在术后早期，即肌腱在没有牢固愈合前(术后3～4周以内)发生断裂。原因为:①肌腱缺损，张力太大;②缝合线强度不够，缝线断裂;③缝合方法不得当;④固定位置不妥，固定时间不够;⑤患者不配合;⑥意外受伤。

肌腱早期发生断裂后，如伤口愈合情况良好，应及时再次进行手术修复。第2次手术后应适当延长固定时间，以保证肌腱牢固愈合。

2.晚期肌腱断裂

肌腱缝合后晚期发生断裂，常常在肌腱粘连松解后，练习活动的过程中，肌腱发生断裂。原因主要有:①鞘内肌腱断裂修复后出现粘连，过早行肌腱松解术。肌腱断裂修复后，一般应经过6个月的功能锻炼，再根据情况考虑行肌腱松解，过早行肌腱松解可能发生断裂。②肌腱为瘢痕连接，不是腱性愈合，这种病例在肌腱松解术后练习活动时易发生断裂。

缝合的肌腱发生断裂可根据断裂发生的时间、肌腱断裂的部位、术中所见肌腱的条件等情况，采取及早手术，重新打开伤口将断裂肌腱重新缝合;或待伤口愈合后，局部条件稍好些，采取经典的游离肌腱移植术进行肌腱的修复。