第三节　开放性骨折与脱位

手部开放性骨折与脱位临床上较常见，一般在彻底清创后(伤口条件较满意)对骨折与脱位行复位和合理的固定，以缩短疗程，降低伤残率。常见的处理不当包括以下几方面。

一、未立即复位

在急诊手部开放性骨折与脱位的处理中，有时因为种种原因，没有对骨折与脱位做及时的复位。常见原因如下:①如伤口污染重，经清创后仍担心伤口会出现感染;②手指血液循环不良，又不能通过修复血管改善者，担心再整复骨折，会进一步影响血液循环;③患者全身条件不好或伴有其他严重并发症，急诊只能清创闭合伤口，待延期处理骨折;④医院技术条件不允许或没有合适的内固定器材等。

应该强调，手部外伤疑有骨折时，应首先拍摄手指或手的正侧位和正斜位X线片，以确定是否有骨折、骨折的类型和移位情况，以便采用适当的固定方法。原则上对于手部开放性骨折与脱位均应在彻底清创的基础上立即进行复位，特别是关节脱位应及时复位。对于局部条件较差者，亦应尽可能创造条件保证骨折和关节脱位的复位。此时复位的优点为骨折与脱位的复位比较容易，骨折、韧带的愈合较快，疗程短，功能恢复好。对各种伤口均应尽量清创到满意程度。手指血液循环不良要分别对待，有些情况下，轻柔的手法复位，恢复软组织适当的张力，手指血液循环仍会有所改善等。因此，没有任何理由，对手部开放性骨折与脱位不做及时复位，并且应力争达到解剖学复位，并予以适当的固定。

对于急诊未能复位的手部骨折、脱位，只要全身情况和伤口条件允许，亦应尽早进行复位，并做合理的内固定。对于较晚的病例，要根据具体情况，除伤口条件外，还需结合手部关节的活动情况。有些时候，可能要让患者先练习关节活动，待关节活动改善，再治疗骨折，以避免更长时间的固定，使关节活动难以改善。

二、固定方法不当

手部开放性骨折与脱位急诊清创复位后应行妥善的固定，常见的固定不当有固定材料选择不当、固定材料使用不当和附加的外固定使用不当等。

(一)固定材料选择不当

随着骨固定材料和技术的发展进步，手部开放性骨折与脱位的内固定材料由简单的克氏针、钢丝固定发展到各种接骨板、螺丝钉、微型外固定支架等。然而再好的固定材料也有一定的适应证，临床上常可见到固定材料使用选择不当的情况。例如，多发掌骨骨折采用记忆合金材料固定，有可能导致骨折不愈合、内固定断裂、骨萎缩等(图1-3-1)。

(二)固定器材使用不当

1.克氏针使用不当

①骨折以一枚克氏针经关节甚至几个关节贯穿固定，这种固定方法较为方便、快捷，而结果是关节活动功能受到严重影响(图1-3-2)。②关节内骨折脱位，交叉克氏针固定时，克氏针的一端自关节面处穿出。主要是因为在逆行穿针时，克氏针在髓腔内壁滑动，致使自关节面处穿出。这样的结果一方面影响了早期关节活动练习，另一方面在近侧指间关节背侧还会自中央腱末端穿出，使其与深层关节囊粘连，影响手指主动伸直。③开放性近侧指间关节脱位，局部软组织条件较差，采用关节伸直位交叉克氏针固定时，日后关节活动功能难以恢复，严重影响手部功能(图1-3-3)。此时应将关节固定在功能位。④交叉克氏针固定，交叉点刚好在骨折线处，使骨折处形成间隙，骨折愈合时间延迟。⑤克氏针粗细选择不当，以较粗的克氏针固定指骨骨折或关节附近的掌骨骨折是不合适的，增加了对软组织及骨折部位的干扰，影响骨折的愈合及手指功能的恢复。⑥单以一枚克氏针固定骨干骨折，固定不稳，骨折发生再移位(图1-3-4)。

克氏针固定是一种简单而方便的方法，若使用得当，效果良好。应根据掌指骨骨折的不同类型分别采用不同的固定方法(图1-3-5)。

2.螺钉使用不当

①骨干骨折，骨折线小于骨干直径的2倍，单用螺钉固定时，固定力不够。而用螺钉固定单个骨片时，骨片小于螺钉直径的3倍，同样不妥。②重复钻眼，影响螺钉抓握力。③螺钉没有放在最符合机械力学的位置，而是放置在最易放的位置。④骨折显露不充分，骨折没有达到解剖复位，没有很好的锁定骨折块，达不到对骨折块最大压力。

3.接骨板使用不当　①接骨板放置的位置不当，没有很好地贴敷在骨干上，与骨干的走行方向不一致，螺钉没有垂直骨干拧入，致使固定不坚强，骨折处微动，骨折延迟愈合(图1-3-6);②接骨板可能对其表面的肌腱有影响，在指骨骨折患者中，除非特别复杂的损伤、骨折固定，应尽可能少用接骨板;③接骨板长度选择不合适，偏短则固定不坚强;④应用髁接骨板时，没有按照正规的操作要求去做，固定不稳，对关节的干扰大，功能恢复差。

掌骨、指骨骨折的接骨板固定，亦应根据骨折的部位、类型选择适当材质、大小、类型的接骨板。并应注意接骨板放置的位置，对周围重要组织结构的影响，以及螺钉固定的方向和深度，以便达到接骨板对骨折的有效固定。

(三)外固定使用不当

复合组织损伤修复后为了防止再断裂或移位和有利于组织愈合，应给予一定时间和一定范围的制动。对手部骨折术后的制动，应根据骨折的部位、性质、内固定方法等具体情况制定最短的制动时间和最小的制动范围。制动解除后立即做循序渐进的主动与被动功能锻炼和给予必要的理疗，防止关节僵直、肌腱粘连，最大限度地恢复手部功能。

常见的外固定不当:①外固定位置不当:手部损伤常常将伤手固定在功能位，这个位置往往是将掌指关节处于微屈位，指间关节处于屈曲位。功能位并不是手部功能恢复最好的位置。以上位置较长时间的固定，因掌指关节的侧副韧带处于松弛状态，容易产生侧副韧带挛缩，导致掌指关节屈曲受限。而指间关节的侧副韧带在屈曲位时松弛，易发生挛缩而影响指间关节活动。因此，手部外固定时，如果手部关节能够恢复其活动功能，应将伤手固定于手内部肌阳性位，即掌指关节屈曲、指间关节伸直位;如手部的关节损伤关节活动功能难以或不能恢复者，则应将手固定于功能位。②外固定范围不当:单一手指骨折时将全手都固定，且包扎臃肿，解除外固定后，手部关节全部僵硬，恢复起来十分困难。这里不排除有些手部骨折需要相邻手指固定。③外固定时间过长:手部骨折在有内固定的情况下，外固定时间应相应缩短，而有时临床医生忽略了这一点，外固定时间过长，使得手部功能恢复困难。

三、早期骨缺损

手部开放性骨折伴骨缺损，可能是损伤本身粉碎性骨折骨块的脱落所致，或是在清创时处理不当，误将骨块去除较多。这种损伤常比较严重，多合并软组织缺损。结合伤口情况一般不主张急症时取自体骨植骨。但是对早期骨缺损不是不做任何处理，任其自然发展。临床上常见对患者的骨缺损早期未做任何处理，由于没有骨性支撑，肢(指)体发生短缩，由于骨缺损处的异常活动，关节得不到锻炼，使得关节僵硬。

早期骨缺损的处理:①清创时避免因去除骨块导致骨缺损，并尽量利用废弃的骨做植骨。例如掌骨或指骨缺损，而同时又有1个或2个无条件再植的手指弃用时，可将该手指的指骨取出，植于缺损处。如此解决骨缺损，一旦感染即被取出，不会给患者带来另外的损失。若伤口未发生感染，植骨顺利愈合则给患者带来很大的益处。②将骨缺损处用克氏针或其他内固定器材支撑骨缺损处，避免其回缩，为二期手术植骨备留空间，不但简化了手术，而且保留了掌部或手指的长度;支撑固定可还防止该处的异常活动，可同时行关节的功能锻炼，防止关节僵硬(图1-3-7)。