第六章　头痛

头痛是临床最常见的症状之一，一般泛指头部上半部至枕下部（发际以上）范围内的疼痛，可见于多种疾病，大多无特异性，可以是全身疾病伴有头痛，也可因精神紧张、过度疲劳而出现头痛。

头痛的病因及分类十分复杂，各国和不同学者分类各异。最新分类标准共分3部分14类，病种达250多种，概述如下：①原发性头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、其他原发性头痛；②继发性头痛：头和颈部外伤所致的头痛、头和颈部血管疾病所致的头痛、非血管性颅内疾病所致的头痛、某些物质或其戒断所致的头痛、感染所致的头痛、内环境稳态失衡所致的头痛、头颅或眼耳鼻等头面部结构疾病所致的头痛、精神疾病所致的头痛；③脑神经痛、中枢性和原发性面痛。

感染性疾病是引起头痛的常见原因之一，包括全身感染性疾病和中枢神经系统感染。前者如斑疹伤寒、出血热等中毒症状明显的疾病大多伴有头痛。后者包括病毒性脑膜炎和脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎及脑囊虫病等。中枢神经系统感染通常为急性或亚急性起病，伴全身感染症状（发热、畏寒、全身不适等），颅内压增高表现（头痛、呕吐、惊厥，婴儿前囟隆起），颈项强直等脑膜刺激征，并可出现抽搐及意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷等）等。

【诊断步骤】

1.流行病学资料

流行病学资料对于明确诊断有重要意义，包括地区分布、人群及发病时间季节。如流行性脑脊髓膜炎儿童发病率高，冬春季多见；流行性乙型脑炎好发于夏秋季；结核性脑膜炎患者多有结核病患者接触史；人猪链球菌性脑膜炎，病前多有接触或进食死猪肉的病史等。

2.病史询问要点

详细的病史对头痛的诊断及鉴别诊断至关重要。

（1）头痛的部位、性质及程度：中枢神经系统感染所致的头痛以枕部或整个头部疼痛为主，偏头痛多以半侧头痛为主，紧张性头痛多为双侧性。

（2）伴随症状：头痛伴有发热多为感染性头痛，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿、肺炎等颅内局部感染或全身感染；头痛伴恶心、呕吐常是颅内压增高的表现，见于脑水肿、脑出血、脑肿瘤及颅内感染等。

（3）加重或缓解因素：咳嗽、喷嚏、俯身可使血管性头痛、颅内感染性头痛、后颅窝占位性头痛加剧；低颅压头痛站立时加重，平卧减轻；焦虑、情绪紧张可诱发紧张性头痛。

（4）非初次发病者，还应询问既往的诊断、治疗和效果。

3.体格检查要点

（1）生命体征：

发热伴有头痛时，应考虑脑膜炎、脑炎或脑脓肿等感染性疾病，血压突然升高或明显升高也可引起头痛。

（2）皮肤：

头痛伴发皮疹时多见于全身系统感染或并发脑炎时。

（3）颈部：

青年人新发头痛，伴有咽红、颈部淋巴结肿大时，需考虑传染性单核细胞增多症。

（4）神经系统检查：

脑膜刺激征阳性常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。发现神经系统定位体征后，应进一步进行详细的辅助检查。

4.实验室检查要点

（1）血、尿常规：

白细胞计数与分类可初步鉴别白细胞减少性感染性疾病，如单纯疱疹、麻疹等病毒感染；引起白细胞总数增多的化脓性脑膜炎、脑脓肿、败血症等；异型淋巴细胞增多常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞脉络丛脑膜炎等病毒性感染。出血热伴头痛时常见白细胞计数升高，血小板减少，尿常规检查可见尿蛋白、管型和红细胞。

（2）生化检查：

头痛伴转氨酶升高者，可见于传染性单核细胞增多所致头痛；出血热伴有头痛时，可伴有血尿素氮和肌酐升高。

（3）脑脊液检查：

脑脊液常规检查包括压力、白细胞、蛋白、糖和氯化物等，对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、颅内占位病变等疾病的诊断、鉴别诊断和治疗都有重要价值。疑有感染或必要时，应行脑脊液病原学检测，如PCR检测结核杆菌DNA可以早期、快速诊断结核性脑膜炎。

（4）病原学检查：

血液、尿液、骨髓、渗出液等进行病原体分离培养，是判断全身感染性疾病病原体的金标准；血清学抗原抗体检测，有助于感染性疾病的早期快速诊断。

5.影像学检查

头颅CT/MR有助于诊断器质性病变引起的头痛如外伤、脑脓肿、硬膜下血肿、脑肿瘤等。

【诊断思路】

1.全面分析头痛的病因和分类　按照头痛的特点、部位、发作时间、伴随症状、加重或缓解因素等方面进行分析，常可快速做出初步诊断。

（1）急性头痛：伴发热者，需考虑颅内和（或）全身感染性疾病所致的头痛；不伴发热者，需考虑脑寄生虫、高颅压和低颅压等所致的头痛。

（2）慢性头痛：需考虑与脑肿瘤、紧张性头痛、更年期和神经症等有关。

（3）发作性或周期性头痛：偏头痛、神经痛、嗜铬细胞瘤、经前紧张症等所致。

（4）体位性头痛：由低颅压、低血压、心功能不全等所致的头痛。

2.对患者进行较为全面的体格检查，根据问诊情况着重检查患者的局部体征（如脑膜刺激征、眼底检查、鼻窦区压痛等）。如发现神经系统阳性体征、视神经乳头水肿、脑膜刺激征阳性等，应考虑神经系统器质性病变引起的头痛；如果未发现神经系统阳性体征，再根据其头痛特点，考虑为原发性头痛，如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。

3.根据病史采集、查体及相关的辅助检查，综合分析，得出最可能的病因诊断。

【处理原则】

1.抗感染治疗

明确病因者应针对病因治疗，若疑为或明确是感染所致病例，应给予相应抗感染治疗，如抗生素、抗病毒制剂、抗真菌药物、抗结核治疗等。中枢神经系统感染时应注意选择可通过血脑屏障的药物。

2.对症处理

伴随发热的感染性疾病，可给予非甾体消炎药，这类药物具有解热、镇痛、消炎的作用；颅内压增高所致的头痛，经脱水治疗后可明显好转。

3.偏头痛的治疗

主要应用颅外动脉收缩药物（麦角胺）、钙拮抗剂（尼莫地平）、5-羟色胺拮抗剂及受体激动剂（苯噻啶）等。对于一部分由于精神因素导致的慢性疼痛，可使用抗抑郁药物。

4.手术治疗

脑脓肿形成后，穿刺引流或脓肿切除是最有效的治疗方法（图1-6-1）。

（蔺淑梅　孔　颖）