第五章　腹泻

腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪便量增加，粪质稀薄或粪便带有黏液、脓血或未消化的食物。通常每天排便3次以上，或每天粪便总量大于200g（200ml），其中粪便含水量大于80%。腹泻常伴发热、腹痛、呕吐、里急后重等症状。

【诊断步骤】

1.重视流行病学资料

（1）感染性腹泻：

病原体以病毒或细菌最常见，也可以是真菌或寄生虫。传染源包括显性感染者、隐性感染者、无症状携带者、可排出病原体的各类动物。全年均可发病。最常见、最主要的传播途径是经消化道传播，水源和食物污染可致暴发流行。婴幼儿、儿童及老年人的发病率和病死率相对较高。滥用抗生素可引起肠道菌群紊乱而致腹泻。

（2）非感染性腹泻：

病因较多，与腹泻相关的基础疾病包括肿瘤、结缔组织疾病、内分泌疾病、小儿生理性腹泻等。

2.病史询问要点

（1）基础疾病：

是否存在与腹泻相关的基础疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病、类癌综合征及胃泌素瘤等。

（2）流行病学史：

①腹泻前是否有不洁饮食、异常饮食及特殊饮食史，是否有外出旅行史，是否有使用广谱抗生素、免疫抑制剂或具有致泻作用的药物史；②如存在两人或多人进食过同一食物，且进食后短时间内同时或先后出现相似的胃肠道症状，多提示食物中毒；③是否存在季节规律性，如细菌性痢疾、沙门菌性腹泻、细菌性食物中毒等多发生在夏秋季，轮状病毒性腹泻多发生在秋冬季。

（3）腹泻的次数和大便量：

有助于判断腹泻的类型及病变的部位。

（4）大便的性状及臭味：

有助于判断腹泻的类型。

（5）腹泻伴随症状：

有无发热、腹痛、里急后重、贫血、营养不良等。

（6）腹泻加重、缓解因素：

如与进食油腻食物、使用抗生素的关系等。

（7）病后一般情况变化：

是否失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等。

3.体格检查要点

重点是腹部检查。小肠病变时腹部压痛在脐周，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃；结肠病变时压痛在下腹或左（右）下腹，疼痛常为持续性，必要时直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。全身检查包括生命体征、营养、贫血、恶病质、淋巴结肿大、突眼和甲状腺肿大、肝脾大、肛周病变、关节肿痛、皮疹等，对鉴别诊断有帮助。

4.辅助检查要点

（1）血常规和生化检查：

病毒感染者外周血白细胞一般正常或偏低。细菌感染者外周血白细胞多正常或增高。急性菌痢患者外周血白细胞可高达（10～20）×109/L，中性粒细胞分类增高。霍乱患者因血液浓缩可出现全血细胞计数增高。伤寒患者外周血白细胞常偏低，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，同时可有肝功能异常。寄生虫感染时，外周血嗜酸性粒细胞计数及比例常有不同程度增高。

（2）粪便检查和致病菌培养：

新鲜粪便检查是发现急、慢性腹泻病因的最重要步骤，可发现红细胞、白细胞、吞噬细胞、原虫、虫卵、脂肪滴及未消化食物等，隐血试验可发现肠道出血。粪培养可发现致病微生物。粪常规白细胞增多或找到吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便隐血试验阳性，有助于消化道出血、炎症及肿瘤诊断；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。鉴别分泌性腹泻和渗透性腹泻需检查粪电解质和渗透压。

（3）X线、CT检查：

X线钡剂和腹部平片检查可显示胃肠道病变、肠道动力状态等。CT检查对诊断消化系统肿瘤如肝癌、胰腺癌等有价值。

（4）内镜和活组织病理检查：

不仅可对造成腹泻的病灶形态、范围做出准确的判断，对肠道血管、黏膜情况做出直观的描述，还可通过活检得到病理学诊断依据。疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。

【诊断思路】

1.判断腹泻的急、慢性

急性腹泻发病急，病程在2～3周之内，细菌、病毒感染，食物中毒，进食生冷食物，受凉等均可导致。慢性腹泻病程在2个月以上，病因复杂，包括肠道感染性、非感染性疾病及肿瘤等。

2.区别感染性、非感染性腹泻

大约90%以上的急性腹泻是由感染因素引起的，这些病例常伴有呕吐、发热和腹痛。非感染性腹泻的病因较多，如肿瘤、食物中毒、结缔组织疾病、内分泌疾病、小儿生理性腹泻等。滥用抗生素可引起肠道菌群紊乱而致腹泻。

3.判断病情严重程度

轻度腹泻一般呈自限性。重度腹泻除了有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。中度腹泻介于轻度和重度之间。

4.明确腹泻与腹痛的关系

急性腹泻尤其是感染性腹泻常有腹痛，小肠疾病的疼痛常在脐周，便后无明显缓解，而结肠疾病的疼痛多在下腹，便后常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

5.观察腹泻的粪便特点

（1）粪便性状：

①稀薄或水样便：无里急后重的病变多在小肠，可由食物中毒、胃泌素瘤、肠道感染所致。②米泔水样便：多见于霍乱。③脓血便：病变多位于结肠或直肠，以痢疾多见，其中阿米巴痢疾的粪便常呈暗红色或果酱色。也可见于溃疡性结肠炎、血吸虫病。④黏液便：病变多在结肠，如肠易激综合征、结肠绒毛腺瘤。⑤洗肉水样或血水样便：多见于副溶血性弧菌感染。⑥蛋花汤样便：多见于婴幼儿轮状病毒性肠炎。⑦浅色水样或糊状便：容量大，恶臭，油脂状，含气多，漂浮于水面，常为脂肪泻，见于吸收不良综合征、胰源性腹泻等。

（2）粪便臭味：

腥臭味多见于阿米巴肠炎，恶臭可见于慢性肠炎、胰腺疾病，奇臭多见于消化吸收障碍，无臭多为分泌性腹泻。

6.重视伴随症状

①伴发热：见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠道恶性淋巴瘤、克隆恩病、败血症、急性血吸虫病、沙门菌食物中毒等；②伴里急后重：见于结肠直肠病变者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；③伴消瘦：多见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征，也可见于甲状腺功能亢进、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症等；④伴呕吐：见于细菌性食物中毒、霍乱、胃肠炎等；⑤伴哮喘：见于过敏性胃肠炎、类癌综合征等；⑥伴关节痛或肿胀：见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、Whipp le病等；⑦伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等；⑧伴神经疾病或多发性消化性溃疡：见于糖尿病或促胃泌素瘤。

7.是否出现并发症

腹泻可并发脱水、肠出血、肠穿孔、溶血性尿毒症综合征、反应性关节炎等。

8.病因诊断分析

通过病史和体检，评估腹泻的性质、腹泻病变部位等，可初步判定腹泻的急、慢性及腹泻的病因。确诊需要做病原学检查。

【处理原则】

1.重视补液治疗

由于腹泻可引起脱水，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，甚至多器官功能损害，首先应补充足够的水分。口服补液疗法（ORS）可防止或纠正轻中度脱水。静脉补液治疗用于中度以上脱水，可使用乳酸林格氏液、5%葡萄糖液或生理盐水。

2.病因治疗最为根本

（1）感染性腹泻：

抗生素应用指征包括高热、腹痛、黏液脓血便、脱水、病程＞5日、便次＞8次/日、近期使用抗生素。

由于近年抗菌药物的耐药率不断上升，应结合药物敏感性试验选用或调整药物。成人腹泻首选喹诺酮类；对喹诺酮类耐药的弯曲菌感染可选用阿奇霉素；阿米巴病可采用序贯疗法，在使用甲硝唑之后服用二氯尼特，以去除甲硝唑治疗后残留的包囊；真菌感染可选用两性霉素B、氟康唑等抗真菌药物。

（2）非感染性腹泻：

对于高渗性腹泻，应立即停服造成高渗的食物或药物，明确病因，治疗原发病。

3.其他治疗多有裨益

腹泻患者多有营养障碍，口服补液或静脉补液开始后4小时内应恢复进食。可适当使用肠黏膜保护剂、肠道微生态制剂、抗动力药、解痉止痛药等。高热患者以物理降温为主，必要时酌情应用抗炎解热药，积极治疗各种基础疾病。

4.诊断性治疗要有一定依据

抗感染不作为首选，因为感染大多为自限性，切忌滥用抗生素和长期使用皮质激素。对因其他疾病必须较长期使用激素或抗生素者，应给予微生态制剂，以防菌群失调所致的难治性腹泻。一般不使用止泻药，发热≥38.5℃、血便、大便白细胞、免疫功能受损或老年患者为使用止泻药的相对禁忌。

5.应严格消化道隔离

伤寒患者应隔离至体温正常后15日，或每5日粪培养连续3次阴性。霍乱患者应隔离至症状消失后6日，隔日粪培养连续3次阴性。阿米巴痢疾病者应隔离至症状消失，隔日粪检连续3次找不到包囊为止。腹泻患者的呕吐物及粪便排泄物应彻底消毒，所用物品也应消毒。

腹泻诊断流程参见图1-5-1。

（阮　冰　彭春婷）