第七章　意识障碍

正常人意识清醒，某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。意识障碍是指人对周围环境及其自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所致。根据临床不同程度的表现，可以分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）、谵妄状态，以及晕厥。

一、意识障碍的临床表现

1.嗜睡

意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。

2.意识模糊

患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。

3.昏睡

患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。

4.昏迷

意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：

（1）浅昏迷：

随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

（2）深昏迷：

随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

（3）极度昏迷：

又称脑死亡。患者处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

5.谵妄状态

较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉和幻觉，形象、生动、逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。谵妄的临床特征中以注意力缺陷、意识水平低下、知觉紊乱及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。

6.晕厥

晕厥是由于一时性全脑供血不足，脑干网状结构突然受抑制，导致急性发生的短暂意识丧失状态。

二、意识障碍的病因

1.颅内疾病

（1）局限性病变：①脑血管病：脑出血、脑梗死、暂时性脑缺血发作等；②颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿；③颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。

（2）脑弥漫性病变：①颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；②弥漫性颅脑损伤；③蛛网膜下腔出血；④脑水肿；⑤脑变性及脱髓鞘性病变。

（3）癫痫发作。

2.全身性疾病

（1）急性感染性疾病：

各种败血症、感染中毒性脑病等。

（2）内分泌与代谢性疾病：

如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。

（3）外源性中毒：

包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。

（4）缺乏正常代谢物质：

如缺氧、缺血、低血糖。

（5）水、电解质平衡紊乱：

如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。

（6）物理性损害：

如日射病、热射病、电击伤、溺水等。

三、意识障碍的诊断思路

1.确定是否有意识障碍。

2.确定意识障碍的程度或类型。常用的方法有：

（1）临床分类法：主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况并加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

（2）Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法。

3.确定意识障碍的病因。需要明确病因是颅内病变还是全身性病变，是非感染性疾病所致还是感染性疾病所致。

4.意识障碍的诊断程序

（1）病史：意识障碍的发生发展特点及病史对于意识障碍的诊断至关重要。

（2）体格检查：重点检查神经系统体征和脑膜刺激征，注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、皮疹、口腔及耳部情况、呼气的气味等。

（3）实验室检查：如血常规、尿常规、便常规、C反应蛋白、降钙素原、1，3-β-D葡聚糖检测试验（G试验）、生化、脑脊液检查、心电图、超声、病原学、胸部影像学、头颅影像学、CT及MRI等。

四、意识障碍与感染性疾病

急性颅内或颅外感染性疾病所致的意识障碍，其基本规律是意识障碍前先有发热。冬季发病者多见于流行性脑膜炎、斑疹伤寒、回归热、大叶性肺炎等；发生于夏秋季者多见于乙型脑炎、脑干型脊髓灰质炎、脑型疟疾、中毒性菌痢、伤寒等；神经梅毒可表现为痴呆、谵妄、幻视、幻听等意识障碍；艾滋病是感染科重要的诊疗内容，因合并隐球菌脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎等常见意识障碍的临床表现。与意识障碍相关的感染性疾病病原学可分为病毒、细菌、立克次体、螺旋体、放线菌、真菌、寄生虫等（表1-7-1）。意识障碍的诊断流程见图1-7-1。

（张　伟　成　军）