急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，相应心肌严重而持久地缺血导致部分心肌急性透壁性坏死，临床表现为胸痛、急性循环功能障碍、血清心肌坏死标记物升高，ST段弓背向上抬高。

（1）详细询问有无高血压病、高脂血症、糖尿病、消化性溃疡等病史，如有则还应进一步询问其治疗及病情控制情况；家族中有无早发冠心病患者。

（2）有无长期吸烟酗酒等不良习惯，如有，应询问每日吸烟数量、饮酒量等。

（3）重点询问胸痛和相关症状，有无诱因，缓解因素等。

（4）是否为胸骨后或心前区压榨样疼痛（通常超过10～20分钟），是否放射到左上臂，下颌、颈部、背部或肩部。

（5）是否伴有大汗、恶心、呕吐，服用硝酸甘油能否完全缓解。

（1）密切注意血压、心率、心律。

（2）观察患者一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等。

（3）听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律。

在起病24～48小时后，白细胞计数可增至（10～20）×10 ⁹/L，中性粒细胞增多。

测定空腹及餐后2小时血糖，了解基础血糖情况。

了解患者综合血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇基线水平。

肌钙蛋白T在急性心肌梗死后3～4小时开始升高，2～5天达到高峰，持续10～14天。肌钙蛋白I在急性心肌梗死后4～6小时可升高，24小时达高峰，约1周后降至正常。其动态变化过程与心肌梗死时间，梗死范围大小等密切相关。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均极高，起病后4～6小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常。

应在首次医疗接触后10分钟之内执行。有Q波者其特征性心电图表现为①宽而深Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，宽而深，两支对称。在背向梗死区域的导联上则出现镜像改变，R波增高、ST段压低、T波直立并增高。

根据节段性室壁运动异常，从而对缺血区域作出判断，也可评估心脏整体和局部功能、有无乳头肌功能不全、室壁瘤及室间隔穿孔。

一般无明显异常，有部分患者合并甲状腺功能亢进。

需施行各种介入性治疗时，可先行选择性冠状动脉造影，明确病变情况，制订治疗方案。

（1）患者存在冠心病高危因素，综合上述典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌标记物水平动态改变这3项因素，只要其中具备2项，特别是后2项即可确诊。

（2）当存在左束支传导阻滞时，与QRS波同向的ST段抬高和至少2个胸导联ST段抬高＞5mm，强烈提示心肌梗死。

（3）老年患者，尤其是女性或合并糖尿病人群，可无明显胸痛症状，如突发休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛而不明原因者，均应考虑急性心肌梗死可能，应反复行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶等的测定，以确定诊断。

（4）确诊STEMI患者后应进行危险分层，具备以下任何一项者可被确定为高危患者：①年龄＞70岁；②前壁心肌梗死；③多部位心肌梗死（两个部位以上）；④伴有血流动力学不稳定如收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分、快速房颤、严重室性心律失常、肺部湿性啰音等；⑤左右束支传导阻滞源于急性心肌梗死；⑥合并糖尿病和未控制的高血压；⑦既往有心肌梗死病史。

几乎都在静息时发作，多发生在午夜至上午8时之间，无明显诱因，历时数十秒至30分钟，发作时心电图表现为一过性ST段抬高，一般无心肌特异性标记物升高，冠状动脉造影可鉴别。

肺动脉大块栓塞可引起胸痛、咯血、呼吸困难三联症，有右心负荷急剧增加的表现。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，肺动脉螺旋CT造影有助于鉴别。

胸痛一开始即达到高峰，严重撕裂样疼痛向背部放射，伴有呼吸困难或晕厥。主动脉CT造影或超声心动图有助于明确诊断。

表现为胸膜刺激性疼痛，与呼吸运动有关，可因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重，前倾位时可减轻，可闻及心包摩擦音。早期心电图表现为：所有导联（除aVR和V1导联ST段压低）ST段呈弓背向下抬高，PR段下降，无面向和背向导联的镜像改变，T波高耸直立。

急性心肌梗死疼痛波及腹部时容易与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等急腹症混淆。仔细询问病史和体格检查，进行针对性的特殊检查和实验室检查，如腹平片、腹部B超，腹部CT等有助于鉴别。

（1）疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重、持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。

（2）症状发作时心电图表现为病理性Q波或相邻导联的ST段弓背向上抬高或两肢对称的、宽而深的倒置T波。

（3）血清心肌坏死标记物水平升高且呈动态改变。

（4）以上3项，具备其中2项，尤其是后2项，可确诊为STEMI。

STEMI是内科急症，务必及早发现，及早诊断，一旦确诊立即进入冠心病绿色通道，护送患者入院。时间就是心肌，时间就是生命。早期、快速、完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI预后的关键。

优先将发病在12小时以内的患者送至可行直接PCI的医院（特别是首次医疗接触后90分钟内能实施直接PCI），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对在无直接PCI条件医院的患者，若能在首次医疗接触后120分钟内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院进行直接PCI。

溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是较好的选择，发病3小时内的患者溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。对若不能满足行直接PCI且符合静脉溶栓适应证，无禁忌证的患者则考虑收入冠心病监护病房行静脉溶栓术治疗，具体治疗方法不再赘述。

a.适应证：①发病12小时以内，预计首次医疗接触至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；②发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个心前区导联或肢导联ST段抬高＞0.1mv，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。

b.禁忌证：①既往脑出血史或不明原因的卒中；②已知脑血管结构异常；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱内外科手术；⑨严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应）。

①改善预后的病因治疗，包括：抗血小板治疗、抗凝治疗、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等；②改善心肌缺血治疗，包括：硝酸酯类药物、钙离子阻滞剂等。具体用法请参阅“非ST段抬高型急性冠脉综合征”的治疗。

本病亦属中医学“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴，因本病是危急症，故急性发作时多不建议中医药治疗，但在恢复期或慢性期，均可配合中医康复治疗，以期减少发作，改善心脏血管功能，具体治疗方法可参考“稳定型心绞痛”的中医治疗。

老年患者，尤其是老年女性及合并糖尿病的患者，其临床症状不典型，容易发生误诊。部分心电图不典型者也容易发生误诊。文献报道误诊过的疾病有：①误诊为消化系统性疾病，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、急性胃肠炎等；②误诊为神经系统性疾病，如短暂性脑缺血发作、脑梗死等；③误诊为单纯心力衰竭，心律失常；④误诊为咽炎、牙痛、颈椎病、三叉神经痛等。接诊医生应细致综合分析病情，掌握不典型的心肌梗死临床表现形式，避免误诊。

（1）提高警惕，对临床表现多样化及不典型者应充分认识，不能根据无典型胸骨后疼痛或无典型心电图变化而排除。

（2）加深心肌梗死不典型心电图的认识。如急性后壁心肌梗死时，可表现为V1～V3导联R波增高增宽，ST段压低，T波高耸，应完善18导联心电图。

（3）对症状不典型者应多次复查心电图及心肌酶谱，密切观察心电图及心肌酶的动态演变规律，常有利于明确诊断。

（4）以上述疾病的相关临床表现就诊的老年患者应把心电图作为常规检查，必要时行肌钙蛋白测定，这对避免误诊有极大的帮助。

告知有关STEMI特点，最佳治疗方法；告知患者绝对卧床，保持情绪稳定，避免焦虑。

1）STEMI属于内科急症，必须住院治疗，若患者拒绝住院应在病历中注明并签字。

2）STEMI是高风险疾病，随时可能出现恶性心律失常，猝死，心源性休克，急性心力衰竭等严重并发症。

3）门诊直接转上级医院进一步治疗患者应告知转院途中亦可能会出现上述风险。

（1）记录患者有无冠心病高危因素。

（2）记录初次发病的时间及此次发病的时间点，胸部不适的部位、范围、性质、持续时间、诱发及缓解因素、含服硝酸甘油能否缓解。

（3）查体应着重记录听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律。

（4）记录心电图、心肌酶谱的检查结果。

（5）建议患者住院治疗，若拒绝住院应在病历上写明风险告知并让患者签字。