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九、非ST段抬高型急性冠脉综合征
【概述】
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。UA是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床状态，包括初发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛和变异型心绞痛等。若UA合并心肌酶、肌钙蛋白等心肌坏死标记物明显升高，可确诊为NSTEMI。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）胸部不适的性质是否与典型的稳定型心绞痛相似，但程度更重些。
（2）症状持续时间是否更长，对硝酸甘油效果是否较前差，是否出现静息或者夜间心绞痛。
（3）症状是否出现在新的部位，是否伴有出汗、心悸、呼吸困难、咳嗽等。
（4）有无长期吸烟不良习惯，如有，应询问每日吸烟数量及吸烟时限等。
（5）详细询问有无高血压病、高脂血症、糖尿病、消化性溃疡等病史，如有则还应进一步询问其治疗及病情控制情况。
2.体检要点
（1）有无出汗、皮肤苍白湿冷、呼吸困难、出现第三或第四心音。
（2）有无心率增快、低血压、肺部湿性啰音等。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
可有应激性白细胞升高，余多无异常。
2）静脉血糖、糖化血红蛋白：
测定空腹及餐后2小时血糖，掌握基础血糖水平。
3）血脂谱：
部分患者有血脂升高。
4）心肌酶谱、肌钙蛋白：
UA时无明显异常，NSTEMI时升高。
5）18导联心电图：
ST-T呈动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现，症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mv），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“假性正常化”。发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
（2）选择性检查
1）超声心动图：
可发现缺血时左心室射血分数减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。
2）甲状腺功能：
一般无明显异常，有部分患者合并甲状腺功能亢进。
3）冠状动脉造影：
中危和高危患者建议行冠状动脉造影检查，以明确病变情况及指导治疗。
4.诊断要点
（1）存在冠心病危险因素，结合不稳定型心绞痛发作时的临床表现及心电图改变可确诊。若合并心肌坏死特异性标记物明显升高则确诊为NSTEMI。
（2）确诊UA或NSTEMI后应根据其发生的严重程度分级。Ⅰ级：严重的初发型或恶化型心绞痛，无静息时疼痛；Ⅱ级：静息型亚急性心绞痛，1个月内发生过1次或多次静息性心绞痛，但近48小时内无发作；Ⅲ级：静息型急性心绞痛，48小时内有1次或多次静息性心绞痛发作。
5.鉴别诊断要点
（1）与急性肺动脉栓塞相鉴别：
肺动脉大块栓塞可引起胸痛、咯血、呼吸困难三联症，有右心负荷急剧增加的表现。心电图、肺动脉螺旋CT造影有助于鉴别。
（2）与主动脉夹层相鉴别：
严重撕裂样疼痛向背部放射，伴有呼吸困难或晕厥。主动脉CT造影或超声心动图有助于明确诊断。
（3）与急性心包炎相鉴别：
表现为胸膜刺激性疼痛，与呼吸运动有关，可因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重，前倾位时可减轻，可闻及心包摩擦音。早期心电图表现为：所有导联（除aVR和V1导联ST段压低）ST段呈弓背向下抬高，PR段下降，无面向和背向导联的镜像改变，T波高耸直立。
（4）与急腹症相鉴别：
UA或NSTEMI疼痛波及上腹部时容易与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等混淆。仔细询问病史和体格检查，进行针对性的特殊检查和实验室检查，有助于鉴别，心电图检查和心肌坏死特异性标记物测定有助于UA或NSTEMI的诊断。
6.确定诊断
（1）胸部不适的部位及性质与典型的稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，可达30分钟，胸痛可在休息时发生，对硝酸甘油效果变差，结合症状发作与缓解时ST-T的特征性动态改变或冠状动脉造影结果，可诊断为NSTE-ACS。
（2）血清肌钙蛋白、心肌酶等心肌坏死特异性标记物正常，诊断为UA；若合并心肌坏死特异性标记物升高则确诊为NSTEMI。
【治疗方法】
1.西医治疗
NSTE-ACS属内科急症，应及早发现、及早住院治疗，一旦确诊应护送患者入院。UA或NSTEMI的治疗方法是稳定斑块、治疗残余心肌缺血和并发症、进行长期的冠心病二级预防。患者应入住冠心病监护病室，卧床休息1～3天，给予持续心电监护。严重程度Ⅰ级的患者住院期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无心力衰竭证据，多次复查心肌坏死特异性标记物未见异常，可留院观察24～48小时后出院。对于Ⅱ级或Ⅲ级的患者，特别是心肌坏死特异性标记物明显升高患者，应强化专科治疗，住院时间相对延长。
（1）一般治疗：
对患者进行必要的解释和鼓励，缓解其焦虑和紧张情绪，必要时可应用小剂量镇静剂和抗焦虑药物，如：艾司唑仑片1mg，口服，3次/天，从而得到充分休息和减轻心脏负担。保持大便通畅，避免用力大便，如便秘可给予缓泻剂，如乳果糖口服液20ml，口服，2次/天。
（2）抗栓治疗：
患者应积极抗栓治疗而非溶栓治疗。抗栓包括抗血小板和抗凝两部分。
1）抗血小板治疗：
所有NSTE-ACS患者必须抗血小板聚集治疗。
a.环氧化酶抑制剂：若无禁忌，患者入院时都应迅速给予阿司匹林治疗，起始负荷剂量为300mg，若使用肠溶制剂时应嚼碎后服用，以加快吸收，迅速达到抑制血小板激活状态，次日改用小剂量75～100mg/d，如无禁忌或不耐受应终身使用。主要不良反应是胃肠道反应和上消化道出血，可联合使用质子泵抑制剂，推荐使用泮托拉唑20mg，口服，1次/日。
b.二磷酸腺苷受体拮抗剂：氯吡格雷能选择性阻断血小板二磷酸腺苷受体，从而抑制血小板聚集。应及早给予氯吡格雷负荷剂量300mg嚼碎后服用，次日75mg/d维持。对于NSTE-ACS患者无论是否行介入治疗，阿司匹林联合氯吡格雷均应作为常规治疗，起始负荷剂量均为300mg，此后最小剂量维持，12个月后单使用阿司匹林维持。若阿司匹林不能耐受，氯吡格雷可替代阿司匹林作为长期抗血小板治疗。
c.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa）：能与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，迅速抑制血小板聚集，可明显降低急性和亚急性血栓形成的发生率。目前各指南均建议GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可应用于接受介入治疗及保守治疗策略中的高危NSTE-ACS患者（尤其伴有心肌坏死标记物升高者）。可选择阿昔单抗，一般使用方法是先静注冲击量0.25mg/kg，然后10μg/（kg·min）静滴12～24小时。
2）抗凝治疗：
所有患者应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗，除非有禁忌证（如活动性出血或已应用链激酶或复合纤溶酶链激酶）。需紧急介入治疗者，应立即开始使用普通肝素或低分子肝素，对保守治疗且出血风险高者，应优先选择磺达肝癸钠。具体药物使用方法是：①普通肝素：先给予80U/kg静注，然后以18U/（kg·h）的速度静脉维持，使活化部分凝血活酶时间控制在45～70秒，同时应监测血小板计数以早期监测肝素诱导的血小板减少症；②低分子肝素：不需监测活化部分凝血活酶时间，使用方便，疗效肯定。如依诺肝素40mg或那曲肝素钙0.4ml，皮下注射，每12小时一次，在急性期用5～6天。③磺达肝癸钠用于NSTE-ACS的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险，建议采用保守治疗患者尤其是出血风险增加时推荐使用磺达肝癸钠，使用方法是2.5mg/d，皮下注射。
（3）抗心肌缺血治疗
1）硝酸酯类药物：
心绞痛发作时应舌下含服硝酸甘油片0.5mg，若效果不佳，可在3～5分钟之内追加0.5mg含服。对有持续性胸部不适、高血压、急性左心衰竭的患者，静脉滴注有利于控制心肌缺血发作。开始予5～10μg/min，每5～10分钟增加5～10μg，直至症状缓解或平均动脉压降低10%，但收缩压不低于90mmHg，最高剂量一般不超过80～100μg/min，患者一旦出现头痛或收缩压小于90mmHg，应迅速减少静脉滴注剂量。目前推荐症状消失24小时后就改用口服制剂。
2）β受体阻滞剂：
其可减少心肌缺血发作和心肌梗死发展，所有NSTE-ACS患者均应尽早使用，除非有禁忌证（如严重窦性心动过缓、支气管哮喘、低血压、肺水肿或二、三度房室阻滞）。一般主张口服β 1选择性强的药物，如美托洛尔缓释片95～190mg，1次/天；或美托洛尔片25～50mg，2～3次/天；或比索洛尔片5～10mg，1次/天，使静息心率降至55～60次/分。
3）钙离子拮抗剂：
目前仅推荐用于合理、足量使用硝酸酯类和β受体阻滞剂后仍有持续性心肌缺血的患者或者对β受体阻滞剂有禁忌证的患者，选用非二氢吡啶类，如地尔硫䓬30～90mg，口服，4次/天；或维拉帕米80～120mg，口服，3次/天。心功能不全的患者，应用β受体阻滞剂后再加用钙离子拮抗剂应谨慎。
4）血管紧张素转换酶抑制剂：
此类药物可降低发生心肌梗死的风险，排除禁忌证（如低血压、妊娠、已知的过敏等）后24小时内给予口服，若不能耐受，可予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替换。如常用药物包括贝那普利10～20mg，口服，1次/天；或赖诺普利10～20mg，口服，1次/天；或福辛普利10～20mg，口服，1次/天等。
5）调酯治疗：
他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，如无禁忌证，无论低密度脂蛋白胆固醇基线水平如何均建议早期使用，使低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L，或较原基线水平下降50%。推荐首选口服阿托伐他汀10～80mg/d或瑞舒伐他汀5～20mg/d，亦可选用辛伐他汀10～40mg/d或普伐他汀10～40mg/d或氟伐他汀40～80mg/d。
（4）血运重建治疗：
对反复缺血发作、心电图新出现的ST段压低、左心室功能降低、血流动力学不稳定、严重的心律失常、糖尿病、轻、中度肾功能不全应行早期介入诊断及治疗。
2.中医治疗
本病亦属中医学“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。因本病是慢性病，预后较差，应在专科诊治的基础上，根据疾病的严重程度，适当配合中医康复治疗，以期减少发作，改善心脏血管功能，具体治疗方法可参考“稳定型心绞痛”的中医治疗。
【风险规避】
1.误诊防范
老年、慢性病患者、临床或心电图表现不典型者，容易发生误诊。常见的误诊主要有消化系统疾病，包括胃食管反流病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症等。呼吸系统疾病，包括肺炎、肺气肿、肺心病。神经系统疾病，包括脑血管意外、癫痫、短暂性脑缺血发作等。关节肌肉疾病，常见有颈椎病、肩周炎等。口腔咽喉部疾病，包括牙髓炎、咽喉炎等。为减少误诊，应掌握以下几方面要点：
（1）扩宽诊断思路，重视整体分析，避免先入为主。警惕不典型部位及性质的胸痛，如下壁急性冠脉综合征可表现为上腹部疼痛；一部分患者只表现为牙痛或下颌痛；老年人、糖尿病患者常常只有胸闷而不出现胸痛的症状。
（2）掌握心肌梗死不典型心电图的表现。如急性后壁心肌梗死时，忽略了V1～V3导联R波增高增宽，同时又遗漏行后壁导联检查。
（3）密切观察心电图的动态演变，掌握心肌坏死标记物时间窗及动态变化规律。
（4）选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，诊断不明确时应积极检查，避免误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知有关NSTE-ACS特点，治疗方法；告知其戒烟、低盐低脂饮食、控制血压、血糖的重要性；告知患者应终身药物治疗的重要性及各种药物的使用和益处，正确使用阿司匹林和硝酸甘油等药物；告知患者常见的急性心脏事件，如出现持续胸痛时应拨打急救电话。
（2）风险告知
1）NSTE-ACS属于内科急症，原则上应住院治疗，若患者拒绝住院应做好风险告知，并在病历上注明，必要时患者签字表示知情。
2）对中高危险的不稳定型心绞痛患者，多有发生急性心肌梗死的危险，此类患者病情极不稳定，病死率高，应及时向家属交代病情。
3）告知主要药物不良反应，如：阿司匹林可能会出现消化性溃疡并出血，血管紧张素转换酶抑制剂可能会出现刺激性干咳等。
3.记录要点
（1）初次发病的时间及此次发病的时间点，胸部不适的部位、性质特点及含服硝酸甘油能否缓解。
（2）若既往有发作则应记录近期发作次数有无增加、疼痛程度有无加重、药物效果有无变差。
（3）记录心电图、心肌酶谱等检查结果。
（4）明确写明本病高风险的并发症，如恶性心律失常，猝死等；建议患者住院治疗，若拒绝住院应在病历上写明并让患者或家属签字。
（苏镜波 刘俊伟）