高血压是全身性疾病，以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点，其是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，可导致心、脑、肾等结构与功能衰竭，分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压两大类。

（1）询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管意外、肾脏病等家族史。

（2）膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟年限、数量，体力活动量以及体重变化等情况。

（3）患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。

（4）有无提示继发性高血压的症状：有无肾炎史或贫血史；有无肌无力、发作性软瘫；有无阵发性头痛、心悸、多汗；有无夜间打鼾、白日精神不佳、嗜睡。

（5）有无服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、麻黄碱类滴鼻药、可卡因、类固醇、非甾体抗炎药、促红细胞生成素、环孢素以及中药甘草等。

（6）心理社会因素，包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

（1）正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压，测量体重指数。

（2）观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿。

（3）触诊甲状腺有无增大及结节；腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

（4）听诊颈动脉、胸主动脉、心脏瓣膜、腹部动脉和肾动脉、股动脉等有无杂音。

高血压肾病患者可出现尿蛋白、红细胞、偶见管型。

排查有无合并糖尿病。

早期患者检查无异常，肾损害到一定程度时血肌酐及尿素氮可升高。

主要目的是为了解患者血脂水平，有无合并高尿酸血症。

正常血压为24小时平均压＜130/80mmHg，白昼平均压＜135/85mmHg，夜间平均压＜125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压均值低10%～20%。

诊断左心室肥厚最敏感指标。室间隔和（或）左心室后壁厚＞11mm者提示左室肥厚；心肌收缩最大速率下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等提示收缩和舒张顺应性减退。

可出现颈动脉内膜增厚或者动脉斑块。

可出现视网膜中心动脉压增高的相关体征，在疾病不同阶段可有不同级别的眼底变化。Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩及有些迂曲。Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑。Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。

部分可见主动脉升部、弓部扩张，迂曲延长。高血压性心脏病时有左室增大。

排查有无甲状腺功能亢进继发血压升高。

同型半胱氨酸增高者缺血性卒中风险增高。

比值升高提示早期肾功能损害。

（1）未使用降压药，非同日3次准确测得血压为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，如只有收缩压≥140mmHg而舒张压正常则称为单纯性收缩期高血压。

（2）既往有明确高血压病史，虽经服药后血压正常，仍可诊断为高血压病。

（3）完整的高血压病的诊断应包括以下内容：①确定高血压水平及其他相关危险因素；②除外继发性高血压；③评估靶器官损害；④结合高血压危险因素及靶器官损害情况予高血压病危险分层；⑤有无合并冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等影响高血压病情发展和治疗情况的疾病。血压水平分类和定义见表1-11-1，高血压患者心血管风险水平分层见表1-11-2，影响高血压患者心血管预后的重要因素见表1-11-3。

（4）高血压危象：包括高血压急症与亚急症。高血压急症是指血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、脑血管意外、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。

早期有明显肾脏病变的临床表现，高血压多在病程中后期出现，不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能减退是主要特征。

通常由肾动脉狭窄导致，多为突然发生高血压或加速性恶性高血压，可存在无脉症或其他大动脉炎的表现，查体腹部或者背部听到血管杂音，实验室检查提示高肾素活性及继发性醛固酮增高，行肾动脉造影可鉴别。

来源于交感神经-肾上腺系统嗜铬细胞，血压明显波动或高血压伴体位性低血压、头痛、出汗、心悸和心动过速、面色苍白等，血3-甲氧基肾上腺素或3-甲氧基去甲肾上腺素水平增高，酚妥拉明实验及肾上腺CT等均有助于鉴别。

向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、多毛、高血糖、低钾血症等是其临床表现，血压升高多为轻、中度。24小时尿游离皮质醇升高，血游离皮质醇昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验等有助于诊断。

睡眠中反复咽部肌肉塌陷为特点，可引起低氧，高碳酸血症，甚至心、脑、肾多脏器损害，表现为难于控制的高血压，白天重度嗜睡，响亮的鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠呼吸监测可确诊。

多有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、紧张焦虑、失眠不安等高代谢症状，查体可有甲状腺肿大，心律失常，心搏增强，第一心音亢进等，血促甲状腺激素降低，游离甲状腺素升高可确诊。

（1）在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

（2）排除各种继发性高血压后可确诊为高血压病。

（1）生活方式干预应贯穿整个治疗方案当中，如减少钠盐增加钾盐摄入、控制体重、不吸烟、不过量饮酒、适当体育运动、减轻精神压力、保持心理平衡。

（2）使用降压药物时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗；2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。

（3）制定降压目标：一般高血压患者，应降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病患者一般可以降至130/80mmHg以下，但应该注重个体化。脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg，舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。

（4）用药原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合应用及个体化是选择降压药物四项原则，单纯高血压患者可选择任何一种降压药物，只要使血压达标即可受益。

（5）常用降压药种类的临床选择：五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。

1）钙离子阻滞剂（CCB）：①二氢吡啶类（D-CCB），如硝苯地平控释片30～60mg，口服，1次/天；或氨氯地平2.5～10mg，口服，1次/天；或左旋氨氯地平1.25～5mg，口服，1次/天。老年高血压、周围血管病、单纯高血压、稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化等优先选用。常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、便秘、脚踝部水肿、牙龈增生等。D-CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用；②非二氢吡啶类，如维拉帕米40～120mg，口服，3次/天；或地尔硫䓬30～90mg，口服，4次/天。适用于心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常等。二、三度房室阻滞、心力衰竭患者禁用。

2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如贝那普利5～40mg，口服，1～2次/天；或依那普利2.5～40mg，口服，2次/天；或赖诺普利2.5～40mg，口服，1次/天。尤其适用于心力衰竭、冠心病、左室肥厚、左心室功能不全、心房颤动预防、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征等患者。禁用于妊娠妇女、双侧肾动脉严重狭窄、过敏患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。还可引起低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。

3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：常用有缬沙坦80～160mg，口服，1次/天；或替米沙坦20～80mg，口服，1次/天；或奥美沙坦20～40mg，口服，1次/天；或坎地沙坦4～32mg，口服，1次/天。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。禁忌证同ACEI。

4）利尿剂：常用的药物有氢氯噻嗪6.25～25mg，口服，1次/天；或吲达帕胺0.625～2.5mg，口服，1次/天。氢氯噻嗪与ACEI或ARB合用可产生协同降压作用并可降低ACEI或ARB产生高钾血症的风险。利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量相关，故通常应采用小剂量。对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，肾功能异常者应使用襻利尿剂，如呋塞米等。

5）β受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔片50～100mg，口服，2次/天；或美托洛尔缓释片47.5～190mg，口服，1次/天；或比索洛尔2.5～10mg，口服，1次/天。尤其适用于伴有快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、胃肠不适等，还可能影响血糖、血脂代谢。二度及以上房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。

6）固定配比复方制剂：也称单片固定复方制剂，通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。对2级或3级高血压病或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一。①新型固定配比复方制剂，如缬沙坦/氢氯噻嗪片，1～2片，口服，1次/天；或氯沙坦钾/氢氯噻嗪片，1片，口服，1次/天；或厄贝沙坦/氢氯噻嗪平片，1片，口服，1次/天；②我国传统的固定配比复方制剂有明确的降压作用，且价格低廉，可作为基层（尤其是对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。如复方利血平片，1～3片，2～3次/天；或珍菊降压片，1～2片，2～3次/天；或复方利血平氨苯蝶啶片，1～2片，1次/天。

（6）联合用药的适应证：2级或3级高血压、高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或伴有临床症状的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或联合使用3种，甚至4种以上降压药物。推荐药物组合如下：

1）优先推荐的两种降压药物联用方案：①D-CCB+ACEI或ARB；②ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂；③D-CCB+噻嗪类利尿剂；④D-CCB+β受体阻滞剂；⑤1种固定配比复方制剂。

2）三种降压药物联用：推荐选用D-CCB+噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB方案。

（7）我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生还要充分考虑到患者的经济承受能力，应根据病情、经济状况及患者意愿选择适合的治疗药物。基层医疗机构降压药物选用参考方案（范例），见表1-11-4。

（8）高血压危象的治疗：①高血压急症：应进入急诊抢救室或重症监护室，持续监测血压，数分钟到1小时内，血压下降幅度不超过治疗前平均动脉压水平的25%，在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。临床情况稳定后在以后的24～48小时逐步使血压达到正常水平。紧急情况下可用硝普钠25～100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中避光静脉滴注，根据血压情况调整；②高血压亚急症：可在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg，初始治疗可以在门诊或急诊室，建议选用起效快的口服降压药物，如：卡托普利片25mg，舌下含服或替米沙坦4～32mg，口服。用药后观察5～6小时，2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

高血压病属中医学“眩晕”、“头痛”等范畴，临床上并不建议单纯依靠中药来控制血压，但1级高血压未合并其他危险因素时，或在血压控制尚稳定但症状未改善时，均可使用中医康复治疗。

临床辨证先分虚实，常见有肝火上炎证、痰湿内阻证、淤血内阻证、阴虚阳亢证、肾精不足证、气血两虚证、冲任失调证等证型，治以熄风为主，辨证辅以泻肝、祛痰、活血、补虚、调理冲任等治法。相应的常用方剂有龙胆泻肝汤、半夏白术天麻汤、通窍活血汤、天麻钩藤饮、左归丸、归脾汤、二仙汤等。丹七片、清脑降压片等中成药亦常辨证选用。

针刺取穴以百会、曲池、合谷、太冲、三阴交等为主；亦可练气功、太极拳等来辅助治疗。

高血压病的诊断前提条件是排除“白大衣高血压”和“假性高血压”及其他继发性因素引起的高血压，由于共同之处都是血压升高，加上某些继发因素隐匿，就容易误诊。

（1）初诊医生首先应详细问诊，按照正确的测量方法测量血压，必要时可行24小时动态血压监测以排除“白大衣高血压”，切不可仅凭一次血压测定便诊断原发性高血压并予降压治疗。

（2）熟悉各种能引起血压升高的疾病特点，仔细体格检查以发现继发性高血压线索。

（3）以下线索应警惕继发性高血压可能：①高血压发病年龄小于30岁；②重度高血压（高血压3级）；③降压效果差，血压不易控制；④血尿、蛋白尿或有肾脏病史；⑤夜间睡眠时打鼾或出现呼吸暂停；⑥血压升高伴肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低钾血症；⑦阵发性高血压伴心悸、多汗、头痛；⑧下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉搏动减弱或不能测及；⑨长期口服避孕药者。

常规对高血压患者进行宣教，指导其培养良好生活习惯，如减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重、戒烟、不过量饮酒、适当体育运动、减轻精神压力，保持心理平衡等；让患者充分了解自己的病情，认识长期正规治疗的必要性及控制血压达标的重要性；家中自行规律监测血压，有任何不适随时测量，复诊时应提供近3～7天每天晨服药前血压和睡前血压监测情况。

1）告知患者持续血压升高主要损害心、脑、肾、全身血管等靶器官，一旦出现靶器官损害想要逆转非常困难，最终可发生脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭、主动脉夹层等严重并发症。

2）出现头痛、恶心、呕吐、胸痛、肢体偏瘫时可能出现高血压急症，应及时就医。

3）行降压药物治疗时应按时规律服药，不可随意停药，漏服药物时应及时咨询医生。

4）高血压亚急症患者，建议留院观察或门诊处理后复测血压达到相对安全范围后再离开医院。

（1）记录患者就诊时的主要症状特点，既往最高血压值及此次血压。

（2）记录复诊时间及注意事项。

（3）高血压急症的患者应收住院处理，若拒绝，则应记录相关风险并签字表示知情。