杨荆 ¹，李利华 ¹，洪仕君 ¹

（1.昆明医科大学法医学院，云南昆明650500）

摘要：　为促使医疗责任保险制度在医疗风险管理运行过程中发挥最大价值，结合我国医疗责任保险的困境，以推行强制性的医疗责任保险为主线，在立法完善、制度保障、坚持公益性、严格限定责任范围等多层面探讨对策。

关键词：　医疗责任保险；医疗损害；成因；对策

近年来，我国医患矛盾不断升级，全国多地暴力伤医事件时有发生，引起社会各界广泛关注。因此，国家卫生和计划生育委员会会同有关部门加快完善医疗纠纷预防与处理的制度建设，健全院内调解、人民调解、司法调解，健全医疗风险分担机制，充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用。

医疗责任保险是以医疗机构或医务人员为被保险人，以被保险人因在医疗执业过程中由于过错致患者人身损害、死亡或财产损失时，依照法律规定和保险合同约定对患者承担的赔偿责任为保险标的保险项目。1999年1月1日，《云南省医疗损害事件处理规定》颁布实施。该规定第十六条规定：“医疗机构及医务人员应当办理医疗执业保险。”至此，云南率先在全国开展了医疗损害责任保险工作。

医疗纠纷的发生不仅严重影响医院的正常秩序和管理技术的发展，也使医务工作者面临极大的心理压力，往往不敢发挥最适合患者的医疗技术，“防御性医疗行为”已成为医务人员的经常手段。因此转嫁医疗风险，让医疗风险分担社会化，购买医疗责任保险是一种有效方式。

医疗纠纷发生后，患方为维护自身权益必然要求医疗机构承担损害赔偿责任。引入医疗责任保险，当医疗纠纷发生后，保险人作为第三方直接介入纠纷处理和赔偿，只要按投保人和保险人在购买保险时的约定进行赔付，患者可以及时地获得赔偿。针对高额的医疗赔偿，如果责任方赔偿能力不足，将使患者的实际利益不能得到保障。医疗责任保险使医疗事故赔偿制度功能有了实现的基础。医疗责任保险其实是一种基于保险科学和医学规律的市场化风险分担机制，这种机制运用风险分担作用和大数法则对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付。

有关资料 ^［1］显示，一些发达国家的医疗纠纷发生率为7%，远远低于我国。主要原因是国外的医务人员都有医疗责任保险，一旦出现医疗事故或差错，赔偿责任就落到保险公司身上，如美国目前医疗责任保险的理赔率在80%以上 ^［2］。

2000年中国人民保险公司在全国范围内推出的《医疗责任保险条款》是首个全国性的医疗责任保险产品。2010年施行的《侵权责任法》将医疗纠纷案件的案由定位为“医疗损害责任赔偿纠纷”，随之而来的是医疗机构所承担的医疗损害责任进一步加大。2014年7月9日，司法部等六部委联合发文，明确提出要健全医疗责任保险制度，提高参保率和服务水平。1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司最早推行地区性的医疗责任保险，拉开了医疗责任保险在中国推行的序幕。之后，有关医疗责任保险的地方法规相继出台，截至2013年，我国有6000余个二级以上医疗机构参加了医疗责任保险，占二级以上医疗机构总数的60% ^［3］。

医疗责任保险是转移医疗行业风险、平衡医患利益、缓和医患矛盾、保障医疗事业健康发展的重要途径，但是我国医疗责任保险制度发展速度慢，医疗机构及保险公司在发展医疗责任保险上均持观望态度，积极性低，参保率低，陷入“供需双冷”的困局。

保险作为一项金融产品，购买者首先考虑的问题肯定是该产品能给自身带来的收益与付出的成本之比例。医疗责任保险产品本身无法实现购买者的需求，则必然致使购买者有所犹疑。医疗机构如选择购买该产品后需要支付高额的费用但无法很好地解决现存的问题，其投保的积极性必然很低 ^［3］。在我国目前的保险市场中，医疗责任保险产品的种类少、保险理赔金额低、覆盖面狭窄，但是其保险费的缴纳金额却不低。同时患者及其家属易将医疗机构购买医疗责任保险误解为医疗机构推诿责任，因此其赔偿要求更加强烈，进而导致保费不断上涨。面对缴纳高额的保险费用却不能实现风险分散目的的医疗责任保险，医疗机构在权衡之后会选择虽然操作不规范但成本较低的“私了”、调解等纠纷解决途径，导致医疗责任保险制度难以真正推广。

在现代市场经济条件下，保险公司作为市场主体，维持生存并保障利润是其主要行为指向。但是，目前医疗责任保险的经营情况不容乐观。例如，南京市的医疗责任保险已经处于亏损经营状态，“从赔付率数据 ^［4-5］看，南京市2008年至2010年保单年度的已决赔付率均在100%左右，精算赔付率则更高。共保体每年实际赔付率均超过100%”，加上保险公司为执行相关保险项目进行的事故调查、理赔等工作投入的人力物力，产生的平均综合成本高于收取的保费。保险公司赔钱给政府做事，这已经导致了其承保积极性降低，更为严重的是保险公司不得不提高保费，更导致医疗机构投保积极性降低。

医疗责任保险 ^［6-7］作为一个新兴险种，患者在思想观念上对其认识十分有限。一方面，医疗机构主动购买医疗责任保险，会让患者产生误解，认为医院投保是对自身医疗水平的不自信和对医疗责任的逃避，而医疗机构推诿责任的印象又让患者对医疗机构信任度降低，从而对医疗机构医生的医术水平产生质疑。同时，在纠纷调解处理过程中，保险公司表现出明显的趋利性，在政府的行政推动下完成“指标、任务”，仅把医疗纠纷处理工作看作是理赔流程中的一个程序，并没有扮演好医疗纠纷解决中立第三方的角色，得不到患方的认可。另一方面，医疗责任保险缺乏国家法律支持，也没有统一的国家标准，导致了患者对其不信任、不关注。“医院投保了医疗责任保险后，大部分患者仍然认为医院是医疗损害的责任人，还是要到医院来讨说法，医院仍然无法摆脱面对患者质疑的局面，没有真正从医疗纠纷中解脱出来。”

在医患关系日益紧张、医疗纠纷日益增多、传统医疗损害赔偿模式难以适应社会发展的今天，应当以立法的形式，在法律中明确规定医疗机构和医生的投保义务，规定医生在执业过程中必须购买医疗损害责任保险，从而使医疗损害责任保险成为法定保险。

要充分发挥医疗损害责任强制保险转移医疗风险、化解医患纠纷、促进医患和谐的功效，必须首先坚持强制推行原则，即由国家通过立法或行政手段.强制要求医疗机构和医务人员必须投保医疗损害责任强制保险；当发生医疗损害时，由保险机构依法承担民事赔偿责任。强制性不仅要体现在强制投保上，同时也要体现在强制承保上 ^［8］。一方面要强制要求医疗机构和医务人员必须投保：另一方面也要强制要求具有医疗损害责任强制保险承保资格的保险公司强制承保，既不得拒绝承保，也不得随意解约。

医疗风险较大、医疗损害普遍、医疗纠纷频发、医疗机构赔偿责任较重决定了医疗损害责任强制保险必须具有一定的公益性，而不能走纯商业险的道路 ^［9-10］。因此，建立医疗损害责任强制保险制度必须坚持“以人为本”，要把充分保障患方损害得到及时、有效的赔偿作为首要目标，把弥补患方损失、保护其合法权益作为第一要务。当发生医疗损害时，由保险公司依法在责任限额范围内予以赔偿；坚持“社会效益至上”。从公益性出发，坚持“分业经营、独立核算”的原则和“不盈不亏”的理念，要求保险公司经营此险不以盈利为目的。如果一方面强制投保人投保，另一方面又实行纯商业化经营，不仅有剥夺他人财产之嫌，而且也与侧重保障受害人权益的立法宗旨相悖。按照政企分离原则，医疗损害责任强制保险的保险条款、保险费率等应当由保险公司核定，保险监督机构按照总体上“不盈利不亏损”的原则进行宏观审核、审计。这样，既避免管得过多、过死，又能实行有效监管。

保险理赔范围的界定，不仅直接关系到保险人和被保险人的利益，而且也关系到设置这一保险制度的意义与合理性。医疗损害责任强制保险作为一种强制性的责任保险，以被保险人（医疗机构）对第三者（患者）应负的民事责任（医疗损害责任）为标的，其保障对象是遭受医疗损害的患者：要充分实现其社会功能，必须坚持“广覆盖”的全面保障原则，即凡是与医疗过失有关的损害，不管是否构成医疗事故，都应予以赔偿，故承保范围既包括医疗事故，又包括医疗意外、医疗过失。同时，医疗损害不仅可以造成患者伤痛、伤残，而且可以致人死亡；不仅可以造成身体上的伤痛，而且可以造成心灵上的伤害。

任何保险的保障功能都是有限的，全面保障并不等于全部保障 ^［11］。医疗损害责任强制保险在全面保障的基础上，设定适度的责任限额是必要的，这也是国际上的普遍做法。应当从我国国情和现实条件出发，在科学论证的的基础上，合理制定并适时调整医疗损害责任强制保险的限额水平。

面对日益严峻的医患纠纷形势，在提高医务人员的职业素质和专业能力、完善医生的培养周期和准入制度的同时，医疗责任保险是完善医疗纠纷解决机制的重要一环。当前我国医疗责任保险制度诸多层面需要加以完善，应当以推行强制性的医疗责任保险为调整主线，在保险体制、医疗卫生体制、人才培养及经验积累等诸多层面采取切实有效的改革措施，这样才能分散医疗机构的医疗损害责任，更好地应对当前医疗纠纷日益增多的严峻局面。

［1］邓娅，邓世雄.我国医疗责任保险制度改革探析［J］.医学与社会，2011，24（3）：23-24.

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［3］吕群蓉.我国强制医疗责任保险制度的构建—以无过错补偿责任为分析进路［J］.法学评论，2014（4）：112.

［4］Matthew M.Rice，MD，JD，FACEP and members of ACEPs Medical Legal Committee.Medical professional liability insurance［J］.American College of Emergency Physicians，2004（4）：1.

［5］姚嘉.南京市医疗责任保险实证研究［J］.中华医院管理杂志，2013（5）：377.

［6］郭超群：论我国医疗责任保险制度的构建［J］.法学，2015（21）：65-70.

［7］周学峰.侵权诉讼与责任保险的纠结—从两方对抗到三方博弈［J］.清华法学，2012（2）：83-101.

［8］董文勇.我国医疗责任保险法律制度构建的问题与方案［J］.河北法学，2014，32（6）：142-148.

［9］杨丽娜，何剑.实施医疗责任保险的思考［J］.中国继续医学教育，2014，（6）：30-31.

［10］李渊.医疗损害责任强制保险制度研究［J］.医学与法学，2014，（6）：24-28.

［11］韩长印，郑丹妮.我国律师责任险的现状与出路［J］.法学，2014（12）：147.