第二节　乳房的范围和结构

一、乳房的局部解剖与形态

(一)乳房的正常位置与形态

1.乳房的正常位置

成年女性的乳房一般位于胸前第2～6肋骨之间，内侧缘达胸骨旁，外侧缘达腋前线，内侧2/3位于胸大肌之前，外侧1/3位于前锯肌表面，但有时乳房组织的覆盖范围可能更大，有时薄层的乳腺组织可上达锁骨，下侧可达腹直肌前鞘，内及胸骨中线，外侧达背阔肌前缘，95%的乳房其外上部分有一狭长的乳腺组织延伸到腋窝，称为乳腺的腋尾部，该部和胸肌的淋巴结相邻近，易误认为淋巴结。腋尾部也可发生癌变，有的腋尾部丰满常被误认为腋窝部副乳。腋尾部是正常乳腺组织向外上的延伸，与正常乳腺组织相连接是其特点，其相对应的外侧皮肤上没有乳头及乳晕。通常人类乳腺始基只有位于第5肋间的一对得到正常发育，如果“乳线”上某一对乳腺始基(多见于腋窝，多对称分布)，没有及时萎缩而继续发育，出生后就形成副乳，男女均可发生，发生率为1%～5%，男女发生率为1∶5。副乳可分为完全型与不完全型两类。完全型指乳腺腺体、乳头及乳晕俱全；不完全型指乳头、乳晕、乳腺腺体不完全具备。不完全型副乳可有以下5种情况：①仅有腺体及乳头；②仅有腺体；③仅有乳头；④仅有腺体及乳晕；⑤仅有乳头及乳晕。发生在腋部者常为完全型副乳，且体积较大，月经来潮前可膨胀或胀疼，妊娠期明显增大，哺乳期可有泌乳现象。仅有乳头的不完全型副乳为始基性。这些情况有利于副乳与乳腺腋尾部的鉴别。了解乳房的范围，外科医生在临床上作乳房单纯切除术及乳腺癌根治术时，必须将所有的乳房组织包括腋尾部一并切除，以达到根治之目的，以免遗留后患，这点具有极其重要的意义。

2.乳房的形态

因种族、遗传、年龄、运动、佩戴胸罩、营养状况、胖瘦、乳房内脂肪含量、孕育、哺乳等因素影响，乳房的外部形态差异很大，如有的少女在青春发育期可能体内雌激素特别旺盛，或乳腺组织对雌激素特别敏感，乳房迅速长大，采用束胸法也无济于事，形成乳房肥大，而有的则发育迟缓，双乳房过小，或类似男性乳房，或一侧不发育引起畸形。临床可见哺乳后经产妇的乳房较大并多下垂，有的可下垂至肋缘甚至平脐，外侧可达腋中线，在形态上差异很大。

一般成年未孕妇女，根据乳房基底横径、乳房高度、乳房下垂程度，可将乳房外形分为6型(图1-7)。

(1)扁平形：

乳房前突的长度明显小于乳房基底部周围的半径，乳房平坦。

(2)碗圆形：

乳房前突的长度小于乳房基底部周围的半径，乳房稍隆起，形如碗盘状，边界不甚明显，站立与仰卧乳房形态无明显变化，乳房高与半长指数小于89.99。

(3)半球形：

乳房前突的长度等于乳房基底的半径，形似圆锥形，乳房在胸前壁的隆起较骤然，边界明显，呈浑圆丰满状，卧位时仍能看到明显乳房曲线，乳房高与半长指数90.00～109.99。

(4)圆锥形：

乳房前突的长度大于乳房基底周围的半径，乳房下缘与胸壁形成的角度小于90°，形成明显的乳房下弧线，站立时乳房高耸而微垂。乳房高与半长指数110.00～129.99。

(5)下斜形：

乳房前突的长度更大。乳房下缘与胸壁形成的角度仍小于90°，乳房乳轴稍向下。

(6)下垂形：

乳房前突的长度更加大，轴长6cm以上大于乳房基底半径，仰卧时乳房向外侧垂展，站立时下垂呈袋状。

未孕乳房的外观一般多呈圆锥形或半球形，多呈对称，但产妇的乳房往往两侧大小不等，通常右侧大于左侧，是因右侧乳房授乳机会多，受吸吮刺激多，而常较左侧更为肥大，而断奶后反而右侧乳腺更易萎缩退化，所以显得左乳较右乳房大，因而在检查左右乳房是否因病而不对称时应考虑这个因素。正常情况双乳外上部位乳腺组织通常较其他部位厚大，因而乳腺肿瘤发生在乳腺上外侧的机会也较多，一般认为约1/3以上乳腺癌发生在乳腺外上方，最高达48%。

3.乳房下垂

临床比较常见，而判断乳房下垂的标准较多，比较有临床指导意义的有以下3条。

(1)根据乳房下皱襞和乳房下极的关系分型：

正常乳房两者相等，乳房下极超过乳房下皱襞1～2cm为轻度下垂；超过2～3cm为中度下垂；超过4～10cm为重度下垂；超过10cm以上为最重度下垂。

(2)根据乳头与乳房下皱襞及乳房下极的关系分型：

乳头在乳房下皱襞水平位置为轻度下垂；乳头在乳房下皱襞之下，乳房下极之上为中度下垂；乳头在乳房下极边缘为重度下垂。

(3)根据乳房体积分型：

分为正常体积(250～350ml)的乳房下垂，小乳房(低于200ml)下垂，中度肥大(600～800ml)的乳房下垂，巨乳(超过1500ml)下垂等4种类型。

判断乳房下垂，还应注意腺体下垂和皮肤下垂的区别(图1-8)。

4.乳房体积

因乳房形态和大小的差异很大而体积大小悬殊，给乳房体积的计算带来一定的困难，国内外学者先后研究出了应用阿基米德定律的几种测量方法，即根据该定律任何物体全部或部分浸没在液体中，都会受到向上的浮力，其浮力的大小等于物体排出液体的重量。被排出的液体体积与浸没在液体中物体体积相等。Bouman于1970年曾经记述了该定律在乳房缩小术前和术中的应用；以后根据几何学原理设计的乳房测量器及根据乳罩杯估算乳房体积的方法相继问世。1987年，美国学者Loughrg用近焦立体照相机在患者呈俯卧位时拍摄乳房照片，将此照片经过计算机进行图像处理，从而得出受试者的乳房体积，这种应用计算机图像处理的测量方法较之前的方法现代化。1991年，国内乔群在凌诒淳教授的指导下，对中国年轻女性乳房体积及其身体发育情况进行调查，并将测量数据全部输入计算机，应用“生物医学数据处理程序”进行分析，得出了根据乳房体积与身高、体重、胸围差的相关关系计算乳房体积的方程式：

乳房体积=2145.32-11.41×身高(标准体重)

乳房体积=1874.27-9.25×身高(超重)

乳房体积=9.074×体重-134.18

乳房体积=250+50×胸围差+20×超重体重(标准体重-身高-110)

乔群还根据乳房半径和乳房高度的关系，得出了乳房体积计算表(表1-1)，给临床医生带来了很多方便。

5.乳房重量

正常乳房的重量大约为250～350g，非妊娠期为200g，近妊娠期400～600g，哺乳期600～800g，超过正常乳房的界限和大于这个重量的乳房称为肥大乳房。

(二)乳头

乳房中央的圆形突起称乳头，正常乳头呈圆柱状，也有呈圆锥形，表面似有皱褶和裂陷，内有15～20个输乳管开口(乳孔)，为乳汁排泌出口。乳头直径约0.8～1.5cm，高平均约1cm，一般正常位于第4肋间或第5肋骨水平锁骨中线偏外侧，乳头位置不仅与体形胖瘦、乳房发育程度有关，且与年龄、身高有关，正常乳头位置也有许多不同的确定方法，多数学者主张用几个数据共同确定乳头的位置更切合实际，现介绍如下：

(1)胸骨上切迹至乳头的距离一般为18～24cm，平卧位升高2～3cm。

(2)乳头间距平均20～24cm，乳头间距与双乳头至胸骨上切迹的距离构成等边三角形。

(3)胸骨中线距乳头的距离一般为10～12cm。

(4)乳房下皱襞至乳头的距离一般为5.0～7.5cm，平均6.5cm。

Courtiss和Golduyn提出，乳头位于锁骨中线与乳房下皱襞交点上方2cm处，Fredrick提出乳头位于锁骨中线与上臂中点连线交点下方1cm处。

姚榛祥认为，年轻妇女乳头位于第5肋间，锁骨中线外1cm处，中年妇女乳头位于第6肋间，锁骨中线外1～2cm处。

冷永成认为乳头与胸骨切迹间距离=1/10身高(cm)+2(cm)

赵平萍认为，乳头与胸骨切迹间距离与身长有关，约为身长的11.0%～11.5%。

乔群结合对中国未婚年轻女性250个乳房体积的测量，对乳房的体表解剖学进行了较深入的研究，科学地论证了乳头位置受乳房体积影响而与身高无关，即乳头位置受乳房体积影响向外下方移位，乳房体积大约每增大300ml，乳头向外下方移位1.0cm。

反复介绍乳头位置的确定方法对乳房再造、巨乳缩小选择理想乳头位置提供了充分的理论依据，Skoog和Rees根据临床经验指出，乳头位置最好设计在理论位置之下，以避免术后乳头过高，引起不必要纠纷。

双侧乳头通常指向外下方向，乳头除发育不全或先天凹陷外，一般不应有退缩或凹陷，但乳头可因输乳管缩短、炎症及外伤发生继发性乳头回缩、凹陷、抬高、偏斜等指向改变，而且这种乳头凹陷不能用手拉出，指向改变亦非可用外力能纠正；临床上多见于恶性肿瘤引起乳导管缩短或纤维组织受损挛缩牵扯乳头，而出现乳头回缩、凹陷、指向改变，有时乳导管扩张症偶见乳头改变，也应注意。乳头指向改变，常指向病灶一侧，检查时应仔细观察两侧乳房，对比两侧乳头是否在同一水平高度，轻度指向改变只能在对比之下才能发现。

(三)乳晕

乳头周围有色素沉着较深的皮肤环形区称乳晕，多为圆形，直径3.5～5.0cm，乳晕区有许多呈小圆形凸起的乳晕腺(glandulae areolares，GA)，亦称蒙古马利(Mont-gomery)腺，人的乳晕腺大约有5～12个，是汗腺与乳腺中间的过渡型，乳晕腺为一种皮质，可分泌脂状物，润滑乳头及乳晕。对乳头及乳晕有保护作用，妊娠及哺乳期乳晕特别发达。乳头、乳晕皮肤薄弱，神经末梢丰富，哺乳期易发生乳晕皲裂，疼痛剧烈。

乳头、乳晕青春期一般为玫瑰红色，皮肤较白者可为粉红色，相对乳晕着色比乳头深，但在妊娠期乳头、乳晕着色逐渐加深，可呈深褐色改变，此种改变以后不易消退。

(四)理想的健美乳房标准

从美学角度来看，波浪起伏的胸峰是构成女性美的主要方面，理想的乳房应该是丰满、匀称、柔韧而富有弹性，乳房位置在第2～6肋之间，乳头位于第4肋间高度，形状挺拔如珠，两乳头大约间隔20cm；乳房基底面直径为10～12cm，乳轴为5～6cm；整体形状挺拔、半球形或圆锥形为国人最佳的审美标准。

(五)临床实用乳腺区域划分

临床检查时，为记录方便，常将乳房分成6个部分，即4个象限：内上、内下、外上、外下，乳晕(包括乳头)及腋尾部(图1-9)。

二、乳房的主要结构

乳房结构主要为乳头、乳晕、皮肤、皮下组织、乳房悬韧带、乳管系统、乳腺小叶和腺泡，小叶内间质、乳房后间隙(图1-10)。

(一)乳房的皮肤

乳房的皮肤，又称皮肤乳罩。包括外周皮肤及中央区乳晕，乳房皮肤在腺体周围较厚，弹性较好，在乳头、乳晕附近较薄，但伸展度较大。乳房区域皮肤力线的走行与肋骨的走行方向相同，即内侧呈水平，外侧略向上翘。在进行乳房切口手术设计时，应考虑到皮肤力线的走行方向(图1-11)。由于乳头、乳晕部皮肤较薄，易损伤，引起感染，形成乳头炎及乳晕下脓肿。

在乳头、乳晕的纵切面上，可以见到在致密的结缔组织内有乳腺导管和血管、淋巴管、平滑肌，另外在乳头、乳晕的皮下组织内有圆锥状的平滑肌格子网，其顶尖细、底部宽，以弹性腱固着于结缔组织内。在乳头尖的格子较均匀、致密，当此格子状的平滑肌束收缩时，可使乳头勃起、变硬，并排出大乳管和乳窦内的乳汁，有利于婴儿吸吮。

乳房皮肤是乳腺的保护罩。当乳腺癌组织阻塞乳房淋巴引流时，可发生相应区域的皮肤水肿，而毛囊和皮脂腺的皮肤与皮肤下组织紧密相连，使该处水肿不明显，皮肤出现点状凹陷，临床上称为“橘皮样变”，为乳腺癌的晚期征象。当癌肿侵犯周围组织时，乳腺韧带不能随病变组织增大而延长，呈相对缩短状态，牵拉肿瘤表面皮肤，形成以一个点为中心的皮肤凹陷，称为“酒窝征”，为乳腺癌的早期征象。“橘皮征”“酒窝征”及“乳头凹陷”是乳腺癌三大特有体征，三者发生机制及诊断意义各不相同，不能混淆。在乳腺钼靶X线片上可见到乳腺癌病变处乳腺皮肤增厚，皮下血管增多，结构紊乱等乳腺癌间接征象。

(二)皮下组织

乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间，浅筋膜位于真皮层深面，含有丰富的脂肪和结缔组织，此层厚薄差异较大，乳头、乳晕下无皮下组织而有许多螺旋走行和放射状排列的平滑肌纤维。乳晕皮肤与乳头肌紧密相连，乳头肌被一层脂肪组织与腺体分开，这层脂肪组织在乳头基底较厚，在乳头、乳晕移植时：乳头肌成分必须包括在移植体内，要特别注意勿损伤乳晕真皮下血管网及其与周围皮肤血管的关系，否则会在巨乳缩小及进行乳头、乳晕移位时导致乳头、乳晕坏死。在锁骨下此层较薄，与胸大肌筋膜紧密相连；向下、向外分别延续为腹壁及胸壁的皮下脂肪结缔组织，向内与对侧浅筋膜浅层相延续。因为乳房皮下有丰富的脂肪组织，才使乳房有丰满的外貌，而且富有弹性，对乳腺起到很好的保护作用。皮下脂肪的多寡与乳房的大小有密切关系，但同时因其位于胸壁前面，易于受到外伤引起乳房脂肪坏死。乳房脂肪坏死约占同期乳腺肿块的14.7%，待坏死脂肪组织完全呈纤维化时可与周围组织粘连，导致局部皮肤凹陷，同样可出现“酒窝征”，加上肿块质地坚硬，有一定固定性，有时可有乳头退缩和方向改变，很难与乳腺癌鉴别，活体组织病理检查可明确诊断。

乳头含有丰富的神经末梢，乳晕下血管丰富，又是输乳管最集中区。因此，乳晕下脓肿时应当在乳晕与皮肤交界处作环形切口，避免直接在乳晕上作切口，防止切断平滑肌和输乳管。由于输乳管沿乳头呈放射状排列，乳腺脓肿时应做放射状切口，避免损伤输乳管。

乳头、乳晕处的乳管壁在静止期有很多皱襞，而在哺乳期皱襞平展，在断乳后逐渐复原，但乳管复原往往不全而呈弯曲状，故老年妇女的大乳管常迂曲，在乳晕处可触及弯曲结节，不可误认为肿瘤。

乳腺皮下脂肪丰富，乳腺良性疾病而需保留乳房外形，行保留乳头、乳晕皮下乳腺单纯切除时，可适当多保留一些脂肪组织。但做乳腺癌切除手术时，分离皮瓣应在皮下浅筋膜的浅面与真皮层的深面之间进行，皮肤上只能带点状脂肪组织，使分离平面位于浅筋膜血管及淋巴网的浅面，这样既不损伤真皮层的小血管网，减少出血，又可避免浅筋膜淋巴网内可能存在的癌细胞残留。

(三)乳腺悬韧带(Cooper韧带)

乳房的每一腺叶、腺小叶和脂肪组织都有纤维组织包围，使乳腺位于浅筋膜的浅深两层之间，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。在乳腺小叶间垂直走行并互相连成网状的纤维组织束称为乳腺悬韧带。乳腺悬韧带在解剖上起着固定乳腺于皮肤上的作用，使乳腺既在皮下有一定的活动度，于直立时乳房又不致明显下垂。皮肤上的“酒窝征”是由于肿瘤组织侵及此韧带，韧带相对缩短，牵拉皮肤向内凹陷形成。经产妇或老年妇女因其悬韧带较肥厚，其间的脂肪组织被包围成团，触之有如肿物，易与肿瘤混淆。

(四)乳腺导管系统

乳腺导管系统为一由输乳管反复分支而呈现树状分支的结构单位，90%以上为2分支型，多分支型最多可达6分支，导管直径一般2.0～4.5mm，随导管分支逐渐变细，但导管分叉处直径略增大，95%以上的分支导管与上一级导管主轴延长线的夹角小于90°，随分支变细则夹角增大，很细时可与上一级导管主轴线呈直角相交，这些结构特点适应了乳汁流动的流体力学需要，均有利于泌乳、排乳过程。每个乳腺由15～20个腺小叶导管系统构成，每个系统组成一个乳腺叶，每一腺叶有其相应的导管系统，每个腺叶以乳头为中心呈轮辐样放射状排列，各有一导管向乳头引流，称输乳管，自乳头呈放射状排列，乳管系统内乳头皮肤开口部起始向内行近开口处有2～3个皮脂腺。在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大口径约5～6mm，充满乳汁直径可达6～8mm，供暂时储存乳汁，该膨大区称为乳窦。窦外末段输入管口径又缩小，并开口于乳头。有人亦将乳窦称为壶腹部，其后为大乳管，再分支为中小乳管，最后为末端乳管，遂与腺泡相通(图1-12)，从乳管开口到壶腹部下1cm的一段大导管内衬以多层鳞状上皮细胞，以下的中小导管及腺泡内衬单层柱状细胞。若单个导管内的上皮细胞增殖呈乳头状突入管腔，称为导管内乳头状瘤，尤其以大导管乳头状瘤较常见。大导管内的乳头状瘤癌变率为6%～8%。若乳腺内许多部位的导管扩张而囊性变，及囊内上皮细胞增生形成乳头状突起，称为乳腺囊性疾病，也有癌变的可能。乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞，发生于腺泡的癌仅占5%。

乳管和腺泡周围组织大致分为几个层次，最内层衬里为单层柱状上皮和立方状上皮，其外基底膜为单层平滑肌纤维，再外层为上皮下结缔组织，再外层为弹力纤维和平滑肌层，最外层为乳管周围结缔组织。末端乳管和腺泡的基底膜或单层平滑肌纤维，实际上是一层肌上皮细胞，此种细胞在末端乳管最为明显，在末端乳管处呈螺旋状排列，有收缩功能，可使乳管缩小并排空其内容。上皮下结缔组织包绕末端乳管及腺泡，此层若过度增生，即为管内型腺纤维瘤。弹力纤维和平滑肌层一般仅围绕乳管周围而终止于腺泡起始部。因此，其分布情况可作为终末乳管和腺泡的鉴别。乳管周围结缔组织和腺泡周围结缔组织层，在生理和病理上都有重要意义。

(1)生理意义：

40岁以上的处女和老年妇女乳腺以及功能不活跃的乳腺，主要表现为最外层的乳管周围结缔组织的明显萎缩或缺少，而在正常乳腺的活跃期，则此层组织明显增生，且伴有淋巴细胞浸润。

(2)病理意义：

乳腺肉瘤主要发生于最外层的乳管周围结缔组织，此层的过度增殖可形成管周型腺纤维瘤，与管内型腺纤维瘤区别可借助于弹力纤维染色法。一切乳腺组织的增生性病变均可见于此层组织。近年研究证明，此层组织上皮细胞异常增殖即可发展为管内癌，也可发展为小叶癌，是乳腺癌发生的结构基础。

多个末端导管汇集成小叶间导管，向乳头集中，形成大导管(输乳管)，一般互不吻合，直接开口于乳头，所以当恶性肿瘤侵犯大导管或周围淋巴管时，使大导管硬化、挛缩、牵引乳头，形成乳头退缩、内陷，在乳腺片上可出现“漏斗征”，均为乳腺癌的典型特征。

(五)乳腺小叶

乳腺小叶为构成乳腺的基本单位，由乳腺末梢导管、腺泡和小叶内间质组成。此单位是乳腺功能的基础，每个乳腺由15～20个腺小叶导管系统组成，即15～20个乳腺叶组成。一个乳房所含乳腺叶数目是固定不变的，而乳腺小叶的数目和大小可以有很大变化。一般说来青年妇女乳腺小叶数目多而体积大，绝经后妇女乳腺小叶明显萎缩，往往一个乳腺小叶仅有3～4个腺泡。每个腺叶由20～40个乳腺小叶组成，每一小叶具有10～100个腺泡(图1-13)。

1.腺泡

腺泡平均直径为(44.8±8.2)μm。每一个小叶约有10～100个腺泡，为乳腺的分泌部，显示剧烈的生理变化，处女期不发达。到妊娠哺乳期，腺泡组成的小叶发展成为有泌乳功能的活性部分，腺泡细胞不断分泌物质，暂时贮存于泡腔。成人时静止期被覆腺上皮为单层立方上皮细胞，围成圆形腺腔，腺泡周围包括一层基底膜，镀银染色时清晰可见。在上皮与基底膜之间嵌有一些狭长的卵圆形细胞。其长轴与基底膜平行，细胞核小而染色深，细胞质染色浅含有纤细的胶原纤维，酷似平滑肌细胞，称为肌上皮细胞，又名篮状细胞。当其收缩时，可将乳汁由腺泡驱出，经导管排出。腺泡只有在授乳期发育完成，可见乳汁分泌。

2.小叶内乳腺导管

即终末导管，其结构与腺泡相似，该部双层细胞结构最为典型，即内层为立方上皮细胞；外层为肌上皮细胞，数量较多；外围为基底膜，此末梢导管行出小叶后，称为小叶间导管。

3.小叶内间质

小叶内导管及腺泡周围结缔组织成分较多，胶原纤维纤细，排列疏松，此小叶内间质，因可随着卵巢的内分泌功能状态而变化，故可将其视为小叶实质的一部分。小叶周围胶原纤维呈轮状包绕，称小叶间结缔组织。通常情况下，小叶内与小叶间结缔组织界限清楚。当患乳腺增生症时，小叶内间质硬化，与周围间质连成一片。

(六)乳房后间隙

整个乳房的后面有浅筋膜的深层组织包围，与胸大肌前面的深筋膜之间有明显的间隙，亦称为乳房后滑囊，可使乳房在胸壁上有一定的移动性。因有疏松的结缔组织，偶尔乳腺组织穿过浅筋膜的深层及胸大肌筋膜，深入到胸大肌肌内，因此在行乳腺癌改良根治术时，应切除胸大肌筋膜，甚至薄层胸大肌。由于乳房后有疏松的间隙，有时乳腺肿瘤可向后生长，在阅读乳腺X线片时不要遗忘观察乳房后间隙，以防漏诊。

三、与乳腺手术相关的应用解剖

乳房位于前胸壁，除含有丰富的腺体外，尚含有丰富的血管、神经及淋巴管，这些组成结构与乳腺相毗邻的肌肉、筋膜、腋窝等关系密切，详细了解它们的解剖关系，有利于乳房相关手术的顺利进行，同时可避免发生副损伤，给患者带来不良后果。

(一)胸大肌及胸小肌

1.位置与形态

胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇形，起自锁骨内侧半、胸骨和第1～6肋软骨、腹直肌鞘前层，三部分肌纤维向外聚合，止于肱骨结节嵴。大部分肌纤维方向，由内下斜向外上，表面有一层浅筋膜，深面为胸小肌，两肌层之间为疏松的间隙，有利于隆胸假体植入分离腔穴。胸大肌能使肱骨内收内旋。胸大肌的厚薄因性别、职业及体育锻炼程度等不同而差异较大，但很少见变异。胸大肌的深面，锁骨起点的下方有头静脉通过，根治术中切断胸大肌时应距锁骨下1横指开始，避免造成头静脉的损伤、误扎，造成术后同侧永久性的上肢水肿。胸小肌位于胸大肌深面，亦呈扇形，起自第3～5肋骨的前面及肋间肌表面的筋膜，斜向外上，止于肩胛骨喙突。胸小肌拉肩胛骨向前下方，偶有缺如现象。

2.血液供应

胸大肌、胸小肌血液供应主要来自胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间动脉的分支及胸外侧动脉的胸肌支。

(1)胸廓内动脉的穿支：

有5～6支，伴肋间神经的前后支穿过胸廓前第5～6个肋间隙，向前外分布于胸大肌。在女性2～4穿支较粗大，血管直径平均为0.7mm，因供应乳房血液，穿支发出乳房支分布于乳房，保障乳房内侧缘血运，在乳房单纯切除或乳腺癌根治术时应扎牢该血管，而在隆乳术中应避免在该处锐性分离，一旦切断穿支，止血困难。

(2)胸肩峰动脉的胸肌支：

从腋动脉第1或第2段发出后，穿过喙锁胸筋膜，发出分支走行于胸大肌、胸小肌之间，营养两肌，在切断胸小肌时，其内侧缘即见该动脉，此动脉多有分支，如仅有一支，行Patey改良根治术时，不应切断此动脉。

(3)肋间动脉的分支：

肋间动脉的前支走行过程中，沿途发出分支营养胸大肌、胸小肌，行乳腺癌根治术时注意结扎该分支。

(4)胸外侧动脉的胸肌支：

胸外侧动脉自腋静脉深面发出，经腋窝沿胸大肌的外侧缘向下，分支营养胸大肌、胸小肌。

胸大肌、胸小肌的静脉回流一般与同名动脉伴行，回流到胸廓内静脉及肋间静脉。

3.神经支配

胸大肌、胸小肌神经支配主要来自胸前神经，随着各种乳腺癌改良根治术和乳房重建术的开展，胸前神经的解剖越来越受到重视。如果术中切断了胸大肌、胸小肌的支配神经，则可导致胸大肌、胸小肌萎缩，失去了保留胸大肌、胸小肌的意义。胸前神经起源于臂丛的内侧束和外侧束，按其实际位置和其起源的部位，分为胸内侧神经和胸外侧神经。

(1)胸外侧神经：

起源于臂丛外侧束，长5～6cm，直径0.8～2.0mm，跨过腋静脉前方后，99%的胸外侧神经在胸小肌内侧缘沿胸肩峰动脉的胸肌支进入胸大肌深面。其中的一小分支支配胸大肌锁骨部，其余分支支配胸大肌胸肌部的内1/3。该神经在乳腺癌改良根治术清除胸肌间淋巴结时容易保护，但在清除尖群淋巴结时易从根部将其损伤。

(2)胸内侧神经：

起源于臂丛内侧束，起源位置较胸外侧神经低0.8～1.5cm，长8～9cm、直径0.8～2.0mm。因该神经起始部位于腋静脉内侧，因此走行过程中不跨越腋静脉，沿胸小肌深面向前下方走行，其中有1～3个小分支支配胸小肌，另外1～4个分支穿过胸小肌至胸大肌，胸内侧神经分支与胸小肌的关系可有3种情况：①18%绕过胸小肌外缘至胸大肌；②66%穿过胸小肌中份至胸大肌；③26%以1～2支穿过胸小肌，另1～2支绕过胸小肌外缘。胸内侧神经35%与胸外侧动脉伴行，穿过胸小肌后多从胸大肌上方进入肌内，主要支配胸大肌的外侧份。据Moosman尸体解剖发现62%的胸内侧神经分布于胸大肌外半部或外1/3，胸外侧神经随胸肩峰动脉胸肌支进入胸大肌深面，支配胸大肌内半部或内1/3。而Hoffman认为胸外侧神经支配胸大肌内侧1/2乃至整个胸大肌。损伤了胸外侧神经，胸肌萎缩，同样失去了保留意义。Patey式乳腺癌改良根治术需切除胸小肌，胸外侧神经沿该肌内侧缘下行，很容易在切除胸小肌时受损伤。Auchincloss术式不切除胸大肌、胸小肌，不易损伤胸外侧神经，但有62%的胸内侧神经是经胸小肌外侧部分穿出分布于胸大肌，要注意保护。

(3)淋巴引流：

胸大肌上部和胸小肌发出的集合淋巴管，经胸肌间淋巴结或直接注入腋窝尖群淋巴结；胸大肌下部的集合淋巴管沿胸外侧动静脉注入腋窝前群和中央群淋巴结；胸大肌内侧部的集合淋巴管向内走行注入胸骨旁淋巴结。另外胸大肌胸骨和锁骨起始部的一部分集合淋巴管直接注入锁骨上淋巴结。

(二)背阔肌

1.位置与形态

背阔肌是三角形的阔肌，以腱膜起于下6个胸椎、全部腰椎及骶椎的棘突和棘上韧带及髂嵴的后部，其纤维止于肱骨结节间沟。主要功能是使上臂内收、内旋和后伸。背阔肌与乳房手术的关系主要是利用背阔肌肌皮瓣行乳房重建术或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损，因此与乳房手术相关的主要是背阔肌上前部分的解剖。

2.血液供应

背阔肌为多源性血供，主要血管是胸背动脉，此外，尚有腰动脉、肋间动脉和颈横动脉的降支等。胸背动脉起源于肩胛下动脉。肩胛下动脉，自腋动脉第3段或第2段发出，多于肩胛下肌下缘附近发出，其起源多从腋动脉第3段单干发出，但变异较多。自腋动脉发出后，走向后下方，除发出小分支至肩胛肌，距根部0.5～1.5cm处发出旋肩胛动脉，迂曲向后穿三边孔，营养肩部诸肌。其主干直接延续即为胸背动脉，胸背动脉沿背阔肌深面下行，入肌前分为内侧支和外侧支。胸背动脉长约8cm，外径约2.5mm，同名静脉外径为4mm，与相应动脉伴行。行背阔肌肌皮瓣乳房重建时，应仔细保护该动脉，否则会造成肌皮瓣的血运障碍。

3.神经支配

胸背神经为背阔肌的主要支配神经，胸背神经起自臂丛的背侧束，沿腋静脉内下方向外走行，然后与肩胛血管及胸背血管伴行至背阔肌。该神经长9.5cm，横径2.5mm，与胸背动、静脉三者构成血管神经束。胸背神经变异较少，沿途多无分支，进入背阔肌前分3～4支，支配背阔肌。取背阔肌肌皮瓣时，不可损伤胸背神经。

4.淋巴引流

背阔肌的集合淋巴管沿肌束方向向腋窝淋巴结后群及中央群引流，作者在进行乳腺癌手术时经常发现于背阔肌前缘上部外侧方脂肪层内有肿大淋巴结，术前只检查腋窝淋巴结有无肿大，而往往忽略此处，加上女性患者较胖，淋巴结相对比较隐蔽，术前确实难以触清，提醒术者在术中清扫淋巴结时，仔细查看此处，以免留下隐患。

(三)腹直肌

1.位置与形态

腹直肌位于腹前正中线两侧，前后均被腹直肌鞘所包裹。正中线又称腹白线，是由两侧腹直肌鞘纤维于腹正中线彼此交织而成，脐以上的腹白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而致腹白线不甚明显。此肌起自耻骨联合和耻骨嵴，纤维向上止于第5～7肋软骨和胸骨剑突。该肌长约35cm，脐以上部分较宽，平均6cm，肌厚分别为上部2.5cm，中、下部2.6cm，脐以下部分渐窄，至耻骨联合处肌宽约2.5cm，脐以上腹直肌有3个腱划，第3个腱划平脐。

腹直肌鞘包裹腹直肌，分为前层和后层。前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成。在脐下4～5cm处3层扁肌的腱膜均移行于腹直肌鞘前层，鞘后层缺如，形成一弓状游离缘，称弓状线，距脐5.8cm，距耻骨联合9.5cm，线以下部分腹直肌的后面仅有增厚的腹横筋膜。

2.血液供应

腹直肌的主要供应动脉是腹壁上、下动脉。腹壁上动脉是胸廓内动脉的终末支，穿过胸肋三角至腹直肌鞘后叶前面，沿腹直肌后面下降，至脐部与腹壁下动脉吻合。该动脉长12～17cm，起始部外径约1.5mm(右侧较左侧稍粗)。向下走行途中发出许多小支，穿过肌层、腹直肌鞘前叶至皮下皮肤。腹壁下动脉起自髂外动脉，在腹股沟韧带中内1/3交界处上方、斜向内上行走于腹横筋膜与腹膜壁层之间，经内环的内侧斜向上内穿腹横筋膜，上行于腹直肌与腹直肌鞘后叶之间，至入肌点全长10～12cm，起点处外径2.5～3.0mm。

腹直肌的静脉回流主要为腹壁上、下静脉，与同名动脉伴行。腹壁上静脉外径约1.5mm，与胸廓内静脉相续；腹壁下静脉初为两支，终止时合成一支(77%)或两支皆存(23%)，注入髂外静脉。腹壁下静脉注入部外径为4mm。腹壁上动脉、静脉在行腹直肌肌皮瓣乳房重建时要妥加保护，否则会造成转移肌皮瓣坏死，导致手术失败。

3.神经支配

腹直肌受下6对肋间神经支配，因呈节段性分布，故取腹直肌肌皮瓣时无法保留完整的神经支配。

4.淋巴引流

腹前壁脐平面以上浅淋巴管归入腋淋巴结群，深淋巴管伴腹壁血管上行于胸骨淋巴结；腹壁下部浅淋巴管终于腹股沟浅淋巴结，下部深淋巴管伴腹壁下血管和旋髂深血管向下汇至髂外淋巴结。

(四)腋窝的应用解剖

腋窝是身体浅组淋巴结群聚处，整个胸部前侧面及脐平面以上腹壁的淋巴管都是向腋窝淋巴结引流的，即是位置很低的乳腺癌，甚至已侵犯乳房下皮肤者，其淋巴转移也都首先汇入腋窝淋巴结。腋窝位于肩关节下方，上臂和胸上部之间，当上肢外展时，上肢与胸上部交汇处形成的向上呈窟窿状的凹陷即是。腋窝皮肤多皱褶，长有腋毛，有的有特殊大汗腺存在(腋臭)，含丰富的皮下脂肪、血管、神经、淋巴结，特别是晚期乳腺癌淋巴结转移时往往融合成团，与血管神经粘连紧密，给各类乳腺癌根治手术清除腋窝部淋巴结带来困难，在改良根治术或行乳房重建术时，更需保留必要的血管和神经，防止损伤，以保手术成功。所以了解腋窝的局部解剖十分重要。

1.腋窝的构成

腋窝(图1-14)的四壁、顶部和底部之间形成一个四棱锥形的腔隙，称为腋腔，又是颈、胸部与上肢血管、神经的通路。

腋腔的顶由锁骨中1/3，第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，是腋腔的上口，与颈根部相交通。行乳腺癌根治术时，应彻底清除顶部臂丛前方及锁骨后方淋巴结及脂肪结缔组织。腋腔的底由腋窝的皮肤、浅筋膜及腋筋膜构成。浅筋膜内有数个腋浅淋巴结，收纳上肢、胸壁及乳腺的淋巴回流，其输出管穿腋筋膜，注入腋深淋巴结。

腋腔的前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌及筋膜构成。外侧壁为肱骨结节间沟，其前内侧有肱二头肌和喙肱肌。内侧壁由前锯肌深面的上4个肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌及肩胛骨构成。肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肱后血管通过。三边孔及四边孔使腋窝与肩胛区相通。

2.臂丛神经

臂丛神经(图1-15)分5根、3干、6股、3束和5大支，根、干、股位于锁骨上部，至腋腔后3个束包夹着腋动脉，并分别位于腋动脉外、内和后侧，分别称为臂丛的外、内和后束，至腋动脉的第3段分为5个终末支。胸长神经发自臂丛锁骨上部；胸背神经、肌皮神经、胸前神经及正中神经、尺神经、桡神经均起自臂丛锁骨下部。

(1)胸长神经：

起自臂丛锁骨上部，颈5～7神经根，于胸廓侧方沿前锯肌表面下降，并支配此肌。此神经损伤后前锯肌瘫痪，表现患侧上肢不能高度过举，肩胛骨不能紧贴胸廓，称为“翼状肩”。胸长神经与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结位于其周围，清除淋巴结时应予以保护。

(2)胸背神经：

发自锁骨以下臂丛后束，循肩胛骨腋缘腋动脉后内侧下行，与肩胛下血管和胸背血管伴行至背阔肌，在清除腋淋巴结后群时，应避免损伤此神经。

(3)胸前神经：

由颈5～胸1神经根组成，发自臂丛的内、外侧束，有2～3个分支，穿喙锁胸筋膜，支配胸大肌、胸小肌，如术中切断该神经，将导致胸大肌、胸小肌萎缩，失去了保留胸大肌、胸小肌的意义，所以应妥加保护，避免损伤。

尺、正中、桡神经等臂丛重要分支与上肢功能有关，行乳腺癌腋淋巴结清除术时，应仔细辨认并予以保护。

3.腋动脉

发自第1肋外缘处锁骨下动脉，行腋窝内，至大、小圆肌和背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉被臂丛的各束及其主要分支所包裹，其内侧有腋静脉相伴行，在腋动、静脉和神经干的周围裹以腋鞘，此鞘由椎前筋膜延续而来。腋动脉前方部分为胸小肌所覆盖，以此肌为依据，通常将其行程分为3段，从起点至胸小肌上缘为第1段，被胸小肌遮盖的部分为第2段，由胸小肌至背阔肌前缘为第3段。

(1)第1段：

该段位置最深，前方有胸大肌及其筋膜，锁骨下肌及喙锁胸筋膜，以及出入此筋膜的头静脉，胸肩峰动、静脉及胸内外侧神经等，后方有臂丛内侧支及胸长神经、前锯肌、第1肋间隙等，外侧为臂丛外侧束及后束。内侧有腋静脉及从该段发出的胸背上动脉。尖群淋巴结位于该段腋血管周围。

(2)第2段：

该段前方有胸大肌、胸小肌及其筋膜，后方为臂丛神经后束及肩胛下肌，外侧为臂丛外侧束，腋静脉与臂丛内侧束伴行于动脉内侧。该段腋动脉主要分支为胸外侧动脉，与伴行静脉沿胸小肌下缘、前锯肌表面走行，分支至胸大肌、前锯肌及乳腺。

(3)第3段：

该段前方有正中神经内侧根及旋肱前血管越过，后方有桡神经及旋肱后血管。该段动脉的主要分支为肩胛下血管，起自腋动脉后内侧，绕过腋静脉的后方，分为旋肩胛动脉及胸背动脉，胸背动脉与胸背神经伴行，分布于背阔肌和前锯肌。外侧群淋巴结位于肩胛下血管以外，沿腋静脉排列。在不切除肩胛下血管及胸背神经时，清除外侧淋巴结较为困难。

4.腋静脉

腋静脉位于腋动脉前内侧，是收集乳房深部组织、胸肌、胸壁及上肢浅深静脉的全部血流，引流静脉较多，变异较大。手术时必须认清头静脉和胸肩峰静脉的位置，不使受伤。腋静脉本身的变异也较多，主要是贵要静脉和肱静脉汇合点颇不一致，做位置较高的手术时，有可能将其分支之一误认为是来自胸侧壁的大分支的腋静脉而予以结扎。有时在腋窝解剖时初见腋静脉全段似乎很粗，但经过解剖，内侧段仍然很粗，而外侧段可以收缩得较细，应仔细辨认。乳房的静脉汇入腋静脉后也是直接进入肺毛细血管，所以腋静脉也是乳腺癌肺转移的另一主要径路。

(五)锁骨上窝的应用解剖

乳腺癌经淋巴途径在锁骨上窝形成淋巴结转移灶，临床上并非少见，有资料显示在施行乳腺切除术的患者中约8%发现有锁骨上淋巴结转移，另一组356例乳房切除患者中8.7%在5年内有锁骨上淋巴结的转移；Fentiman等乳房切除后锁骨上淋巴结单独有转移的35例报道中，5、10年的生存率分别为30%、20%，说明乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移病例经治疗后仍有1/5患者存活10年以上。锁骨上淋巴结转移按美国癌症联合委员会(AJCC)第6版分期将锁骨上淋巴结转移确定为N3而不是M1。锁骨上淋巴结转移(SCLN)在乳房切除术中追加锁骨上窝淋巴结清扫，也不能改善患者生存率，所以在乳腺癌根治术时几乎没有必要再行锁骨上淋巴结廓清术。但是怀疑锁骨上淋巴结有复发的时候，以诊断或姑息切除为目的，而进行锁骨上淋巴结手术切除的机会也不少。因此掌握锁骨上窝的解剖手术，锁骨上淋巴结转移的频率，治疗效果，从原发灶向锁骨上淋巴结的浸润、转移途径非常重要。

1.锁骨上窝

主要指锁骨上大窝亦称锁骨上三角(图1-16)，是相当于锁骨中1/3上方三角形凹陷，位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨中1/3上缘，围成狭小的三角形区域。窝底可扪到锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。臂丛自内上向外下经过此窝的上外侧部，在瘦体形者可以摸到，锁骨上臂丛阻滞麻醉术，通常在锁骨中点上方 1.0～1.5cm处进行。吸气时、呼吸困难时此窝加深，是三凹征之一。

2.锁骨上小窝

是胸锁乳突肌起端两头之间的三角形间隙，胸锁乳突肌的胸骨头端起自胸骨柄前面，锁骨头端起自锁骨内1/3上缘，两头之间的间隙位于胸锁关节上方，其深面左侧有颈总动脉，右侧为头臂干分叉处(图1-16)。

3.锁骨上淋巴结

沿颈横血管排列，位置恰好在锁骨上大窝内，其中位于左静脉角处的淋巴结又称Virchow淋巴结，患胸、腹、盆部的肿瘤，尤其是胃食管下部癌转移时，癌细胞栓子可经胸导管转移至此群淋巴结，临床检查时，可在胸锁乳突肌后缘和锁骨上缘交角处触到肿大的淋巴结。沿颈内静脉排列的为颈深淋巴结，以肩胛舌骨肌为界分为颈深上淋巴结和颈深下淋巴结两群，颈深下淋巴结群中的外侧群相当于锁骨上淋巴结。颈外侧淋巴结直接或间接收纳头部淋巴结、颈外侧浅淋巴结和颈前淋巴结的输出管，以及胸上部及乳房上部的淋巴结(图1-17)。

4.从乳腺癌原发灶至锁骨上淋巴结的转移途径

从乳腺癌原发灶经淋巴管转移途径有3条(图1-18)：主要途径是从乳腺到腋窝淋巴结，再到锁骨下淋巴结，从锁骨下向上到达锁骨上淋巴结，最后到达颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处(静脉角)；第二条途径是从乳腺到腋窝淋巴结，或经胸肌间淋巴结再到锁骨下淋巴结，或直接到达锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结，最后到达静脉角的途径；第三条途径是从乳腺内侧病变，经由胸骨旁淋巴结，沿胸廓内动静脉到达静脉角，最后行至锁骨上淋巴结(图1-19)。

任何一条途径中，如果静脉角处被肿瘤细胞侵占，附近的淋巴回流受阻，通常沿着颈横静脉分布的淋巴发生逆流，锁骨上淋巴结转移进一步向外侧进展。随着疾病的进一步发展，沿着颈内静脉分布的淋巴结以及沿着副神经分布的淋巴管发生逆流，淋巴结转移向头侧扩散(见图1-19)。

5.锁骨上淋巴结清除术

显露锁骨上窝，首先在锁骨上1～2横指处与锁骨平行切开皮肤，再切开颈阔肌。内层有丰富的脂肪组织，还有颈内静脉、锁骨下动静脉、颈外静脉、肩胛上(颈横)动静脉、臂丛神经等重要的血管、神经以及胸导管和淋巴结存在(见图1-18，图1-19)。在深部，前斜角肌、中斜角肌等构成后壁(图1-20)。特别在左锁骨上窝手术时，探查发现，肿大淋巴结位于深处，且形成串珠状，不勉强做乳腺癌根治术。如果处理得过深，可损伤胸导管等，应高度重视。

四、与乳腺有关的筋膜

乳腺发生于皮肤腺体，因此整个乳腺位于皮肤浅筋膜浅层和深层之间，浅筋膜的浅层组织位于皮下脂肪组织中，锁骨下区的浅层筋膜极薄，与胸大肌筋膜紧密相连，向下、向外分别延续为腹壁及胸壁皮下脂肪结缔组织；向内与对侧浅筋膜浅层相延续。乳腺尾端的筋膜比较发达，做乳腺癌根治术的皮瓣分离时，解剖面应在浅筋膜的浅面，分离最好从切口的下部开始，大面积分离皮肤是乳腺癌手术的基本功之一，要求分离层次正确、厚薄均匀，理论上讲分离面应该在真皮层内小血管网的深面与浅筋膜下较大血管、淋巴管的前面，皮瓣不带任何脂肪组织，临床实践证明这种不带一点脂肪的厚皮瓣术后表皮血运欠佳，影响伤口愈合，作者同意分离的皮瓣恰到好处，即真皮层深面带点状脂肪结缔组织或皮瓣上仅附薄薄一层脂肪组织，从外可见手术刀在皮下潜行分离的动作。这样术中出血最少，且肿瘤细胞扩散的机会也可减少到最低限度，术后切口愈合好，几乎未见皮肤上肿瘤复发。浅筋膜不仅形成乳腺包裹，而且还伸向乳腺组织内形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起一定的支持作用，并保持其一定的弹性、硬度及外形。间隔的一端连于胸肌筋膜，另一端连于皮肤，这种纤维间隔(乳腺悬韧带)在上部发育较好，此韧带有固定乳腺于皮肤上的作用，使乳腺既在皮下有一定的活动度，在直立时又不至于明显下垂，外形健美。在病理上，凡乳腺癌病变一旦侵犯此韧带，因韧带之相对缩短，可引起皮肤局部凹陷(酒窝征)，是乳腺癌早期特征之一。

在整个乳腺的后面即浅筋膜的深层与胸大肌筋膜之间，组织疏松呈空隙状，称为乳腺后间隙，亦称乳腺下滑囊，它可使乳房在胸壁上有一定的活动度，然而有时乳腺组织穿过浅筋膜深层和胸大肌筋膜而深入到胸大肌中。所以要完全切除乳腺时，要连同胸大肌筋膜一并切除，最好将胸大肌也切去一薄层。当乳腺癌侵犯胸大肌时，乳房的移动度将明显减小，甚至固定，当属晚期，手术时需将胸壁肌肉完全切除。此外前锯肌、腹外斜肌和腹直肌这些前面有深筋膜掩盖的肌肉，因此在乳腺癌根治术时，有关筋膜都要一并切除。

胸固有筋膜浅层(胸大肌筋膜)遮盖于胸大肌的表面，包围在胸大肌周围，深层称为肋骨喙突筋膜。包围在胸小肌四周，胸大肌、胸小肌筋膜之间有疏松组织间隔，两者之间极易分离。浅层向上附着于锁骨骨膜，向内与胸骨骨膜结合，外侧移行于覆盖前锯肌的筋膜，向下移行于腹直肌筋膜，该筋膜在三角肌、胸大肌三角处及胸大肌下缘处均与胸固有筋膜深层结合，向后越过腋窝的底部，在背阔肌下缘处，移行于背部筋膜在腋窝部形成腋筋膜。腋筋膜内侧与前锯肌相连，外侧与臂筋膜延续。腋筋膜中央部分较薄，周缘部分较厚，中央部分有许多血管、神经及淋巴管穿过，因此腋筋膜又称为筛状筋膜。实际上腋筋膜为充满于腋腔的脂肪结缔组织，较疏松，其内包含着腋窝多群淋巴结及纵横交错的各级淋巴管，而脂肪与淋巴结较紧密黏着在一起，因此，行乳腺癌手术时应彻底切除腋淋巴结及其所有脂肪结缔组织，且容易整块切除。

胸固有筋膜深层较浅层发达，居于胸大肌深处，在腋窝则有保护血管、神经及淋巴组织的作用。深筋膜向上分为两层，包绕锁骨下肌形成锁骨下肌鞘，然后附着于锁骨骨膜，向下也分为两层，从前后两面包绕胸小肌，形成胸小肌鞘，此筋膜在胸小肌以上部分称为喙锁胸筋膜，在胸小肌内侧缘部有一个圆形空隙，胸肩峰动脉的胸肌支和胸前神经的分支由此穿出至胸大肌，头静脉和淋巴管则由此进入腋腔。此筋膜内侧缘纤维粗厚如镰状韧带，即为自锁骨跨过第1肋间分布到第2肋间的筋膜。欲充分显露腋顶部，必须将筋膜的起点切断，然后才能显露腋静脉及与之伴行的淋巴管。胸小肌外缘的筋膜极厚密，在喙突下沿腋血管平行切开，即能充分显露腋窝的动脉、静脉和神经。