第三节　乳房的血液供应

一、动脉血运

乳房的血液循环十分丰富(图1-21)，最近的研究表明，乳房的动脉血供包括皮肤真皮下血管网、腺体前面血管网和腺体后面血管网3部分。皮肤真皮下血管网超越中线，为乳房的皮肤提供了相当广泛的血供，同时又与胸肩峰动脉、肩胛下动脉都有吻合。腺体前血管网由乳房外侧动脉和乳房内侧动脉共同组成，乳房外侧动脉又名胸外侧动脉、外乳动脉、胸侧壁动脉、胸长动脉，发自腋动脉第2段，从腋静脉的深面穿出，经过腋窝沿胸小肌下缘行走，负责胸大小肌、前锯肌及乳腺外侧部血供；乳房内侧动脉，又名胸廓内动脉，起源于锁骨下动脉下壁，紧贴胸膜顶前面进入胸腔，沿胸骨旁乳内动脉(距胸骨缘0.80～1.25cm)在第1～6肋软骨、肋间内肌和肋间外韧带的后面、胸横肌的前面下行，达第6肋间隙，分为两终末支，移行为腹壁上动脉。该动脉在相应肋间胸骨旁发出分支穿过胸大肌，分布于乳腺内侧部，负责其血供，主要分支位于第1～4肋间，其中位于第1、2肋间的分支分别从第2肋软骨上下缘穿出，较为粗大，手术时应结扎止血，不宜电灼止血，以免血管回缩后引起出血，遇此情况应钳夹后缝扎，多可奏效。进入腺体基底的血供来自4个方向，即外侧的胸外侧动脉分支；内侧的乳房内动脉分支；上方和中央的胸肩峰动脉胸肌支，该动脉也发自腋动脉，进入胸大、小肌之间下行并营养该肌，穿出胸大肌后，有若干分支达乳腺深面，主要供应乳房上内侧部血运；下方的肋间动脉分支，前肋间动脉来源于胸主动脉，在腋中线处从胸廓肌内穿出，经第2、第3和第4肋间进入乳腺的深面，与胸肩胛动脉的胸支、胸外侧动脉及乳内动脉相应的分支吻合，保障乳腺外1/4及下部的血供，乳腺的动脉穿支，对应于乳房的浅层动脉，统称为乳房深部动脉。穿支主要来自胸廓内动脉(73.9%)、胸外侧动脉(15.8%)和第5、第6肋间动脉(8.7%)。穿出点的分布密度以内下象限为大(图1-22)，乳房深部动脉穿支穿出胸肌筋膜后，每发生1～2支细小分支行走于乳腺的后面，并互相吻合构成乳腺的血管网，其主干在乳腺后水平走行1～2cm后以1～3支穿入乳腺实质，沿乳腺小叶行走，大部分呈向心趋势，在不同水平发生细小分支供应乳腺组织血运，其终末支多穿出乳腺组织与浅层动脉吻合(52.2%)，或穿出乳腺组织在浅层继续走行(26.6%)，部分与穿入乳腺组织内的浅层动脉干吻合(12%)，少数终止于乳腺组织内部(9.2%)。

图1-21　乳房循环、淋巴系统

图1-22　乳房深部动脉穿支密度及分布范围

乳头、乳晕的血供也由3组细小血管网组成，即乳晕深面的真皮下血管网、乳腺导管周围和乳头下方的毛细血管网、乳晕周围动脉环上的辐射状分支，这3组血管亦互相吻合。进一步研究发现在乳房深部动脉穿支中，有一支相对较粗，自乳腺中心附近穿入乳腺到达乳头乳晕的动脉，其起源、走行和分布均相对恒定，称为乳头、乳晕深动脉(图1-23)。其发生率为93%，均发自胸廓内动脉，自第4肋间穿出，少数自第3肋间穿出，主干平均直径为(0.470+0.206)mm，乳头、乳晕深动脉自胸肌筋膜穿出后，常于乳腺后发出1～2支细小分支参与构成乳腺后动脉网或穿入乳腺组织。其主干沿乳腺后表面水平走行约1～2cm后，于乳腺中心附近穿入乳腺腺体，在其内向心走行，在不同水平发出细小分支，终支至乳头、乳晕。

图1-23　乳头、乳晕深动脉

研究表明，乳房的血供源于浅、深动脉两个系统，乳头、乳晕深动脉是乳头、乳晕的主要血供，因此，单纯依靠乳房深部血供完全可以保证乳头、乳晕存活。乳腺整形术中只有真皮腺体蒂，才能为乳头、乳晕的转移提供确切足够的血运。由于乳房深部动脉穿支及乳头、乳晕深动脉主要分布于乳房的内下象限，因此，乳腺整形术中的乳腺实质蒂，应尽可能设计在这一区域。乳房血供丰富，来自多个方面，术中只要保留任何一个方向的血管蒂，剩余腺体蒂血供即有保障；腺体前存在血管网，在皮下脂肪与腺体包膜之间进行剥离既安全又出血少；研究乳房血运为保证乳腺手术设计合理、出血较少，效果理想、成功率高奠定了可靠基础。

二、静脉回流

乳房的静脉与淋巴管紧密伴行，恶性肿瘤细胞常循乳房的静脉转移到区域淋巴结。恶性肿瘤细胞也可能直接通过静脉途径播散发生远处转移。乳房的静脉可分为浅、深两组。乳腺浅层静脉位于浅筋膜浅层的深面，横向的静脉多汇集到胸骨边缘，中线两侧吻合穿过胸肌注入内乳静脉；纵向的静脉向锁骨上窝走行注入颈根部的浅静脉。浅静脉在皮下形成浅静脉网，乳晕部围绕乳头组成乳晕环(Haller环)。

乳房深静脉流向有3条途径：

1.胸廓内静脉穿支(即乳内静脉穿支)是乳房的最大静脉，它汇入同侧无名静脉后，通过右半心直接进入肺毛细血管网，这是乳腺癌转移至肺的主要径路。

2.腋静脉属支引流乳房深部组织、胸肌和胸壁血液，汇入锁骨下静脉和无名静脉，然后经右半心直接进入肺毛细血管网，也是乳腺癌肺转移的重要径路。

3.肋间静脉是乳房最重要的引流静脉，肋间静脉与脊椎静脉相通，然后注入奇静脉，再经上腔静脉入肺，是乳腺癌肺转移的第3条径路。脊椎静脉与每一个肋间静脉相交通，且脊椎静脉丛无静脉瓣，静脉压力低，因此静脉内血液极易逆流，只要腹压略有变化，脊椎静脉系腔间的血液可来回流动，故恶性肿瘤在未出现腔静脉系转移前即可出现脊椎骨转移。另外椎静脉系统上穿硬脊膜经枕骨大孔与硬脑膜窦相沟通，下与盆底静脉丛广泛交通，所以，当腹压略有变化时，恶性肿瘤可通过椎、腔静脉系之间交通来回流动的血液，发生腔静脉系转移，亦可直接发生骨盆、股骨上段、颅骨、肩胛骨及脑等部位的转移，所以脊椎静脉系是恶性肿瘤沿身体长轴转移的一条重要途径，这也是目前乳腺癌患者发生早期远处转移，预后较差的一个重要原因。另外，肿瘤细胞经淋巴系统进入血液循环亦为乳腺癌血行转移的一个重要途径，主要有胸导管、右淋巴导管和静脉淋巴交通等。当恶性肿瘤侵犯浅筋膜或皮肤时肿瘤细胞或癌栓亦可经浅组皮下静脉而发生远处转移。