第一章　乳房的解剖与生理

第一节　乳房的发育

乳房是人类和哺乳动物的特有结构，是一个外胚层器官。它起源于皮肤，由表皮局部增厚而成。其结构近似皮脂腺，功能活动近似于汗腺，是一种变异的汗腺。女性乳房的发育历经胚胎期、婴幼儿期、青春期、月经期、妊娠期、哺乳期、断乳期、绝经期、老年期等不同阶段。作为内分泌激素的靶器官，乳房在各个时期，均处于机体内分泌激素特别是性激素的影响下，由于不同时期机体内分泌激素对乳腺的影响不同，故各时期乳房的表现也各有其特点，随着卵巢的周期性变化而发生相应的变化。人的胚胎发育过程，经历了一个从低等动物向高等动物演化的过程，乳房的发生、发育过程就是最好的说明。人类的乳腺在胚胎期第6周时，沿躯干、胸腹两侧腹面从腋窝到腹股沟的连线(乳腺发生线)上，由外胚叶细胞局部增殖变厚形成6～8对乳腺始基(图1-1)，一般情况下，在胚胎第9周时，这些乳腺始基当中只有位于锁骨中线第5肋间的一对乳腺始基能保留并得到发展，形成后来的人类乳房，其余均退化。乳房在发生与发育的过程中，可因多种因素而致发育异常甚至畸形，在内外因的作用下，不同的生理阶段均可发生相关疾病，所以认识掌握乳房发生、发育演变规律十分必要。

(一)胚胎期

乳房的胚胎发育过程大致可分为以下4个阶段。

1.第1阶段

在胚胎6周长约11.5mm时，胚胎腹面两侧，自腋下至腹股沟，原始表皮局部增厚，形成两条对称的“乳线”，“乳线”上有多处对称的外胚叶细胞局部增殖，形成4～5层移行上皮细胞的乳腺始基，此种发育直到胚胎长达21mm为止。在乳腺始基下面，中胚叶细胞同时增殖。曾有人观察到在胚胎5周、长约6mm时即可探及乳腺的发生。

2.第2阶段

在胚胎9周长约26mm时，仅胸前区的一对乳腺始基继续发育，而“乳线”上多余的乳腺始基逐渐消退。胸前区一对乳腺始基的外胚叶呈基底细胞状，增殖成团，形成乳头芽。当胚胎长32～36mm时，乳头芽表面的上皮细胞逐渐分化成鳞状细胞样，其表面细胞开始脱落。乳头芽周围的胚胎细胞继续增殖，并将乳头芽四周的上皮向外推移，乳头凹初步形成。

3.第3阶段

在胚胎3个月长54～78mm时，乳头芽增大。当胚胎长78～98mm时，乳头芽基部的基底细胞向下生长，形成乳腺芽。乳腺芽进一步延伸形成索状输乳管原基，日后演变成永久性乳腺管。此种变化一直持续到胚胎长达270mm，乳头凹的鳞状上皮逐渐角化、脱落，形成孔洞。乳腺芽继续向下生长。侵入结缔组织中，并形成管腔，遂成乳腺管，开口于乳头凹的乳洞部。

4.第4阶段

在胚胎6个月长约335mm时，输乳管原基进一步分支，形成15～20个实性上皮索，伸入表皮内；胚胎9个月时，实性的上皮索有管腔形成，衬以2～3层细胞，乳腺管末端有小团的基底细胞，形成腺小叶的始基，即日后乳腺小叶的前身。与此同时，乳头下的结缔组织不断增殖，使乳头逐渐外突，至此，胚胎期乳腺基本发育。乳腺小叶芽仅在出生后青春期时，在雌激素作用下，才进一步发育逐步形成末端乳管和腺泡。

胚胎期和出生后皆可出现乳腺的异常发育，胚胎期的乳腺发育异常原因不明。出生后的乳腺发育异常多是在性激素的影响下发生的，如体外性激素的摄入过多，或体内产生过多及体内对性激素的灭活能力下降，皆可引起。临床上表现为多余乳房即副乳腺。笔者曾遇一例38岁女性，因双乳慢性囊性乳腺病，经内科保守治疗无效行双乳房单纯切除术，1年后近腋窝腋前线上又生长出两个对称的乳房，这是由于该女性体内性激素水平高，同时原本不发育的隐性副乳腺对性激素刺激敏感所造成的。副乳腺在临床上常见，男女均可发生，发病率为1%～5%，发生部位多在双侧乳线上，好见于腋窝和胸前部。副乳腺可以乳头和腺体俱全或仅有腺体或仅有乳头，但均小于正常乳腺。副乳腺位于胸部者常见完整的乳腺或乳腺体较大，月经来潮前可有胀痛甚至放射痛，妊娠期、哺乳期可见泌乳。也有在双侧乳线上出现多个乳头，身体其他部位如耳、面、颈、上臂、背部、肩胛区、大腿、臀部、外阴等，也有发生副乳腺的报道，又可称为“迷走乳腺”，临床上极易误诊。无论何种副乳腺，皆可发生肿瘤，与正常乳腺或乳头发生的肿瘤相似。副乳腺良性与恶性导管内乳头状瘤、癌，可由残存性乳腺芽细胞发展而来，乳腺部位的大汗腺细胞亦可能与此种残存有关。另外单侧或双侧无乳头无乳房畸形发生率极低。

(二)婴幼儿期

婴幼儿期包括新生儿期和婴幼儿期，新生儿乳腺极不发达，仅有几根主要的腺管，无性别差异。但有资料表明，由于母体激素进入新生儿体内，两性新生儿出生后两周，约60%的新生儿期乳腺可有某种程度的生理活动；一般出生后第3～4天，可出现乳头分泌物或乳头下出现1～3cm的硬结，局部呈现肿胀、发红，1～3周后逐渐消失，称为生理性乳腺肥大。镜下可见乳腺中含有中度分支的导管，管腔明显扩大，内含粉红色的分泌物，末梢部上皮细胞呈柱状，管周绕有疏松的结缔组织，含有充血的毛细血管。上述改变在1～3周时开始消退，4～8个月后完全消失，乳腺即进入婴幼儿期的静止状态，表现为乳腺的退行性变化。只是女性的静止状态较男性不完全，女性偶可见乳管上皮增生的残余改变，此时乳管上皮逐渐萎缩，呈排列整齐的单层柱状及立方细胞，管腔狭窄或完全闭塞，乳管周围的结缔组织呈玻璃样变。笔者临床曾遇见2例，分别为1例4个月和1例10个月的女婴，双乳房分别为直径4cm、5cm，单纯乳房增大，临床表现及化验检查不支持真假性早熟症。经对症应用男性激素后治愈。考虑病因可能为从母体获得性激素过多，同时患儿对性激素刺激特别敏感。临床上外源性激素引起者，追问病史多有雌激素药物服用或接触史，人参蜂王浆、花粉蜂王浆等蜂王浆滋补品经测定，其中雌二醇(E2)的含量很高，部分滋补品中其含量超过340pg/ml，服用后可使女婴产生性早熟，表现为乳房增大、乳头乳晕着色、白带增多、阴道出血，一般停药后会自然消退，恢复正常，当引起临床医生注意。

(三)青春期

青春期亦称青春发动期，为性变化的开始到成熟阶段，历时约4年，这个阶段开始早晚在一定程度上与种族、生活条件及营养状况等因素有关。白种女性一般9～13岁开始发育，黑种人迟1～2年，我国女孩乳房开始发育的时间为12～15岁。乳房发育的表现为乳晕颜色变深、乳头变大、乳腺组织增厚、外凸，双侧乳房可同时发育，亦可一侧先发育，少部分女孩可伴有乳房疼痛，但随着年龄增长疼痛可缓解、消失。乳房有随月经周期性变化而变化的特点，随着物质生活和文化水平的提高，月经初潮有逐渐提前的趋势，所以乳房的发育也可相应提前，特别是对双侧乳房发育不均衡的情况，临床医生万万不可误将单侧先发育的乳腺当作肿瘤而切除。需要注意的是，一般在乳腺发育成熟时尚有1/3的人无月经来潮，月经来潮才是性器官和性腺完全成熟的标志。

1.女性乳腺

青春期乳腺在卵巢性激素的作用下，生长加速，整个乳房、乳晕、乳头相继增大，乳晕和乳头色泽逐渐加重，乳头下可触及盘状结块、不伴疼痛，少数先由一侧开始。临床医生要了解这一点，不然易误认为是肿瘤。以后乳腺逐渐发育成均匀的圆锥形，乳腺增大的主要原因是纤维组织和皮下脂肪的增多，乳晕的发育与乳腺关系密切，乳头的大小与乳腺的发育程度关系较小。乳腺组织形态改变与婴幼儿期类似，只是范围甚广，乳管中度延展，管腔稍加宽，上皮呈柱状，同时有分支出现，较大的乳管内可见少量的分泌物，乳管周围结缔组织增多而疏松，血管也增多，但此时末端导管及腺小叶尚未形成；至月经来潮时，小导管末端的基底细胞增殖，形成乳腺小叶芽，生出腺泡芽，在卵巢雌激素的作用下，实体的小腺管中心自溶形成衬有上皮的腺管，逐渐形成导管腺泡而具有小叶雏形，最终形成乳腺小叶结构。到性成熟期，受脑垂体、肾上腺和卵巢正常生理活动的影响，在雌激素和孕激素的作用下，乳腺也和子宫内膜一样呈现相应的周期性变化，到妊娠、哺乳期，乳腺才充分发育。一般16～18岁乳房发育成熟，逐渐丰满，隆起成为均匀的圆锥形或半球形，乳头成形，乳头乳晕着色基本完成，皮肤较白的女子呈粉红色。青春期乳腺若受到雌激素过度刺激，同时乳腺组织反应特别敏感，产生异常的靶器官效应，就可能引起乳腺的全面肥大，称为青春期乳腺肥大症(巨乳症)(图1-2)。若刺激和反应仅限于乳腺的一部分组织，则可引起乳腺纤维瘤。乳房大小受两个因素影响：①乳腺细胞对激素的反应能力；②乳房始基细胞的数量。乳腺细胞对激素的反应能力不同可造成双侧乳腺大小不同；乳房始基细胞数量的多少，可直接影响乳腺发育的大小，所以临床上可见同一个体双侧乳房出现明显差异，大小不对称，给患者社交带来不便(图1-3)。

2.男性乳腺

发育较晚，乳腺变化较轻微且不规律。发育的期限也较短，大约70%的男孩在青春期内乳房稍突出，在乳头下可触及纽扣大小的硬结，有轻微触痛，往往一侧较为明显，可仅限于一侧，也有双侧发育者。一般1～2年后逐渐消退，若此种变化继续存在并发展，则属于一种病理性改变，双侧乳房外形可有类似青春期女性乳房一样丰满，称之为男性乳房肥大症，即男性乳房发育症(男性女乳)(图1-4)。组织学变化可见乳管延展，管腔加宽，上皮呈柱状，大导管内可见少量分泌物，管周结缔组织增多且疏松，血管丰富等。组织学变化与初生儿期乳腺增生表现相似。16～17岁开始退化，乳管上皮萎缩，管腔缩小或闭塞。管周结缔组织呈胶原变性。但乳房已增大者，口服或肌内注射男性激素不易恢复原状，而且还有副作用，往往需要作保留乳头乳晕的肥大乳房单切术。

(四)月经期

月经期亦称性成熟期。月经初潮标志着性及乳腺的成熟。经过青春期乳腺的发育，乳腺组织结构已近完善。作为内分泌激素的靶器官，当卵巢发育成熟时，其内分泌激素水平呈周期性变化，乳腺的形态、组织学结构和子宫内膜一样随月经呈周期性变化。经前增生期体内雌激素和孕激素水平明显增高达峰值，在激素作用下，乳腺组织表现为增生性改变。经后复原期，伴随着体内卵巢内分泌激素水平的降低，乳腺则呈退行性变化。

1.经前增生期

自月经干净数日开始至下次月经来潮为止，此时乳管系统膨胀，表现为乳管上皮细胞增生、变大、管腔扩大，新腺泡形成至增生末期，乳管和乳腺小叶内可见分泌物积存，小叶内导管上皮细胞肥大，有的呈空泡状。管周基质水肿、苍白，结缔组织增生，并可见淋巴细胞浸润。腺小叶的出现是此期的特征。此过程在月经来潮前达高峰。增生期的末期，乳房体积膨大，有发胀感，可有轻度胀痛。触之质韧，可有结节状感或触痛，经期后疼痛减轻、消失。

2.经后复原期

在月经来潮后，一般为月经开始日至月经后7～8天为止，乳腺呈退行性变化，此期末端乳管和腺小叶的退化最为显著，腺泡上皮可以消失、分泌物不见，末端乳管及小乳管萎缩，上皮细胞萎缩、脱落，管周结缔组织紧缩呈玻璃样变，淋巴细胞浸润减少，可见少许游走的吞噬细胞。对于同一个乳腺，此期的变化也不均匀，有的区域乳腺组织此种变化并不明显。此期乳腺组织中的水分被吸收，乳房体积变小、变软，胀疼或触痛减轻或消失，乳腺趋向复原。数日后乳腺又重新进入增生期变化。

乳腺由增生到复原的周期性变化因人而异。有的乳腺小叶在月经周期中，仍保持静止状态，有的增生后不能完全复原，较严重者形成乳腺增生症。临床上还可见少数妇女，因内分泌紊乱，致使乳腺的周期性变化(特别是腺小叶的变化)与月经周期的改变不能协调一致，表现为经前增生期乳房胀疼、乳房增大，而经后复原期乳房症状如故，临床上称为乳腺增生病，其发病主要是由于内分泌激素失调，即雌激素与孕激素平衡失调。Warer研究表明，黄体期雌二醇(E2)水平显著高于正常妇女，而孕激素(P)水平偏低，黄体期P与雌激素(E)的水平比率值明显低于正常妇女，因此认为雌孕激素平衡失调，使E长期刺激乳腺组织，而无孕激素的节制和保护作用，是导致乳腺增生的主要原因。黄体期P与E的水平比率值是一个反映黄体期P与E水平平衡的较好的客观分析指标。Martin等的研究也得出相同的结论，体外实验也表明，患者的乳腺组织中雌激素受体(ER)浓度也相对增高。也有作者观察到乳腺增生患者有黄体期P分泌偏低的黄体功能不足的特征。因为正常情况下，孕激素可以通过加速E的代谢而降低E的水平，另外孕激素也可减少雄激素向E的转化。因此，孕激素正常水平能起到对抗E对乳腺过度刺激的保护作用，而黄体功能不足或孕激素分泌减退，可导致不能对抗E的作用，所以就引起了乳腺组织的增生。《克氏外科学》中描述，囊性增生是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。当体内激素平衡失常达到一定程度，可能E产生过多和黄体激素活性不足，导致乳腺增生。

Walsh等研究表明，催乳素(PRL)升高在乳腺增生病的发生中也起着重要作用。在乳腺增生病患者的黄体期，不但E水平升高，而且进一步抑制黄体期P的分泌，还能刺激E的合成，有助于E作用的E/P比例失调，导致E对乳腺组织的产生持续刺激，从而加重乳腺增生。PRL也可增加黄体细胞生成素(LH)受体含量，通过LH的作用使黄体分泌更多的雌激素；相反，E也能刺激PRL的合成和释放。临床资料也证实，无论内源性或外源性E都能使妇女血中PRL水平增高。因此，Walsh等认为已观察到的本病患者中PRL的分泌反应因E的刺激而提高，乳腺增生病的PRL浓度升高可能只是在E活性增加基础上的一个指标，而E的代谢异常才是形成本病的主要原因。

国内有学者研究认为，周期性的激素分泌失调是乳腺增生的主要原因，而排卵前期黄体生成素(LH)和雌二醇(E2)分泌不足是导致本病的关键。由于此期E2的分泌水平低下，不能引起垂体的反馈作用，使乳腺组织不断地处于E2的刺激之中，不能由增殖转入复原，久而久之引起了乳腺组织的增生。产生持续性乳房疼痛的原因是由于乳导管及腺泡的上皮增生和脱落，堵塞了乳腺导管，而其远端的小导管及腺泡继续增生、膨胀，从而导致乳房疼痛。乳腺增生的疼痛常在月经前发生，呈周期性变化，但随着病程日久，发展到腺病、囊性增生阶段时，疼痛可稍减轻，但周期性逐渐变为无规律性持续疼痛，这提示乳腺增生病病情加重，而不是好转的征兆，应引起重视。

(五)妊娠期

妊娠对乳房发育影响最大，在妊娠期乳房才最后发育成熟。在妊娠第5～6周后，乳房开始增大，在妊娠中期增大最明显。乳房皮肤可出现白纹，乳头增大、乳晕扩大，着色加深，此种色素日后常不能完全消失，乳晕表皮增厚，在圆形的乳晕内可见5～12个凸起，这是乳晕腺的增生，它类似于皮脂腺，分泌皮脂以滑润乳头，为婴儿吸吮乳汁做准备。

1.妊娠早期改变

指妊娠最初3个月，在雌激素和黄体素的作用下，末端导管明显增生并新生萌芽性小管，形成新的小叶，小管增加，管腔扩大，因而乳腺腺叶增大。有些新生的小管尚可伸入到脂肪结缔组织中，小叶间质水肿，小叶得到完好发育，体积变大、乳房饱满。

2.妊娠中期

乳房增大更为明显。腺体末端导管明显增生，小管扩张，形成腺泡，腺泡上皮开始有分泌活动，变成内含脂肪小滴的立方细胞，腺泡腔内含有少量分泌物，管周纤维组织疏松，可见淋巴细胞浸润，水肿样的间质内毛细血管扩张充血。

3.妊娠后期

常在妊娠后3个月，腺泡扩张更明显，腺泡上皮细胞内含有分泌空泡，腔内分泌物增多，腺泡互相靠紧。小叶间质因受压减少或消失，毛细血管逐渐增多扩张充血，全乳管系统继续增大，腺泡上皮排列整齐，可呈矮立方形，常见分泌颗粒，某些腺泡高度扩张，呈现泌乳状态，此时乳房高度增加，表面可见因血流循环增加的浅静脉扩张，乳头变硬增大、凸起挺立，挤压乳房可见珍贵的初乳流出，乳头、乳晕色素沉着更加显著，此时的乳房已为即将分娩的婴儿做好了充分的物质准备和良好的哺乳准备工作。

妊娠期乳腺的改变是受机体内分泌影响最大的时期，乳腺的改变也最明显。但乳腺各部位的改变并非完全相同，双侧乳腺的变化或多或少均有一定的差异，有的甚至未见发展，但也有乳腺末端乳管在月经期未能发展成小叶者，在妊娠期得到了发展，即使同侧乳腺不同部位的改变也可能有差异，这种发展的不平衡，会影响到哺乳期乳汁的分泌不足，甚至可演变为乳腺囊性增生性病变。

(六)哺乳期

初乳虽于妊娠中期即可出现，但正式分泌多在产后3～4日开始。此间乳房明显胀、硬，常伴有不同程度的疼痛，一旦哺乳开始，胀痛即消失。乳汁的分泌量与妊娠期间乳腺小叶发育程度有关，即使同一个人，两侧乳腺的分泌量也不尽相同，哺乳期间乳腺小叶及其分泌管有分泌和储存乳汁的功能。

分娩后，由于雌激素、孕激素水平降低，腺垂体分泌的催乳素相应增加，再经婴儿吸吮刺激产生的反射，催乳素分泌大大增多，在催乳素的作用下，使妊娠期已具备泌乳功能的乳腺进一步发育，腺泡细胞及分泌导管大量分泌，使乳汁源源不断。

在哺乳期腺泡及小叶内导管明显增多、密集，腺泡腔扩张增大。小叶间组织明显减少，形成薄层小叶间隔。有些腺泡细胞呈柱状，腺泡腔较小，内无分泌物，为分泌物排出的表现，为分泌前的腺泡。有些腺泡呈扩张状态，充满乳汁。扩张的腺泡上皮是主要分泌乳汁的细胞，腺叶高度增生、肥大，腺泡上皮细胞呈单行排列在基底膜上。这些细胞呈立方形、扁平或柱状，细胞形态不一，细胞核位于基底或顶部，细胞质苍白色，颗粒状，细胞质内布满乳汁小体。乳腺为顶浆分泌，上皮顶端脱落形成乳汁。乳管周围的结缔组织极为稀少，内有大量毛细血管。乳腺小叶周围有明显的纤维组织包围。腺泡及乳管普遍扩张，内储乳汁和细胞脱落物。这些不同部位的腺泡具有不同的形态，说明腺泡的分泌活动不是同步进行，而是交替进行，这就是保持乳汁持续不断的原因。

乳腺小叶的发育因人而异，即使同一个人的乳腺不同部位发育也不一致。乳腺小叶的发育良好与否决定着乳腺分泌乳汁的多寡。一般认为妊娠后可使此种发育较差的乳腺小叶得到继续发育，而发育不良的数目大为减少。

哺乳后期乳腺的改变各有差异，如分娩后未能哺乳，乳腺分泌可在数日内迅速退化；如进行哺乳，则乳汁继续分泌，其期限各有不同，但一般在9～10个月时，乳汁分泌量开始减少，趋同于退化，断乳后不久分泌物完全停止，但临床上断乳后乳汁持续几个月仍有泌乳者(病理性泌乳症除外)不乏其例。

(七)断乳期

规则的哺乳可持续数月或数年，但停止哺乳后数日内，乳腺即进入复原期变化，其组织形态学改变特点为：①首先腺泡变空、萎缩，腺泡上皮崩解，细胞内的分泌颗粒消失，腺泡壁及基底膜破裂，彼此融合成较大的且不规则的腺腔；②末端乳管萎缩变窄小，崩解的上皮细胞分散于其附近；③乳腺小叶内及其周围出现淋巴细胞浸润，亦可见到游走细胞；④淋巴管及淋巴结内可见含有脂肪滴的游走吞噬细胞；⑤腺泡及管周纤维再生，但再生数量远不足以弥补哺乳期中的损失，故断奶后的乳房体积变小，皮肤较松弛，呈下垂状，更甚者乳房可萎缩贴于前胸壁，这往往是哺乳期间乳房腺泡高度扩张，腺管明显增生，乳房体积大，而断乳后萎缩明显所致，但巨大的乳房哺乳后往往较前下垂更甚；⑥最后末端乳管再生并出现乳管幼芽，临床上可见少数妇女历时数月偶可持续数年仍有双乳多孔乳汁分泌，最后乳腺才恢复到非妊娠时乳腺状态。

妊娠和哺乳可促使乳腺囊性增生的消退和好转，但可使乳腺良性、恶性肿瘤生长加速。若乳汁残余，易并发感染。若乳腺复旧不全或不规则，可出现哺乳期乳腺增生结节或导管扩张等病变，所以临床医生要加强妊娠哺乳期、断乳期乳房疾病的预防和乳房保健工作。

(八)绝经期

绝经期乳腺有相应的变化。绝经前期乳腺开始全面萎缩，乳房虽因脂肪沉积而外观肥大，但其腺体普遍萎缩，腺小叶和末端乳管有明显萎缩或消失，分娩次数少或未分娩妇女，在绝经前约有1/3可发生腺小叶增生、腺泡囊性扩张等。

绝经后期腺小叶结构明显减少，乳管上皮趋于扁平，乳管呈囊状扩张，间质纤维呈玻璃样变性。绝经后有半数的妇女可见到上述变化。各种囊性病变主要发生在绝经期后已有退化改变的乳腺组织中。乳腺癌则好发于脂肪与纤维组织显著增加，而乳腺腺体已明显退化和萎缩的乳腺中。所以，对绝经期的妇女也应定期进行乳腺检查。

(九)老年期

老年期(50岁以后)乳管周围纤维组织愈来愈多，硬化、钙化，甚至玻璃样变性，小乳管和血管也逐渐硬化和闭塞，偶可见到动脉钙化现象(图1-5)。

综上所述，妇女乳腺发生、发育变化，主要是在性激素的作用下，进行着增生、复原和退化，自幼年开始到老年在各期交替出现(图1-6)。一切增生期和退化复原期的改变大致相仿，但改变的程度可因人而异，甚至同一患者两侧乳腺不同部位的改变也不相同。一般说来，多数乳腺组织的发育异常，是发生在退化复原期中，在35～40岁时主要为小叶的异常，40～50岁时为上皮细胞的萎缩，46～50岁多为囊状扩张，50岁以后为小乳管和血管的闭塞。乳腺的囊性病变和乳腺癌也是如此，各种囊性病变主要发生在绝经期后已有退化改变的乳腺组织中，而乳腺癌则好发生于脂肪或纤维组织已显著增加，而乳腺组织已明显退化和萎缩的乳腺中。