第二节　乳腺病的规范检查方法

随着科学技术日新月异的发展，各种高精尖技术不断问世，大大地提高了乳腺疾病诊断的准确率。但绝大部分乳腺疾病仍是妇女们自己首先发现的，而且首次诊断几乎百分之百是依靠医师的视诊和触诊来进行。因此，规范的乳腺检查方法是每一个医生必须熟练掌握的。

乳腺检查应选择乳腺相对静止状态时进行。检查时室内应光线充足，冬季应注意保温，便于充分暴露，以免因暴露不充分而遗漏微小病变。因此，检查前医生应向患者做充分说明，在检查中有可能出现哪些不适，消除她们的心理障碍，配合医生查体。

乳腺检查的最佳时间是月经正常的妇女在月经来潮后第9～11天。因为此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。检查时的体位一般取坐位，两臂自然下垂或置于膝上。对于肥胖或乳房较大的患者在坐位检查后还应取卧位检查，并在肩下垫一枕头使胸部隆起，这样乳房较为平坦，不易漏掉较小的肿块。

乳腺的检查方法主要包括视诊、触诊及腋窝淋巴结的检查3个方面。

(一)视诊

1.外形轮廓

在充分暴露双乳后首先观察乳房的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，如大小明显异常应排除是否是先天性原因所致。因疾病所致的乳房大小不一，多数是疾患一侧乳房较大。每人各时期的正常乳房外形虽然形态多样，但其外形轮廓都应始终浑圆，在任何角度观察外缘曲线应光滑平整。所以这种外形轮廓和几何曲线一样任何一处的隆起或凹陷都说明该处乳房内有病变的可能。

2.乳房皮肤

乳房皮肤的红、肿、热、痛多见于急性炎症。双侧浅静脉扩张可见于妊娠后期和哺乳期，局部深静脉扩张多见于炎症、外伤、肉瘤或癌症。如乳房表面浅静脉广泛扩张而不成放射状排列且延及胸壁，多数应为上、下腔静脉或门脉阻塞后侧支循环形成所致。如皮肤出现橘皮征而表面无炎症现象则为乳腺癌的特征之一。乳房局部皮肤出现小酒窝征，说明该处皮下结缔组织纤维束缩短，可见于乳腺癌、结核或术后瘢痕挛缩及外伤性局部脂肪萎缩。

3.乳晕

正常乳晕虽大小不一，但两侧均应为相等的正圆形。如呈现椭圆或肾形即为乳晕外形异常，说明缺损处或其附近或该方向范围内的乳房有病变，造成该处乳晕外形改变。乳晕的改变常伴有乳头的改变。妊娠妇女乳晕乳头颜色可变深，全身性疾病的色素沉着，如Addison病、腺垂体功能亢进症、多发性神经纤维瘤、黑棘皮病等。红外线或放射线局部照射及局部用药等因素亦可致局部色素沉着。

4.乳头

正常乳头应位于乳房圆顶中央的最高点。正面观乳头尖端与乳晕四周的距离皆相等；侧面观其中轴线的延长线应穿过乳房半球的中心。一侧乳头抬高是该侧乳腺癌的一个特征，病理性的乳头抬高多伴有乳头偏斜或回缩，乳房外形改变等。

乳头抬高的观测方法：用一条无伸缩性的软尺，一头固定于胸骨上切迹中点，另一头分别测其至两乳尖的距离(图2-1)。也可用两侧乳房下半圆的最低点连线为标准来衡量两侧乳头是否等高。

一侧乳头偏斜亦是乳腺癌之特征。乳头显著偏斜时，乳头根部与乳晕交界处可显一凹沟，其位置与乳头偏斜方向一致。

乳头回缩可见于乳腺癌、结核等，但皆不是早期特征，当病理变化已引起乳房明显变形时才见乳头回缩。

多乳头或多乳房是先天性遗传性畸形。多余的乳头或乳房可在乳线全程任何一处出现，其多余的乳头和乳房易癌变，检查时切忌遗漏。

(二)触诊

乳房触诊是为了明确肿块的有无及发现肿块后了解肿块的情况，其次是为了明确乳房的移动度及发现有无溢液及溢液的性质等问题。

1.乳房一般触诊法

一般触诊的目的主要是判断有无肿块，如发现肿块则了解其数目、大小、位置等一般情况。患者仰卧，肩部垫一软枕使胸部挺起，这样乳房平摊于胸壁上，可以消除坐位时乳房下垂的影响，易于发现小的肿块。

检查者五指并拢用指腹及掌的前部按压于乳房上，按顺序检查乳房的4个象限及尾部。检查内侧象限时患者双手应上举过头顶，使胸大肌紧张再行触诊。在检查中不可用手抓捏乳房，以免将正常乳腺组织误认为肿块。

2.乳房小肿块的触诊法

一般触诊对较大肿块易于发现，但对于小于1cm的肿块则易于遗漏。因其肿块较小如卡在指缝中则不易触摸，因此对小肿块一经发现则应以一手示指加以固定，再用另一手的示指末节指腹触诊，或用两手示指轮换固定和触诊。但乳头和乳晕下的小肿块因有乳头阻碍有时亦难发现，故在触诊时应仔细加以辨别。

对小肿块的活动度检查，可用左手示指按在肿块的一侧，右手示指压在其对侧，然后稍用力向左示指方向挤压，如受压后肿块滑到左示指指腹下说明其移动度大，如有粘连则无移动。此时亦可如法反向挤压，也可用单手示、中二指如上法检查(图2-2)。

3.乳房肿块与局部皮肤有无粘连检查法

一手固定乳房，另一手拇、示二指捏起肿块部位皮肤，如能捏起皮肤，肿块仍在深部证明无粘连，如不能捏起证明与皮肤有粘连。也可单手或双手将整个乳房推挤向肿块部位，如肿块处出现凹陷说明已与皮肤粘连，无凹陷证明无粘连。乳头、乳晕下的肿块有乳腺管穿过故与皮肤无法分开(图2-3)。

4.肿块大小的测量及波动感检查法

触到肿块后用一手固定，固定时尽量避开周围软组织，然后用一硬尺水平测量肿块最大径，再垂直水平线测量最大径，即为肿块大小范围。因受周围皮肤和软组织影响，此法测得肿块大小比实际肿块略大些。

波动感的检查是用一手固定在乳房肿块两侧，另一手示指在肿块中央反复按压数次，如有波动冲击感，则说明肿块有波动，为囊性或脓肿。应注意按压时手指不能离开皮肤，否则成为叩诊而产生假性波动感。对较大肿块可用两指按压。

5.乳头区肿块检查法

乳头区肿块检查应设法避开乳头。方法是患者坐位前倾或膝胸卧位使乳房下垂，检查者一手托住乳房下或对侧，另一手在对侧相对挤压，如有肿块双手皆有感觉，且不受乳头影响(图2-4)。

6.乳房移动度检查法

其方法有坐位单手和卧位双手检查两种方法，其目的是检查乳房深部和胸壁间的移动度是否因粘连而减弱或消失。

(1)坐位法：

患者坐位，两手叉腰或两臂夹紧侧胸壁。检查者用一手握住其整个乳房向上下左右方向推动。正常乳房两臂夹紧侧胸壁时活动度比两手叉腰小(图2-5)，但当乳腺癌侵及胸大肌时活动度明显减小。

(2)卧位法：

患者仰卧，双肩下垫一软枕使胸部挺起，双臂自然平放身旁。检查者先用一手推乳房的一侧向上下左右活动，观察其移动度；再用双手捧起整个乳房如上法测试(图2-6)。测试完毕再嘱患者双手上举过头顶，依上法测试，并比较两种体位检查结果的差别。卧位法可消除坐位时乳房下坠的影响，因此比坐位法更准确。

正常乳房其边缘尤其是内和下缘移动度最小，双臂上举体位时尤为明显。乳房外上区移动度最大。

7.乳头溢液检查法

主要是确定非哺乳期乳头有无自发溢液或挤压出“乳汁”及其溢液的性质。首先应检查患者胸前内衣上有无“乳汁”沾染的痕迹，如有说明为自溢。再用单手五指并拢由乳晕一侧向乳头方向挤压，如有肿块则从非肿块侧挤压，或用拇、示二指放在乳晕的两侧撑开皮肤同时向下压，并观察有无“乳汁”自乳腺导管口溢出。切忌一手抓住乳房的前半部挤压，因为此法挤压了乳腺导管，有溢液亦不能挤出，同时若有恶性肿瘤还有造成扩散的危险(图2-7)。

如发现溢液应注意观察其颜色、性状、挤出还是自溢，是单个导管还是多个导管，是单侧还是双侧等，必要时还应做实验室检查。浆液性、浆液血性或血性溢液多见于乳腺良性病变，但亦可见于乳腺癌，因后者以乳头溢液为唯一表现者极少，绝大多数伴有乳房肿块。

(三)腋淋巴结及锁骨上淋巴结检查法

腋淋巴结数目较多，根据其位置可分为5组：前侧组、内侧组、外侧组、后侧组、中央组5组(图2-8)。

1.检查前侧组和内侧组

检查者坐于患者对面，左手检查右侧，右手检查左侧。检查者手指尽量伸入患者腋顶部，被检侧上肢自然置放于检查者前臂上。检查者即可自上而下沿侧胸壁滑动检查内侧组，沿胸大肌外下缘检查前侧组。

2.检查外侧组

检查者可一手托起被检侧上肢，另一手由同侧腋顶部沿上臂向下滑动检查。在进行上述3组检查时均可同时在腋顶部触摸中央组。

3.检查后侧组

检查者应位于被检者背后，被检查者前臂平举稍外展或坐位置前臂于桌上即可。检查者手指沿肩胛下肌表面滑动触诊。

4.锁骨上淋巴结检查

检查者立于被检者身后，拇指放在患者肩上，用示指、中指和无名指深入锁骨上窝进行触摸。亦可立于被检者对面，4指放在患者肩上用拇指伸入锁骨上窝进行触摸。

淋巴结检查主要是注意有无肿大之淋巴结，如有应注意数目、位置、大小、质地、表面状况及移动度等。

（丁小红　蒋奕　张庄）