学习目标

掌握　过期妊娠的诊断及处理原则。

熟悉　过期妊娠的概念及对母儿的影响。

了解　过期流产的病因及病理。

平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠（posはerm pregnancy）。其发生率占妊娠总数3%～15%。过期妊娠时胎儿窘迫综合征、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿以及难产等不良结局发生率增高，并随妊娠期延长而增加。

过期妊娠可能与下列因素有关：

内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高，孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动，导致过期妊娠。

部分过期妊娠胎儿较大，导致头盆不称和胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性子宫收缩减少，容易发生过期妊娠。

如无脑儿，由于无下丘脑，垂体-肾上腺轴发育不良或缺如，促肾上腺皮质激素产生不足，胎儿肾上腺皮质萎缩，使雌激素的前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮不足，从而雌激素分泌减少；或小而不规则的胎儿不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩，导致过期妊娠。

某家族、某个体常反复发生过期妊娠，提示过期妊娠可能与遗传因素有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症（placental sulfatase deficiency）是一种罕见的伴性隐性遗传病，可导致过期妊娠，其发生机制是胎儿肾上腺与肝脏产生的16α-羟基硫酸脱氢表雄酮，因胎盘缺乏硫酸酯酶，不能脱去硫酸根转变为雌二醇及雌三醇，从而使血雌二醇及雌三醇明显减少，降低子宫对缩宫素的敏感性，使分娩难以启动。

过期妊娠的胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似。另一种是胎盘功能减退，肉眼观察胎盘母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜常被胎粪污染，呈黄绿色。镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多，其中部分断裂、脱落，绒毛表面有纤维蛋白沉积，出现钙化灶，绒毛上皮与血管基膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象。电镜下见合体细胞表面微绒毛及细胞内吞饮小泡明显减少，内质网空泡变。这些变化均明显降低胎盘合成、代谢、运输及交换等功能。

正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。

过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下3种：

胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重＞ 4500g。

过熟儿表现出过熟综合征的特征性外貌，与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。典型表现为：皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，表现为消耗状；头发浓密，指（趾）甲长；新生儿睁眼、异常警觉和焦虑，容貌似“小老人”。因为羊水减少和胎粪排出，胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带呈黄绿色。

小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

除上述胎儿过熟综合征外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息及巨大儿等围产儿发病率及死亡率均明显增高。

产程延长和难产率增高，使手术产率及母体产伤明显增加。

准确核实孕周，确定胎盘功能是关键。

①以末次月经第一日计算：平时月经规则、周期为28～30日的孕妇停经≥42周尚未分娩，可诊断为过期妊娠，若月经周期超过30日，应酌情顺延；②根据排卵日推算：月经不规则、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后≥280日仍未分娩者可诊断为过期妊娠；③根据性交日期推算预产期；④根据辅助生育技术（如人工授精、体外受精-胚胎移植术）的日期推算预产期。

早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小，均有助于推算孕周。

1）根据B型超声检查确定孕周：多数学者认为最准确的孕周估计在早孕期，此时期生物学变异相对较少。①头臀长度（crown-rump length，CRL）：妊娠7～12周，测量头臀径（CRL）是估计孕周最准确的方法，孕龄（周）= CRL（cm）+ 6.5。当CRL ＞ 84mm时，不建议继续用此方法确定孕周，而双顶径此时仍可用于孕周的确定。②妊娠囊（gestational sac，GS）：多数学者采用妊娠囊平均内径估计孕龄大小，所测得的妊娠囊平均内径（mm）加上30即为妊娠天数，适用于妊娠7周内，即：孕龄（d）=妊娠囊平均内径（mm）+ 30。经腹超声测定的孕囊直径用于确定孕周更为精确。经腹超声与经阴道超声测得的CRL均可应于孕周的确定。

2）根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周。

妊娠超过40周的孕妇，通过计数胎动进行自我监测尤为重要。胎动计数＞ 30次/12小时为正常，＜ 10次/12小时或逐日下降超过50%，应视为胎盘功能减退，提示胎儿宫内缺氧。

无应激试验（NST）每周2次，胎动减少时应增加检测次数。NST无反应型需进一步做缩宫素激惹试验（OCT），若多次反复出现胎心晚期减速，提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。因NST存在较高假阳性率，需结合B型超声检查，估计胎儿安危。

1980年Manning利用胎儿电子监护仪和B型超声联合监测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。监测内容包括NST、胎动、胎儿呼吸运动、肌张力、羊水量。Manning评分法满分为10分，10～8分，无急慢性缺氧，8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。近年提出应用改良BPP监测胎儿宫内安危（NST +羊水量测定），最大羊水暗区垂直直径＜ 3cm提示胎盘功能减退，＜ 2cm提示胎儿宫内明显缺氧。另外，脐血流仪检查胎儿脐动脉血流S/D比值，协助判断胎盘功能与胎儿安危。

单次尿E/C比值＜ 10提示胎盘功能减退。

观察羊水颜色，若已破膜，可直接观察到流出的羊水有无粪染。

应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。

已确诊过期妊娠，终止妊娠的指征有：①宫颈条件成熟；②胎儿体重≥4000g或胎儿生长受限；③12小时内胎动＜ 10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑；④尿E/C比值持续低值；⑤羊水过少和（或）羊水粪染。终止妊娠的方法应酌情而定。

宫颈条件成熟、Bishop评分＞ 7分者，缩宫素静脉滴注或人工破膜引产；胎头已衔接者，通常采用人工破膜，破膜时羊水多而清者，可静脉滴注缩宫素，在严密监视下经阴道分娩。宫颈条件未成熟者先行促宫颈成熟，应用前列腺素制剂如可控释地诺前列酮栓，或机械性方法如低位水囊等促宫颈成熟。进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。过期儿病率和死亡率均增高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。

过期妊娠时，胎盘功能减退，胎儿储备能力下降，可适当放宽剖宫产指征。

过期妊娠是指平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者。过期妊娠常引起胎儿窘迫、胎粪吸入、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、难产、巨大儿等，母体难产率增加，围产儿病率增加。诊断过期妊娠时准确核实孕周，确定胎盘功能是关键。核实孕周可以根据末次月经、排卵日期、性交日期、胚胎植入日期、早孕反应、胎动出现时间等，B型超声检查对于核对孕周有重要意义。通过胎动计数、胎儿电子监护、B型超声检查、生物物理评分等判断胎儿安危状况，根据胎儿、母体情况给予促宫颈成熟、引产术、剖宫产术等相关处理。

1.过期妊娠的危害性？　

2.如何诊断过期妊娠？