学习目标

掌握　早产的概念、临床表现、诊断及处理。

熟悉　早产高危因素及预防。

了解　早产的分类及预测。

早产（preterm birth）是指妊娠满28周至不足37周或新生儿出生体质量≥1 000g。娩出的新生儿称为早产儿（preterm neonates），各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。早产的定义上限全球统一，即妊娠＜ 37周分娩；而下限设置各国不同与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20～28周前自然终止，12%的早产发生在孕28～31周，13%在孕32～33周，70%在孕34～36周。

根据原因不同，早产分为自发性早产（spontaneous preterm labor）和治疗性早产（preterm birth for medical and obstetrical indications）。前者包括早产和未足月胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。本节主要阐述自发性早产。

最常见的类型，约占45%。高危因素包括：晚期流产及（或）早产史、未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）史、子宫颈手术史、子宫畸形（如中隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、孕妇≤17岁或＞ 35岁、体质量指数＜ 19kg/m ²，或孕前体质量＜ 50kg，营养状况差、妊娠间隔短于18个月或大于5年、宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯（吸烟、酗酒）、贫困和低教育人群、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀及胎盘因素（如羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等），辅助生育技术受孕，孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度＜ 25mm的孕妇易发生早产。

由于母体或胎儿的健康原因不宜继续妊娠，在未足37周采取引产或剖宫产终止妊娠，即为治疗性早产。常见的原因有：妊娠合并症和并发症，如心脏病、糖尿病、肾脏疾病、子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等；胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少、严重胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫等。

自发性早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，宫颈管先逐渐消退，然后扩张，其过程与足月临产相似。早产临产（preterm labor）指妊娠满28～37周，出现规律宫缩（4次/20分钟或8次/60分钟），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张。若有不规律或规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量宫颈长度（cervical length，CL）≤20mm则诊断为先兆早产（threatened preterm labor）。诊断早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变。

用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。①对有自发性早产高危因素的孕妇在24周以后定期预测，有助于评估早产的风险，及时处理；②对20周以后宫缩异常频繁的孕妇，通过预测可以判断是否需要使用宫缩抑制剂，避免过度用药。

妊娠24周前阴道超声测量宫颈长度（CL）＜ 25mm。标准化测量CL的方法：①排空膀胱后经阴道超声检查；②探头置于阴道前穹窿，避免过度用力；③标准矢状面，将图像放大到全屏＞ 75%，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。

阴道后穹窿棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectine，fFN）预测早产的发生，妊娠20周后，宫颈、阴道分泌物中fFN ＞ 50ng/ml，提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。近年来研究发现此方法阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故目前不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。

积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。

避免低龄（＜ 17岁）或高龄（＞ 35岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（＞ 6个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物；尽早发现胎儿结构或染色体异常。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。

目前研究证明，能预防早产的特殊类型孕酮有：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α-羟己酸孕酮酯。3种药物各自的适应证略有不同：①对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α-羟己酸孕酮酯；②对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL ＜ 25mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周，能减少孕33周前早产及围产儿病死率；③对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL ＜ 20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周。

适应证：①宫颈功能不全，既往有宫颈功能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12～14周行宫颈环扎术对预防早产有效；②对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL ＜ 25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证，推荐使用宫颈环扎术。近年有学者报道，用子宫托可代替环扎术处理孕中期以后宫颈缩短的宫颈功能不全患者，降低早产率的效果相似。

各种预防措施主要针对单胎妊娠，对多胎妊娠还没有充足的循证医学依据。

治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下尽量保胎至34周。

卧床休息，左侧卧位可减少自发性宫缩频率，增加子宫血流量，促进胎盘进行氧、营养和代谢物质的交换。

防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。

宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在7日内分娩，其中75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL ＜ 20mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用药。

用于抑制宫缩的β ₂-肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的β ₂-肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。用法：利托君起始剂量50～100μg/min静脉滴注，每10分钟增加50μg，至宫缩停止，最大剂量350μg/min，共48小时。用药过程中宜左侧卧位，减少低血压危险，同时密切注意孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量，以防肺水肿。如患者心率＞ 120次/分，应减滴速；如心率＞ 140次/分，应停药；出现胸痛，应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血糖。用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。

是一类能选择性减少慢通道Ca ²⁺内流、干扰细胞内Ca ²⁺浓度、抑制子宫收缩的药物。常用药物为硝苯地平10mg口服，每6～8小时一次，应密切注意孕妇心率及血压变化。

能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。因其可通过胎盘，大剂量长期使用能使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且有使肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用，故此类药物仅在孕34周前短期（一周内）选用。常用药物为吲哚美辛，初始剂量50mg，每8小时口服一次，24小时后改为25mg，每6小时一次。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。

镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，能抑制子宫收缩。常用方法为：25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30～60分钟内静脉滴注完毕，然后维持硫酸镁1～2g/h滴速，至宫缩＜ 6次/小时，每日总量不超过30g。应用硫酸镁时间≤48小时。用药过程中密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸＜ 16次/分、尿量＜ 25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给予钙剂拮抗。因抑制宫缩所需的血镁浓度与中毒浓度接近，肾功能不良、肌无力、心肌病患者慎用或不用。ACOG推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。

一种选择性缩宫素受体拮抗剂，通过竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，削弱缩宫素对子宫平滑肌的兴奋作用。常用药物阿托西班，用法：起始剂量为6.75mg静脉滴注1分钟，继之18mg/h维持3小时，接着6mg/h持续45小时。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。

对妊娠34周前的早产，应用肾上腺糖皮质激素后24小时至7日内，能促胎儿肺成熟，明显降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率，同时可减少新生儿脑室周围白质软化和坏死性小肠炎发生。中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕34～34 ⁺⁶周的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。给予孕妇地塞米松6mg，肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，共2次。给予首剂后，24～48小时内起效并能持续发挥作用至少7日。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32 ⁺⁶周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。紧急时，可经静脉或羊膜腔内注入地塞米松10mg，后者可同时检测羊水胎儿肺成熟度。

感染是早产的重要原因之一，建议对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产患者做阴道分泌物细菌学检查，尤其是B族链球菌的培养。有条件时，可做羊水感染指标的相关检查。阳性者应根据药敏试验选用对胎儿安全的抗生素。如没有生殖道感染的证据，自发性早产者常规使用抗生素并没有益处。但对未足月胎膜早破者，则必须预防性使用抗生素，ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄西林联合红霉素静脉滴注48小时，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5日。具体用量：氨苄西林2g +红霉素250mg，每6小时1次，静脉点滴，连续2日，阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，每8小时1次，口服，连续5日。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10日。应避免使用氨苄西林+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。

下列情况，需终止早产治疗：①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；②PPROM孕妇保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠；③衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的益处；④孕周已达34周，如无母胎并发症，应该停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。

早产儿尤其是＜ 32孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长30～120秒后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。

早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。早产按原因可分为自发性早产和治疗性早产。先兆早产临床表现为有规则或不规则宫缩，宫颈管的进行性缩短。早产临产临床表现：①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈管消退≥80%。早产的预测：妊娠24周前阴道超声测量宫颈长度（CL）＜ 25mm，提示早产风险增大。早产的处理：①卧床休息；②促胎肺成熟治疗；③抑制宫缩治疗：β-肾上腺素能受体激动剂（常用利托君）、硫酸镁、阿托西班；④控制感染：阴道分泌物检查有感染者针对性使用抗生素；对未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素；⑤终止早产治疗指征；⑥分娩期处理：预防新生儿窒息与颅内出血，必要时可以考虑剖宫产。

1.自发性早产的诊断与预测？　

2.早产的处理原则及方法？