学习目标

掌握　异位妊娠的定义与分类，输卵管妊娠的病因、病理和临床表现及诊断，输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗。

了解　其他部位异位妊娠的定义和诊断。

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。异位妊娠依据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠（图8-1）。而以输卵管妊娠最常见。占异位妊娠95%左右，典型临床表现为停经后腹疼与阴道流血。其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。近年来，由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高。

是输卵管妊娠的主要病因。包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而造成受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症、流产和分娩后感染可致输卵管周围粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、蠕动减弱，影响受精卵运行。结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核分枝杆菌感染生殖道引起，该病变的输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。

曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次妊娠复发的概率达10%。有过输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成型术者再次妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。

输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等因素，均可造成输卵管妊娠。

盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、纡曲或管腔狭窄或部分堵塞；口服紧急避孕药失败或由于施行辅助生殖技术后输卵管妊娠的发生率增加。内分泌异常、精神紧张也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。

输卵管管腔狭小，管壁较薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。常发生以下结局：

多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于蜕膜形成不完整，发育中的胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离，若整个胚泡剥离落入管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多（图8-2）。假如胚泡剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血。出血量和持续时间与残存在输卵管壁上绒毛多少有关。如果伞端堵塞血液不能流入盆腔，积聚在输卵管内，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。如果血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝，造成盆腔积血和血肿，在血液量多时甚至流入腹腔。

多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂（图8-3），输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量出血，使患者休克，出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成积血和血肿，孕囊可自破裂口排入盆腔。输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性，也可发生于性交或盆腔双合诊后。输卵管间质部妊娠常与宫角妊娠混用。但严格地讲，间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方。虽不多见，但由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12～16周。一旦破裂，症状极严重，往往在短时间内出现休克。

输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿未消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年，甚至会钙化形成石胎。

无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，有时亦有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

输卵管妊娠与正常妊娠相同，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，同时子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血hCG下降。子宫内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变；若胚胎死亡后部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。

输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。

典型症状为停经后腹痛与阴道流血。

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。有20%～30%患者无停经史，患者容易将异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

是输卵管妊娠患者的主要症状，约占95%。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或者酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，并常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹时，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

占60%～80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少则呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，这是由子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。

由于腹腔内出血及剧烈腹痛，病情较轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久的患者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，通过腹部检查可扪及。

当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、心率增快等休克表现。

下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软之外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时可引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重了对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较长时，肿块机化并变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

输卵管妊娠流产或破裂后，临床表现明显，诊断较容易。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断通常较难，需采用辅助检查方能确诊。

尿或血hCG测定对早期诊断异位妊娠有至关重要。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低。

B型超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。将血hCG测定与超声检查相配合，对异位妊娠的诊断帮助很大。当血hCG ＞ 2000IU/L、阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。

是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹处，即使血量不多，也能经阴道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液时，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。当无内出血、内出血量很少时、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能排除输卵管妊娠的可能。

目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下微创手术治疗。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。

目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产，如可见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如刮宫后hCG水平明显下降，可排除异位妊娠，该水平基本无变化可以诊断异位妊娠。

输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见表8-3。

异位妊娠包括药物治疗和手术治疗。

主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。

符合下列条件患者可采用：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③妊娠囊直径≤4cm；④血hCG ＜ 2000U/L；⑤无明显内出血。主要禁忌证为：生命体征不稳定，异位妊娠破裂，妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。妊娠可采用全身或局部用药。常用药为甲氨蝶呤（MTX）。治疗方案：全身用药MTX 0.4mg/（kg·d），肌注，5日为一疗程；若单次剂量肌注常用50mg/m ²体表面积计算，在治疗第4日和第7日测血清hCG，若治疗后4～7日血hCG下降＜ 15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清hCG，直至血hCG降至5U/L，一般需3～4周。应用MTX治疗期间，应超声和hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血hCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情并无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊内。

中医学认为本病属血瘀少腹、不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。在化学药物治疗的同时也可采用中药治疗。

分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（如血hCG ＞ 3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；④随诊不可靠者；⑤药物治疗禁忌证或无效者。

适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择手术方式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎后再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生并出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。应及时给予甲氨蝶呤治疗，必要时需再进行手术。

适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。

是近年治疗异位妊娠的主要方法。只要生命体征稳定，腹腔镜下可以施行输卵管妊娠的各种保守手术和根治手术。研究表明，同开腹手术相比，腹腔镜术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及再次异位妊娠率均没有明显的差别。

是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。因子宫峡部肌层较薄弱，加之瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时可发生致命的大出血。CSP的临床表现：有子宫下段剖宫产史；此次停经后伴不规则阴道出血。经阴道超声是诊断CSP的主要手段。一旦确诊或高度怀疑应立即住院治疗，治疗方案个体化。

是指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。其表现为除正常子宫外，还可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于妊娠14～20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，并引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似。确诊后应及早手术。

指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为1∶7000～1∶50 000。卵巢妊娠的诊断标准为：双侧输卵管正常，胚泡位于卵巢组织内，卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连，胚泡壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极为相似，因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。术中经仔细探查方能明确诊断，因此对于切除组织必须常规进行病理检查。

指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为1∶15 000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅有1‰。

受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠，极罕见。发病率为1∶18 000，近年辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高。主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小正常或稍大。超声检查显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。治疗包括手术、药物、子宫动脉栓塞及必要时的子宫切除术。

异位妊娠习称宫外孕，病因常见于：①输卵管炎症：是输卵管妊娠主要病因，包括输卵管黏膜炎和周围炎；②输卵管妊娠史或手术史；③输卵管发育不良或功能异常；④其他原因。输卵管妊娠的病理变化主要是：①输卵管妊娠流产；多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠；②输卵管妊娠破裂：于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，期内可发生大量出血，使患者休克甚至死亡；③陈旧性宫外孕；④继发性腹腔妊娠；⑤持续性异位妊娠；保守性手术后血β-hCG不降反而上升；异位妊娠症状与体征未好转，甚至出现破裂大出血。异位妊娠的临床表现：典型症状主要为停经后阴道不规则流血，可伴腹痛，严重时有晕厥、休克等。体征表现为：出血多时血压下降；腹部检查下腹有明显压痛、反跳痛，尤以患侧为甚；盆腔检查阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛（+），诊断依靠病史、超声检查、血β-hCG、腹腔镜检查及子宫内膜活检。异位妊娠主要与急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、流产、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。治疗包括：①药物疗法：包括化学药物治疗（适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者）及中药治疗，米非司酮等；②手术治疗：分为保守手术和根治手术。

1.异位妊娠的常见病因有哪些？

2.异位妊娠的诊断、临床特点及鉴别诊断。

3.异位妊娠的治疗原则是什么？