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第二节 决定分娩的因素
产力、产道、胎儿及精神心理因素是决定分娩的因素。只有各因素间相互适应协调，胎儿才可顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。
（一）产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（简称腹压）和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
贯穿整个分娩过程，是临产后的主要力量，能使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎儿和胎盘娩出。具有以下特点：
（1）节律性：
宫缩的节律性是临产的标志。每次宫缩开始都是由弱至强（进行期），保持一定时间恒定强度（极期）（一般30～40秒），随后从强逐渐减弱（退行期），直至消失进入间歇期（间歇期一般5～6分钟），宫口开全时，间歇期1～2分钟，宫缩可持续达60秒，如此反复出现，直至分娩全过程结束（图6-1）。在分娩的过程中，子宫收缩频率逐渐增加，强度逐渐加强，宫腔内压力逐渐加大。
（2）对称性和极性：
正常宫缩的起搏点对称的起自两侧子宫角部，迅速向宫底中线集中，左右对称，再向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫，此为宫缩的对称性。宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度是子宫下段的两倍，此为宫缩的极性（图6-2）。
图6-1 临产后正常宫缩节律性示意图
图6-2 子宫收缩力的对称性与极性
（3）缩复作用：
宫缩时子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期肌纤维松弛变长变窄，但不能恢复到原来长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复（retraction）。缩复作用使宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降、宫颈管消失及宫口扩张。
2.腹肌及膈肌收缩力
简称腹压，是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，先露部下降至盆底，宫缩时，前羊水囊和胎先露部压迫骨盆底组织和直肠，反射性引起排便动作，产妇屏气向下用力，使腹压增高，配以宫缩运用最有效，在第二产程末期迫使胎儿娩出，第三产程迫使胎盘娩出减少产后出血的发生。
3.肛提肌收缩力
有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用；当胎头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。
（二）产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
指真骨盆，其大小、形态与分娩密切相关，骨盆腔可分3个平面。
（1）骨盆入口平面（pelvic inlet plane）：
呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线（图6-3）。
图6-3 骨盆入口平面各径线
1）入口前后径（真结合径）：
为耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的距离，平均长为11cm，与分娩关系密切。
2）入口横径：
两髂耻缘间的最大距离，平均长为13cm。
3）入口斜径：
左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均长约为12.75cm。
（2）中骨盆平面（mid plane of pelvis）：
呈前后径长而横径短的纵椭圆形，前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。为骨盆最小平面。有两条径线（图6-4）。
图6-4 中骨盆平面各径线
1）中骨盆前后径：
耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均长为11.5cm。
2）中骨盆横径（坐骨棘间径）：
为两坐骨棘间的距离，平均长为10cm。是胎先露部通过中骨盆的重要径线，与分娩有重要关系，其长短与胎先露内旋转有关。
（3）骨盆出口平面（pelvic outlet plane）：
由两个不同平面的三角形所组成，前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带，有4条径线（图6-5）。
1）出口前后径：
耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均长为11.5cm。
2）出口横径（坐骨结节间径）：
为两坐骨结节内缘间的距离。平均长为9cm。是胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切。
3）出口前矢状径：
耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均长约为6cm。
4）出口后矢状径：
骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均长约为8.5cm。出口横径和后矢状径之和＞ 15cm时，正常大小胎儿可以通过后三角区经阴道娩出。
（4）骨盆轴与骨盆倾斜度：
1）骨盆轴（pelvic axis）：
是连接骨盆各假想平面中点的曲线。其上段向下向后，中段向下，下段向下向前，胎儿沿此轴娩出（图6-6）。
图6-5 骨盆出口各径线
图6-6 骨盆轴
2）骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：
妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°，倾斜度过大会影响胎头衔接。产妇在分娩过程中采用不同的体位对骨盆的倾斜度会产生影响（图6-7）。
图6-7 骨盆倾斜度
2.软产道
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织组成的弯曲管道。
（1）子宫下段的形成：
子宫下段由子宫峡部伸展形成。于妊娠12周子宫峡部逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。临产后，子宫下段进一步拉长达7～10cm，成为软产道的一部分。子宫肌纤维的缩复作用使子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁越来越薄，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环（physiologic retraction ring）。正常情况下，此环不易于腹部见到。
（2）宫颈的变化：
①宫颈管消失（eあacement of cervix）：规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带，前羊水囊及胎先露部直接压迫宫颈，致使宫颈向上向外扩张，宫颈管变短消失；②宫口扩张（dilatation of cervix）：临产后，宫颈口逐渐开大，当宫口开大10cm时，妊娠足月胎头可以通过。初产妇宫颈管先消失，随后宫颈口扩张，经产妇则宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。
（3）阴道、骨盆底及会阴的变化：
前羊水及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后胎先露部下降压迫盆底，使软产道下段呈向前弯的长筒形，阴道黏膜皱襞展平，阴道扩张。肛提肌向下及向两侧扩展，肌纤维拉长，会阴体变薄。
（三）胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。
1.胎儿大小
是决定能否顺利分娩的重要因素之一。
（1）胎头颅骨：
由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成，颅骨间缝隙称颅缝，顶骨与额骨间为冠状缝，顶骨与枕骨间为人字缝，两顶骨间为矢状缝，颞骨与顶骨间为颞缝。两颅缝交界空隙较大处称囟门，位于胎头前方菱形称前囟（大囟门），位于胎头后方三角形称后囟（小囟门）（图6-8）。胎头是胎儿最大、可塑性最小、最难通过骨盆的部分。
图6-8 胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线
（2）胎头径线：
①双顶径（biparietal diameter，BPD）：两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径。妊娠足月时平均约9.3cm，可根据此值判断胎儿大小；②枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间的距离，妊娠足月时平均约11.3cm，胎头以此径衔接；③枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方的距离，妊娠足月时平均约9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道；④枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月时平均约13.3cm。
2.胎位
胎位异常，如臀先露、复合先露、肩先露、额先露等均可致难产。
3.胎儿畸形
胎儿发育异常，如脑积水、连体儿等，可致胎儿不能通过产道，造成难产。
（四）精神心理因素
产妇的情绪变化会使机体产生一系列变化，导致子宫收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长、胎儿窘迫等，因此消除产妇焦虑和恐惧心理，有利于顺利分娩。