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第二节 内生殖器
女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管、卵巢，后两者合称子宫附件（uterine adnexa）（图 1-2）。
（一）阴道（vagina）
1.位置及形态
阴道系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道位于真骨盆下部中央，上宽下窄，前壁长7～9cm，与膀胱、尿道相邻；后壁长10～12cm，贴近直肠；上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹窿（vaginal fornix），分前、后、左、右四部分，后穹窿最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧贴，临床上可经此穿刺或引流。
2.组织结构
阴道壁由黏膜、平滑肌及大量纤维组织构成，黏膜层覆以鳞状上皮，无腺体，受性激素影响发生周期性变化。肌层分为两层，即内层的环形平滑肌和外层的纵形的平滑肌。黏膜皱褶、平滑肌及弹力纤维使阴道壁有较大伸展性，足月分娩时可容胎儿顺利通过。阴道壁有丰富的静脉丛，一旦受损，可致多量出血或形成血肿。
图1-2 女性内生殖器
（二）子宫（uterus）
1.位置及形态
子宫位于盆腔中央，当直立时，子宫底位于骨盆入口平面稍下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方，当膀胱空虚时，子宫体向前倾，子宫颈则向后，两者之间形成一钝角，子宫呈轻度前倾前屈位，依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，子宫才得以维持正常的前倾前屈位，所以任何原因引起的盆底组织功能障碍或结构损伤均可导致子宫脱垂。
子宫呈倒置扁梨状。成年妇女子宫约重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm。子宫为一有空腔的肌性器官，宫腔形态呈倒三角形，容量约5ml。子宫上部较宽，称子宫体（corpus uteri），宫体顶端隆起部为宫底（fundus uteri），宫底两侧为子宫角（cornua uteri），与输卵管相通。子宫下部较窄，呈圆柱形，称子宫颈（cervix uteri）。子宫体和子宫颈的比例因年龄和卵巢功能而异，青春期为1∶2，育龄期为2∶1，绝经后期为1∶1。子宫体与子宫颈之间最狭窄部分称子宫峡部（isthmus uteri），未孕时长约1cm，妊娠末期逐渐被拉长至7～10cm，形成子宫下段，在分娩时成为软产道的一部分。峡部上端因解剖上较狭窄称解剖学内口；峡部下端因黏膜组织由宫腔内膜转变为子宫颈黏膜，称组织学内口。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管（cervical canal），成年妇女长2.5～3.0cm，其下端称为子宫颈外口，连接阴道。子宫颈以阴道附着部为界，分为子宫颈阴道上部及子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形；经产妇的子宫颈外口受分娩影响形成横裂，而分为前唇和后唇（图1-3）。
2.组织结构
子宫体和子宫颈的组织结构不同
（1）子宫体：
子宫体壁分三层，外为浆膜层，中为肌层，内为子宫内膜层。
1）浆膜层：
为覆盖宫体的盆腔腹膜，与肌层紧贴，但前方近峡部处两者结合较疏松，腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。子宫后壁腹膜沿子宫颈向下直达后穹窿再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），亦称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。
图1-3 子宫各部位
2）肌层：
由大量平滑肌及少量弹力纤维与胶原纤维组成。肌层按肌束走向可分为三层，外层纵行，内层环行，中层相互交织。血管行走于肌束间，子宫收缩时血管受压，故能有效制止子宫出血。
3）子宫内膜层：
表面2/3因受卵巢激素影响而有周期性变化，为功能层。余下1/3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，为基底层。
（2）子宫颈：
主要由结缔组织构成，含少量弹力纤维、血管及平滑肌。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜腺体分泌碱性黏液，可形成子宫颈管内黏液栓，黏液栓成分及性状在性激素的影响下发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。
3.子宫韧带
为维持子宫的正常位置，子宫共有4对韧带（图1-4）。
图1-4 子宫各韧带（前面观）
（1）圆韧带（round ligament）：
呈圆索状，由平滑肌和结缔组织构成，全长10～12cm。起于子宫双角的前面，向前、下、外方延伸穿过腹股沟管，终止于大阴唇前端，其作用是使子宫保持前倾位置。
（2）阔韧带（broad ligament）：
系子宫侧缘浆膜层向两侧翼形延伸达骨盆壁而成，阔韧带由前后两叶腹膜及其间的结缔组织构成。阔韧带上缘游离，内2/3包绕输卵管形成输卵管系膜，外1/3包绕卵巢动静脉，形成骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament），或称卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary）。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，形成卵巢固有韧带或卵巢韧带。阔韧带两叶间有丰富血管、淋巴、神经及结缔组织，子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部通过，其作用是限制子宫向两侧倾斜。
（3）主韧带（cardinal ligament）：
又称子宫颈横韧带，在阔韧带下部，横行于子宫颈两侧与盆壁之间。韧带宽厚强韧，起固定子宫颈位置、防止子宫下垂的作用。
（4）宫骶韧带（uterosacral ligament）：
起自子宫颈后方峡部下端水平，向后、向两侧绕直肠止于第2、3骶椎表面，韧带外覆腹膜，内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经，临床上行广泛性子宫切除术时应仔细辨认，防止因切断韧带和损伤神经而引起尿潴留。宫骶韧带将子宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。
以上4对韧带、盆底筋膜及肛提肌是防止子宫脱垂的重要力量。
（三）输卵管（oviduct，fallopian tube）
输卵管为卵子受精及输送受精卵到达宫腔的通道，为一对细长的肌性管道，位于阔韧带上缘内，内侧与子宫角连通，外端游离，并与卵巢接近，全长8～14cm。输卵管由近端到远端可分为4个部分：①间质部（interstitial portion）：是位于宫角肌壁内、与宫腔相通的部分，管腔最窄，长约1cm；②峡部（isthmic portion）：在间质部外侧，管腔也较窄，长2～3cm；③壶腹部（ampulla portion）：在峡部的外侧，管腔渐增大，长5～8cm，受精常发生于此；④伞部（fimbrial portion）：为输卵管的末端，开口于腹腔，长1～1.5cm，管口处有许多指状突起，有“拾卵”的作用。
输卵管壁由三层组成：外层为浆膜层，即阔韧带的上缘腹膜包绕而成；中层为平滑肌层，常有节律性的收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动，有助于输卵管拾卵、运送受精卵及阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内蔓延；内层为黏膜层，由单层高柱状上皮组成。上皮内有四种不同的细胞，纤毛细胞的纤毛向宫腔方向摆动，有助于输送卵子；无纤毛细胞又称分泌细胞，有分泌作用；楔状细胞可能是无纤毛细胞的前身，起固定作用；未分化细胞又称游走细胞，为上皮的储备细胞。
输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛的摆动在卵巢激素影响下发生周期性变化。
（四）卵巢（ovary）
卵巢是一对产生与排出卵细胞和分泌性激素的性器官，呈扁平椭圆形，位于输卵管的后下方。卵巢前缘以卵巢系膜与阔韧带后叶相连的部位，称为卵巢门，有血管与神经由此出入，后缘游离。卵巢内侧以卵巢固有韧带与子宫相连，外侧以骨盆漏斗
韧带连接于骨盆壁。成熟卵巢的体积约为4cm × 3cm × 1cm，重5～6g，呈灰白色。青春期前表面光滑，青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，绝经后卵巢萎缩，变小变硬。卵巢表面为生发上皮，无腹膜覆盖，上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜，再往内为卵巢实质，实质的外2/3为皮质，其内充满不同发育阶段的卵泡和始基卵泡，内1/3为髓质，由疏松的结缔组织组成，内含丰富的血管、神经和淋巴管（图1-5）。
图1-5 卵巢的结构
相关链接
放疗和化疗可对卵巢产生不可逆转的影响，可减少原始卵泡数量，加速卵泡细胞的耗竭，进而导致卵巢衰竭。近期的研究包括卵巢移位术、胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻及移植、卵巢保护性药物及生殖干细胞等方面，以求保留卵巢功能和患者的生育能力。