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第二节 昏迷
问题与思考
对于收治的急诊昏迷患者，护士应如何进行初步评估与护理？
昏迷（coma）是意识障碍的严重阶段，是由于脑部外伤、脑血管疾病、感染、中毒等各种原因导致的患者脑功能严重受损而引起的一种临床症状。表现为意识的持续中断或完全丧失，随意运动消失、对外界的刺激及反射活动等反应迟钝或消失。急诊科首诊患者中超过2%属于神志昏迷，其中1/4以上具有死亡风险，因此昏迷患者的急诊抢救对医务人员而言是一项重大挑战，而护理人员对昏迷患者科学的评估与照护对改善预后意义重大。
一、护理评估与判断
（一）病史与病因
1.病史
（1）起病情况：
重点了解昏迷发病的缓急及发病过程。急性起病者常见于脑外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。
（2）首发症状：
首发昏迷提示颅内病变居多。若是病程中出现，则应了解昏迷前的原发疾病。如糖尿病患者可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化患者可出现肝昏迷，甲亢患者可出现甲亢危象等。
（3）伴随症状：
昏迷伴脑膜刺激征可见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等；头痛呕吐伴偏瘫可见于颅脑外伤和脑占位病变；昏迷伴体温过低可见于休克和中毒等；昏迷伴抽搐常见于癫痫和高血压脑病等。
（4）发病现场：
现场有高压线断落应考虑有电击伤可能；晨起昏迷并且室内有煤炉或煤烟味应考虑一氧化碳中毒；观察现场有无安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，同时应注意呕吐物的气味，以早期发现农药、安眠镇静药、有毒植物等中毒。
（5）发病年龄和季节：
中老年患者有高血压病史者多见于脑出血；青壮年以脑血管畸形居多。儿童春季发病者常见于流行性脑炎；夏秋常见于流行性乙型脑炎、细菌性痢疾和中暑等。冬季常见于一氧化碳中毒等。
（6）既往史：
有无可引起昏迷的原发疾病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。对短暂昏迷患者，应注意癫痫或晕厥等疾病。
2.病因
昏迷的病因很多，主要见于颅脑疾病和全身性疾病引起脑功能失调。
（1）颅脑疾病
1）颅内感染性疾病：
如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。
2）脑器质性疾病：
如颅脑外伤、脑出血或脑梗死、颅脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管疾病、癫痫发作等。
（2）全身性疾病
1）感染性疾病：
如感染性休克、败血症、脓毒血症等。
2）各脏器功能障碍晚期：
如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、心脏疾病、内分泌疾病等。
3）中毒：
如农药中毒、药物中毒、一氧化碳中毒、氰化物中毒、二氧化碳麻痹等。
4）急性发作的各种功能性疾病：
如急性心因性反应、癔症、急性精神分裂症及情感性障碍等。
5）物理性损害：
如中暑、淹溺、触电、低温等。
6）其他：
高血糖、低血糖、缺氧以及各种原因所致的水与电解质紊乱等。此外，对于昏迷患者病因的评估，还可从创伤与非创伤性昏迷两方面进行分类，整体评估思路见图5-2。
图5-2 昏迷患者病因的评估
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意识障碍的类型
意识障碍是指对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经中枢功能活动受损所引起。常见的意识障碍类型有：
1.意识内容改变
（1）意识模糊（clouding of consciousness）：属轻度意识障碍，主要是觉醒与认知功能方面障碍，表现为嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不集中，思维迟钝且不清晰，只注意目前关心的事物，对外界不能普遍关注，对于总体状况不能把握。
（2）谵妄状态（delirium）：又称急性神经错乱状态，患者意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均下降，表现为对周围的时间、地点、人物定向力及自制力均发生障碍。理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，并伴有紧张、恐惧的情绪。
2.意识水平的改变
（1）嗜睡（drowsiness）：对周围事物无主动关心与兴趣，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒；唤醒后回答问题正确，停止呼唤后立即进入睡眠状态。
（2）昏睡（stupor）：患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。在大声呼喊、压眶、针刺等强烈刺激下可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题，继之很快入睡。
（3）醒状昏迷（vigil coma）：属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。
（4）昏迷（coma）：是最严重的意识障碍，分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷三个等级。昏迷的深浅与疾病严重程度密切相关。
（二）症状与体征
1.因发生昏迷的原因不同，昏迷患者的临床表现各异，应严密观察生命体征、肢体活动以及神经系统反应。
（1）体温：高热患者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等；低体温患者需注意休克、黏液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等。
（2）脉搏：心动过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗死；心动过速者常见于心脏异位节律、休克、甲亢危象、发热及心衰等。
（3）呼吸：呼吸障碍的类型有助于判断昏迷发生的原因。潮式呼吸（heyne-stokes respiration）多见于中枢神经系统疾病；长吸气呼吸、点头呼吸提示中脑和脑桥的损害；间歇式呼吸提示患者预后不良；呼吸深快见于糖尿病酸中毒，称为库式呼吸（kussmual's respiration）；呼吸浅快见于休克、心肺疾病、高热等患者；重视呼吸气味对昏迷原因的判断，例如：糖尿病酮症酸中毒有烂苹果气味、尿毒症有氨味、肝昏迷有肝臭味、乙醇中毒有酒味、有机磷中毒有大蒜味。
（4）血压：血压升高可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等；血压降低常见于休克、心肌梗死、安眠药中毒、烧伤、脱水等。
（5）皮肤黏膜：观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病；皮肤潮红见于一氧化碳、颠茄类药物和酒精中毒；皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎；皮肤苍白见于休克、贫血、低血糖性昏迷；皮肤湿冷见于休克、低血糖性昏迷、吗啡类药物中毒；皮肤干燥见于抗胆碱能药物中毒或中暑等。
（6）运动功能：偏瘫多见于对侧大脑病变；肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷农药中毒；深昏迷肌肉完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。
（7）神经系统检查：应注意有无局灶性神经系统体征、瞳孔及眼底情况；压眶有无防御反应及表情反应；重刮足底有无肢体逃避反应；注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射；颅内高压及蛛网膜下腔出血患者，常有视乳头/视盘水肿出血；双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥/脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝；一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。脑膜刺激征常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。
（8）头颅外伤：注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据，如眶周瘀斑、巴特尔式征（Battle's sign）、鼓膜血肿等。
2.昏迷程度判定 按昏迷程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷三个等级，具体鉴别见表5-1。
表5-1 昏迷程度的鉴别
1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），该表目前广泛应用于临床，主要从患者的睁眼、语言和运动三方面予以评分，然后根据三者的总分判断患者的意识状态，明确昏迷患者的严重程度。Glasgow昏迷量表见表5-2。
表5-2 Glasgow昏迷量表
续表
GCS包括睁眼、语言及运动反应3部分，总分为15分，最低3分，13～14分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，3～8分为重度意识障碍。＜8分为昏迷，＜4分为深昏迷。尽管GCS目前运用广泛，但其仍存在一定的不足，当合并有言语障碍时，采用GCS评分难以确保评估的准确性，如气管插管、合并闭锁综合征及失语症等情况的患者。因此，可考虑采用其他量表进行评估，如wijdicks等在2005年设计了一种新的昏迷评分系统全面无反应量表（full outline of unresponsiveness，FOUR）
（三）辅助检查
1.头颅CT及MRI检查
对脑出血、占位性病变、颅内感染等引起的昏迷有决定性诊断意义；数字减影血管造影（DSA）有助于蛛网膜下腔出血的病因诊断和静脉系统血栓的诊断。
2.血常规
判断有无感染存在，有助于发现血液系统疾病导致的昏迷。
3.尿常规
尿常规异常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。尿糖、尿酮体阳性，提示糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒昏迷；尿糖阳性、尿酮体阴性，提示高渗性非酮症性糖尿病昏迷；大量蛋白尿并伴有红细胞、白细胞、管型细胞，提示尿毒症的可能；尿胆红素阳性，尿胆原＞1∶20，提示存在肝损害。
4.血生化检查
可诊断或排除全身性系统或代谢性疾病导致的昏迷。疑似肝昏迷患者查血氨及肝功能。血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断；血碳氧血红蛋白检测有助于CO中毒的诊断；胆碱酯酶活性检测可确诊有机磷农药中毒。
5.腰穿检查（脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列）
疑为中枢神经系统病变导致昏迷者，需做此检查。脑脊液压力增高提示颅内压增高；血性脑脊液提示脑出血；脑脊液检查正常而临床症状有偏瘫，应考虑缺血性脑卒中；脑脊液中白细胞增多提示感染或炎症疾病。脑脊液压力高，但血常规、生化检查正常，疑为中毒性或代谢性疾病。
6.呕吐物检查
对怀疑药物或毒物中毒者，可行此项检查。
7.脑电图、诱发电位
功率谱分析和脑电图相干性分析对于昏迷的转归有预后判断价值。
8.心电图检查
行12导联心电图检查可诊断心肌梗死、心律失常导致的昏迷。
二、主要护理措施
（一）急救护理措施
昏迷患者的急救原则是：开放气道，维持有效氧合和循环，保护重要脏器功能，尽早明确昏迷原因，进行病因治疗。在急诊接诊昏迷患者后，应立即根据A（airway）、B（breathing）、C（circulation）、D（drug）、E（early）的步骤进行评估急救，同时监测生命体征、血氧饱和度、采集心电图、抽取血液标本、完善其他相关检查。
（二）一般护理措施
1.保持气道通畅，合理氧疗
根据患者呼吸困难和缺氧程度选择合适的氧疗方式，常用的氧疗方式有：鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量吸氧、无创机械通气、有创机械通气等。
氧疗期间，动态评估患者缺氧状态的改善情况，根据动脉血气结果调整方案，维持氧分压80～100mmHg，二氧化碳分压35～45mmHg即可。
2.预防感染和控制高热
任何侵入性护理操作应严格遵守无菌技术操作规程。抬高床头30°～45°，预防坠积性肺炎的发生；保持良好的口腔卫生，预防定植菌移位引起的肺部感染；减少使用导尿管，预防尿路感染。定期行咽拭子、血、尿、伤口分泌物培养，合理选择抗生素控制感染。高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如冰毯、戴冰帽或人工冬眠疗法，必要时使用安乃近、柴胡等药物降温。
3.注意营养支持
对于昏迷患者，合理充分的肠内营养可降低感染机会，减少并发症的发生，也是预防压力性损伤的关键。可用鼻饲管为患者鼻饲牛奶、豆浆、汤、粥等流质或半流质饮食，必要时，可给予配方制剂或肠外营养。动态评估营养支持的效果、患者的耐受情况及并发症，并采取相应的措施。
4.维持坐姿
长期昏迷患者，坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，同时可保持最佳体位帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。
5.促醒护理
提倡对昏迷患者高强度多种感觉的刺激，因为网状激活系统主要与催醒和醒觉有关，通常对所有感觉刺激包括疼痛、压力、触觉、视觉、听觉等起反应。常用的促醒护理方法包括：①语言呼唤：如让其亲近的人讲难忘的事或物，每天1～2次，每次40～50分钟；②音乐疗法：如放患者平时最喜欢的音乐或轻松愉快的广播，音量以常人能听清楚为宜（20～50dB），每日6次，每次10～15分钟；③运动刺激：如予以被动的肢体活动；④光线刺激：如在光线较暗的环境，用手电分别包上红、绿、蓝彩纸和本光源，对患者进行头面部侧面和正面的照射，每日6次，每次8下；⑤其他刺激：包括味觉刺激、疼痛刺激、嗅觉刺激、温度刺激、针灸刺激等。
6.基础护理
（1）口腔护理：
使用具有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6～8小时一次，为预防口唇干裂可涂甘油。口腔黏膜有破溃者，局部可涂抗生素软膏。张口呼吸者，用双层湿纱布覆盖口鼻部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。
（2）眼部护理：
眼角有分泌物时应用毛巾擦净，眼闭合不全者应涂抗生素眼膏，再用凡士林纱布条覆盖加以保护。
（3）皮肤护理：
患者入院后8小时内需完成压力性损伤的风险评估，并根据病情进行动态评估，做好预防性措施。昏迷患者需护理人员定时予以翻身，至少每2小时翻身一次，保持床单柔软、清洁、干燥、平整，开放气垫床。骨突处及经常受压部位可用泡沫敷贴保护，并垫以楔形垫，注意观察受压部位皮肤的颜色、皮温、硬结等，观察医疗器械下的皮肤，避免器械性压力性损伤的发生。失禁者及时清理皮肤，每天晨晚间进行温水擦浴，大小便后及时清理会阴部及肛周。若要搬动患者，应将患者抬离床面，不能拖动，以免擦伤皮肤。协助肢体瘫痪患者做肢体按摩和被动运动，并保持功能位，尽早进行康复训练。
（4）会阴护理：
昏迷患者多有尿潴留或尿失禁，需使用导尿管或外接的套袋或吸收护垫。做好导尿管的日常维护，保持导尿管通畅，避免扭曲受压，注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染。根据患者病情动态评估留置导尿的必要性，尽早拔除导尿管，诱导自主排尿。
（5）大便护理：
昏迷患者出现便意时，往往有不安的表情和姿势，可使用大便器，便秘三天以上的患者应及时处理，以防因用力排便引起颅内压增高，可以使用润滑剂辅助排便或予以富含膳食纤维的营养配方来解决便秘问题。大便失禁者，应注意肛门及会阴部卫生，需及时清理皮肤，可使用皮肤清洁剂，平衡皮肤pH值。
案例5-2
张某，男，28岁，傍晚在家中被邻居发现意识不清，呼之不应急诊入院。患者既往有吸毒史。查体：T：35.9℃；HR：65次/分；BP：100/66mmHg；R：10次/分。患者面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，四肢肌力、肌张力正常，病理神经反射未引出，偶有抽搐，心肺腹无异常，手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖5.6mmol/L，尿酮阴性，血电解质正常，肝肾功能正常，心电图大致正常，头颅CT无异常。
思考：1.接诊护士应首先给患者做哪些护理评估？
2.初步判断患者属于什么原因引起的昏迷？