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第三节 抽搐
问题与思考
思考：请从抽搐的发作特点，考虑抽搐患者急性发作时可采取哪些紧急处理措施？
抽搐是指一种突发的、快速且短暂的不自主运动，以四肢、躯干或骨骼肌不自主地强直性与阵挛性收缩为主要临床特征。抽搐的发病机制迄今尚未完全阐明，许多研究结果表明其电生理本质是神经元过度同步放电的结果。根据兴奋放电引起抽搐的来源可区分为：大脑功能障碍，如癫痫等；非大脑功能障碍，如破伤风、低血钙等。
一、护理评估与判断
（一）病史及诱因
1.病史
（1）问诊：
①既往发作史：因发作时多有意识障碍，故除向患者了解病史外，还应向家人或目睹者作补充了解；②初次发作年龄、发作情况、发作频率、发作时间、场合，有无先兆，何部位首先出现症状；③发作形式：发作时有无意识障碍、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大、病理反射、自伤、外伤、失禁，发作后有无肢体瘫痪、无力、神经系统体征等；④应注意产妇的分娩史和胎儿发育史。
（2）伴随症状：
①发热：常见于急性颅内感染、胃肠功能紊乱、中暑等；②脑膜刺激征：常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑膜脑炎等；③瞳孔扩大或缩小：常见于癫痫大发作、脑疝、急性有机磷中毒等；④剧烈头痛：常见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血等；⑤意识丧失：常见于颅脑疾病、癫痫大发作、严重心律失常、有机磷中毒等；⑥血压增高：常见于脑出血、高血压、脑外伤、肾炎、子痫等。
2.诱因
（1）日常生活方式：
发热、过量饮水、过度换气、酗酒、过劳或饥饿、突然停用抗癫痫药物均可诱发抽搐发作。
（2）生化代谢异常：
多见于低血钙、低血糖或高血糖、低钠血症或高钠血症、低镁血症等。
（3）精神因素：
情绪激动、受惊、压力刺激可促使抽搐发作。
（4）感觉因素：
部分患者对某些特定的感觉如视觉、听觉、嗅觉、味觉、躯体觉等较为敏感，当受到刺激时可引起不同类型的抽搐发作。
对于抽搐患者病因的确定，首先应评估抽搐是大脑功能障碍还是非大脑功能障碍所致；是原发于颅内疾病还是继发于颅外的全身病变；判断抽搐发作是原发性还是功能性的；最后，需结合病史、体格检查及必要的辅助检查进行综合分析以确定病因。
（二）症状与体征
1.癫痫
（1）全身性抽搐：
以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，按其发展过程可分如下三期：
1）先兆期：
指在意识丧失前的一瞬间所出现的各种体验。常见的先兆可为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一侧感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感觉性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。一般持续1秒至数秒钟。先兆症状多固定不变，大脑皮质有局限性损害，可根据先兆症状协助定位。
2）痉挛期：
分为强制性发作及阵挛期。强直性发作（强直期）表现为患者突然尖叫一声，跌倒在地，头转向一侧或后仰，双眼向上凝视，瞳孔散大，对光反射消失；唇、舌或口腔黏膜有咬伤；全身肌肉强直，上肢肩部内收，肘、腕及掌关节内屈，拇指内收，双手握拳，下肢髋关节稍屈曲，膝关节伸直，踝关节及足趾屈曲；呼吸肌强直致呼吸暂停，颜面及全身皮肤由苍白或潮红迅速变为发绀。阵挛期表现为全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，抽搐停止；自动呼吸恢复，面、唇发绀逐渐减轻，口腔内分泌物增多，口吐白沫或血沫，可伴尿失禁、全身大汗。在痉挛发作期可出现心跳加快、血压升高等。由于意识障碍，突然跌倒，可致患者外伤、溺毙、触电、烧伤或引起火灾及各种事故。
3）昏睡期：
抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒。部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安。醒后对发作过程不能回忆，头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作称全身强直-阵挛性发作持续状态，常因突然撤除或更换抗癫痫药物或感染等引起。由于发作持续状态期间脑神经元能耗骤增，加之全身性缺氧，肌肉强烈而持久性收缩，酸性代谢产物增加，可导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝形成。由于呼吸循环改变可导致缺氧性脑病、昏迷、去大脑皮质综合征，甚至危及生命。
（2）局限性抽搐：
多数呈阵挛性发作，少数呈强直性发作。常见于身体的某一局部如一侧肢体远端（手指、足趾）或一侧口角或眼部，也可涉及一侧面部。由远端开始发作，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢向近端扩展，自一侧拇指开始向手指、腕、肘、肩扩展。发作部位可暂时性的瘫痪，时间可持续数秒至数周，病灶在运动区或临近额叶，病因多为症状性癫痫。
2.面肌抽搐
疼痛刺激引起面部肌肉反射性痉挛性面肌抽搐称“痛性抽搐”，常见于三叉神经痛。表现为患侧面肌反复发作性抽搐，口角牵向患侧，伴结膜充血，流泪等症状。多为一侧性眼睑抽搐，伴有皱眉肌、鼻部诸肌、颊肌收缩，眼睑呈快速频繁的抽动，反复发生可引起眼睑强直性收缩，提上睑肌收缩，睑裂缩小。
3.手足抽搦症
低血钙或中毒引起。多见于婴儿、儿童与哺乳期妇女。为间歇发生的双侧强直性痉挛，以上肢显著，可表现为典型的“助产手”，包括手指伸直并齐、掌指关节屈曲、大拇指对掌内收、腕部屈曲，常伴有肘部伸直和外旋。牵涉下肢时，有足趾和踝部的跖曲和膝部伸直。严重时可有口、眼轮匝肌痉挛，发作时意识清晰。沃斯特克征（Chvostek sign）实验可辅助诊断低钙血症时的隐性手足抽搐症，该方法是用手指或叩诊锤叩击耳前面神经处的皮肤，引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者也可引起同侧面部肌肉抽搐。
4.新生儿痫性抽搐
为局限性或偏侧性阵挛性痉挛，脑电图显示一侧尖波灶或正常。重症患者可呈全身强直性痉挛或肌阵挛，或是微小的眼球或肢体强直性或阵挛性动作，脑电图可显示为多发性尖波灶，弥漫性阵发性活动或低平电位。
5.破伤风、狂犬病抽搐
破伤风患者全身肌肉疼痛，强直性痉挛，偶见阵挛性抽搐，间歇期肌肉不松弛，以咀嚼肌最为明显，表现为牙关紧闭。狂犬病患者咽部痉挛、恐水、意识清醒，受外界轻微刺激即可诱发抽搐，每次发作仅数分钟。
6.心源性抽搐
各种心律失常、主动脉狭窄、先天性心脏病以及一切可引起心排血量下降，血压降低的疾病，可出现意识丧失、四肢抽搐、口唇青紫、大小便失禁，相关病史及心电图、超声心动图有助于诊断，控制原发病后发作终止。
（三）发作时间评估
1.发作持续时间
（1）全身强直-阵挛性发作可持续数秒至10分钟。
（2）强直性抽搐一般持续15～30秒。
（3）阵挛性抽搐一般持续30秒～3分钟。
（4）全身强直性抽搐每次发作持续10分钟至数十分钟不等。
（5）癫痫持续状态抽搐发作持续30分钟以上。
2.发作时间点
全身强直-阵挛性抽搐晨醒及傍晚时发作，也可在入睡后或觉醒前发作。新生儿痫性抽搐常在入睡前或睡醒后发作。
3.起病年龄
年龄对抽搐发作的发病率、发作类型、病因和预后均有影响。
（1）新生儿中常呈移动性部分发作；6个月到5岁高热惊厥多见；癫痫的发作年龄约20%～30%在20岁之前；成年期多为部分性发作或继发性全身发作。
（2）青年期至成年期以颅脑外伤多见，中年期以脑肿瘤多见，老年期以脑血管疾病多见。
（四）患者及家属心理状态的评估
1.评估患者是否有焦虑、恐惧、自卑等情绪。
2.评估家属在患者发病时是否采取错误的处理方式，或自行调药、盲目求医。
（五）辅助检查
1.血液检查
根据病史进行血细胞计数及分类检查，有助于判断感染性疾病；血液生化检查及动脉血气分析有助于疾病的治疗和预后判断。
2.脑脊液检查
脑脊液细胞计数、分类和压力测定有助于判断神经系统病变的性质和原因。
3.脑电图检查
有助于颅内占位性病变及癫痫的诊断。
4.头颅CT、MRI、脑血管造影
可辅助诊断颅内占位性病变和脑血管疾病。
5.尿液及呕吐物检测
有助于中毒性疾病的诊断。
二、主要护理措施
抽搐患者尤其是全身强直-阵挛性发作患者如不及时处理，易累及重要脏器功能，危及生命，需及时处置。
（一）抽搐患者急性发作紧急处理措施
1.院外紧急处理措施
（1）确保患者周围环境安全：移开所有可能导致患者受伤的尖锐物体；若患者在站立时发作，应扶住和引导患者，防止患者突然倒地或走向危险地段。
（2）保持呼吸道通畅：解开衣领衣扣，将患者翻转至侧卧位，或平卧位头偏向一侧，避免口腔内分泌物误吸入气管，防止舌后坠。
（3）当患者抽搐时，不要试图按住患者身体，以防关节脱臼、骨折或误伤救助者。需要特别指出的是，绝大多数抽搐发作在1～2min后自行停止，旁人无法采取措施结束发作。
（4）切忌往患者口中放置任何物体：放入口中的物体易导致患者窒息、牙齿和软组织损伤或救助者的手指咬伤。同时，在患者清醒前勿喂水、喂药及其他食物。
（5）记录发作起止时间。待患者意识恢复后离开，或帮助联系家属。若发作持续不停止（大于5分钟），应立即呼叫急救车。
2.院内紧急处理措施
（1）明确抽搐发作的原因，询问患者及家属是否按时服药，有无诱发因素，注意排除代谢性酸中毒及低氧血症、低血糖等。
（2）密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，注意记录抽搐发作具体时间、症状。
（3）防止缺氧性脑损伤，立即给予氧气吸入，必要时遵医嘱予营养脑细胞药物，同时注意防止低血糖损伤脑细胞。
（4）药物控制
1）控制抽搐：首选地西泮10mg静脉注射。在使用地西泮等控制发作后，常用苯巴比妥钠0.1～0.2g肌肉注射，以维持治疗、巩固疗效。注意勿在短期内频繁应用多种药物，或连续多次用同一止痉药物，以免药物中毒。
2）减轻脑水肿：癫痫持续状态发作后常伴有脑水肿和颅内压升高，采用20%甘露醇、呋塞米等利尿脱水减轻脑水肿。
（二）病情观察
1.发作期
注意观察并记录发作时间、意识状态、瞳孔变化、发作起始部位、持续时间、发作类型、伴随症状。
2.发作后
注意观察意识状态、瞳孔恢复情况、有无头痛、疲乏、自动症等伴随症状。
3.发作间歇期
注意观察有无情感、认知改变，有无发作先兆如幻觉、幻听，出现记忆障碍、思维障碍、自主神经障碍如突发腹痛、出汗等。
（三）基础护理
1.保证患者充足的休息 任何原因引起的抽搐发作后，为患者营造安静、适宜休息的环境，避免外界刺激，安慰患者，消除其紧张情绪，促使其恢复体力。
2.专人守护 拉起病床护栏，防止坠床。适当约束保护抽搐肢体，以防外伤。
3.对于高热、呕吐或大小便失禁患者，及时清理皮肤，更换衣物、床单。对意识不清，生活不能自理的患者，做好皮肤护理、口腔护理，防止压疮、肺炎的发生。
4.心理护理 安慰鼓励患者，予以精神和心理上的安慰，指导患者积极配合治疗和护理，减少诱因因素的刺激，树立战胜疾病的信心。
（四）预防性安全护理措施
1.掌握患者发病类型及规律 预见性判断患者有无风险并采取安全保护措施。告知并纠正患者可控制的诱因，如发热、疲劳、饥饿、便秘等。
2.患者外出检查时，做好交接班，并专人陪护。
3.建立良好的护患关系 对既往有攻击行为、妄想、幻想的患者留家属陪护，与患者沟通时尽量避免不良语言刺激。
（五）健康教育
1.外出
患者外出时须携带个人信息卡，注明姓名、地址、诊断、联系人及联系电话、急救措施说明，并随身携带应急药物。患者不应驾车、骑自行车，远离公路、铁路、水边及阴森恐怖的景象。
2.用药
患者应当按时、按量遵医嘱服药，定期复查。切忌随意停药或改变用药剂量，告知患者药物常见不良反应，如有不适及时就医。
3.睡眠
应保证充足的睡眠，成人至少保证睡眠7～9h/d，儿童8～16h/d。
4.保持乐观情绪
家属应对患者关心，理解患者孤僻的性格、自卑的情绪或暴躁的脾气，同时应预防患者伤人、自伤或自杀。鼓励患者到公共场合与同龄人接触，参与适当的运动例如散步、慢跑，避免学习、工作过度紧张诱发发作。
5.就业选择
应避免高空作业、近水作业、机动车驾驶、重型机械作业、消防作业，以及直接接触强酸、强碱、有毒物品的危险作业，同时不宜选择发作时可能危害他人健康的职业，例如外科医生、消防队员、警察等。
案例5-3
张某，女，26岁，突发四肢抽搐伴意识丧失30分钟，由家属送入急诊科就诊。半年前曾因“不慎从楼梯上摔下致头颈外伤，神志不清”，当时经诊治好转后出院。半小时前在家中看书时，突然出现四肢抽搐，呼之不应，口吐白沫、口唇发绀，持续2～3分钟后缓解，入院时处于昏睡状态。急诊头颅CT示：右颞叶散在低密度影，脑外伤后改变。心电图、肝、肾功能无异常。
思考：1.护理人员应当从哪些方面进行病史收集与护理评估？
2.可通过哪些途径预防抽搐再发？
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关注校园内的癫痫患者
6月28日为国际癫痫关爱日。2017年国际癫痫关爱日的主题为：关注校园内的癫痫患者。根据《2015年全国教育事业发展统计公报》，目前我国在校学生人数约3亿人，按照人群中癫痫患病率千分之七推算，目前校园内的癫痫患者约210万人。少儿时期是癫痫的高发年龄段，而这个年龄段也是学知识、长身体的重要时期。癫痫的治疗与康复需要较长的时间，也许会伴随着他（她）们整个校园阶段。但癫痫患儿往往面临诸多同学的误解与歧视，为其带来不可估量的心理伤害，甚至超过疾病本身的痛苦。对知识的渴望和充实的校园学习生活既可以实现其人生的理想，更有利于癫痫患病学生身体康复和心理健康。因此，维持和谐、友爱的学校环境对癫痫患儿的成长与康复至关重要。