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第一节 发热
问题与思考
请从发热的机制入手，考虑何时应对发热患者采取降温措施？
正常人体温受下丘脑体温调节中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程而保持相对恒定，使体温维持在37℃左右。在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱或产热过多、散热过少，致使体温超过正常值0.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上时，即为发热（fever）。发热是急诊最常见的症状之一。
一、护理评估与判断
（一）病史与诱因
1.病史
（1）现病史：
包括起病缓急、发热程度、发热前有无寒战、高热还是低热、发病前有无诱因。每日温差波动情况，发热持续的时间、伴随症状，退热过程是骤退或渐退，自动退热或用药后退热。
（2）流行病史：
对高度怀疑传染病或流行病者，应重点询问患者所在地区、相关接触史、预防接种史和当地流行情况，注意发病季节。
2.诱因
发热的致热因素很多，最常见的是感染性发热。传统上把能引起人体发热的物质，通称为致热原。致热原大致可分为三种：①内源性致热原：是由中性粒细胞和单核细胞释放的致热物质，又称白细胞致热原；②外源性致热原：是各种病原体的毒素及其代谢产物，其中以内毒素最常见；③类固醇致热原：一般与原胆烷醇有关。后两种致热原都不直接作用于体温中枢，而最终的致热因素是白细胞致热原。当白细胞吞噬坏死组织或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物等接触时，则产生和释放内源性致热原，作用于体温调节中枢而引起发热。其他因素（如物理、化学因素）可直接或间接作用于丘脑下部的体温调节中枢，引起体温调节功能受损导致发热。一般来说，发热是人体患病时的一种病理生理反应。
发热常见诱因临床上大致分为两大类：感染性发热和非感染性发热。
（1）感染性发热：
是最常见的发热病因，临床上以各种病原体如病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物感染常见。
1）病毒性感染：
见于流行性感冒、病毒性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、脊髓灰质炎、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、水痘、巨细胞病毒感染、登革热、非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征、人感染高致病禽流感等。
2）细菌性感染：
见于肺炎、化脓性扁桃体炎、肾盂肾炎、结核杆菌感染、胸膜炎、细菌性痢疾、伤寒、猩红热、白喉、丹毒、炭疽、军团菌病、布氏杆菌病等。
3）真菌感染：
念珠菌病、霉菌性肺炎、隐球菌病、曲菌病等。
4）支原体、衣原体感染：
肺炎支原体肺炎、鹦鹉热等。
5）螺旋体感染：
钩端螺旋体病、回归热等。
6）立克次体感染：
斑疹伤寒、羌虫热等。
7）寄生虫感染：
疟疾、血吸虫病、阿米巴肝脓肿等。
8）混合感染：
由两种或两种以上病原体引起的感染，如病毒与细菌感染、细菌与寄生虫感染等。
（2）非感染性发热
1）无菌性坏死物质的吸收：
如各种肿瘤、血液病、血管栓塞或机械性、物理性或化学性损害所引起的组织坏死及细胞破坏。
2）抗原-抗体反应：
如风湿热、药物热、血清病、结缔组织病等。
3）内分泌与代谢障碍性疾病：
如甲状腺功能亢进、大量脱水，前者主要引起产热过多，后者主要引起散热减少。
4）体温调节中枢功能紊乱：
由于物理性（如中暑）、化学性（如重度安眠药中毒）或机械性（如脑溢血、硬脑膜下出血、脑震荡、颅骨骨折）等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。
5）神经官能症：
由于自主神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。
6）热量平衡失调，产热过多：
如甲亢、癫痫持续状态等，散热障碍如烧伤后广泛性瘢痕、严重鱼鳞藓、广泛性皮炎等。
7）类固醇致热原发热：
如慢性腺癌、慢性严重肝病、原胆烷醇酮治疗肿瘤等，多为低热。
整体评估流程见图5-1。
图5-1 发热的护理评估流程
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中东呼吸综合征
中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）是2012年9月发现的由一种新型冠状病毒引起的发热呼吸道疾病。世界卫生组织将该冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）。中东呼吸综合征最常见的临床表现是发热、畏寒或寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。对确诊病例实行隔离治疗，同时对参与救治的医护人员实施有效防护措施。对于疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，也应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至患者发热、咳嗽等临床症状体征消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒。
二、主要护理措施
（一）体温低于39.0℃
体温低于39.0℃、持续时间不长、原因不明，又无严重疾病者，一般不急于解热，若过早解热，会掩盖病情，贻误急救时机。但患者感觉明显不适，或为肿瘤发热、心肌梗死、心脏手术、小儿体温达38.5℃时，应及时适当给予解热。
（二）体温39.0℃以上
遇高热中暑、高热惊厥、高热谵妄、高热伴休克、高热伴心功能不全、体温高于40.0℃时应作紧急降温处理。具体降温措施包括：
1.物理降温
用冰袋冷敷头部或置于腋下、腹股沟、颈部等大血管处，每10～15分钟更换1次。体温超过39.5℃时，给予温水擦浴，用30～39℃温水擦四肢，或用50%乙醇擦胸、背和颈部，或用1%冷盐水灌肠，婴儿每次100～300ml，儿童500ml。对于高温中暑或过高热（41℃）可采用冰水灌肠（4℃），将患者置于冰水浴盆中或空调病房内，迅速将体温降至38.5℃是治疗超高热的关键。患者出现寒战高热时，应遵医嘱及早抽取血培养送检，并给予患者保暖。
降温时应注意：
（1）冷敷不应长时间在同一部位，最长不得超过30分钟，以防冻伤。
（2）降温过程中注意观察周围循环情况，出现脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷时，禁用冷敷，以免出汗过多或血管过度扩张引起虚脱或休克。
（3）擦浴时禁忌擦拭胸前区、腹部、后枕部、足心部，以免引起反射性的心率减慢、腹泻；对全身发疹或有出血倾向的患者禁忌擦浴降温。
（4）应用冬眠疗法降温前，应先补充血容量。
（5）使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。
（6）使用冰毯垫于患者臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。使用冰毯降温时应密切监测患者体温、心率、呼吸、血压变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，发生皮肤的压力性损伤。
2.药物降温
视发热程度可采用口服或肌注解热镇痛药，常用的有乙酰水杨酸（阿司匹林）、复方氨基比林（安痛定）。亦可采用安乃近滴鼻。惊厥或谵妄可应用冬眠疗法，按病情可采用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg）肌注或加入5%葡萄糖液250ml静滴。
（三）对症处理
1.休息与生活护理
发热患者应卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病房保持安静，环境适宜，室温18～20℃，湿度50%～60%。
2.补充能量，保证充足易消化的营养食物
包括维生素，口服0.9%盐水加白糖水。高热时迷走神经兴奋性降低，胃肠活动减弱，消化吸收功能差。同时分解代谢增加，水分和营养物质大量消耗，致使入量不足、营养缺乏，因此应给予高热能、高蛋白质的流质或半流质饮食。
3.鼓励患者多饮水，或经静脉补充水分、营养物质及电解质，预防脱水和水电解质紊乱。
4.保持清洁和舒适
（1）加强口腔护理，补充水分：
发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，利于病原体生长，易出现口腔感染。
（2）加强皮肤护理：
退热时大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，应协助患者更换体位，防止压力性损伤发生。
5.安全护理
高热患者有时出现躁动不安、谵妄，应防止跌倒、坠床，必要时予以床档保护，或使用约束带固定患者。
（四）体温监测
对高热患者应每4小时测量1次体温，体温降至38.5℃以下时，体温改为每天测量4次，待体温降至正常3日后，可改为每日测量1～2次。
（五）接触高度传染性发热患者时的个人防护
1.潜在污染区
戴医用一次性工作帽、医用防护口罩，穿工作服（裤）以及工作鞋，皮肤有破损时，戴乳胶手套。
2.污染区
在潜在污染区防护的基础上，加戴护目镜或防护面罩和乳胶手套、穿医用防护服（或隔离衣）和鞋套；给患者实施吸痰、气管插管或气管切开时，可将医用防护口罩和护目镜更换为戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器。所有防护用品使用后均应放入指定的容器内。
案例5-1
杨某，女，12岁，发热、咽痛3日。患者称其弟弟1周前曾有过相同症状，患者无寒战，自服抗病毒口服液无明显好转，近1日来体温逐渐上升，最高达39.1℃，咽痛、咳嗽加重，遂来我院急诊就诊。患者无过敏史，否认近期有恶心、呕吐、腹泻症状，否认近期外出旅行，近期未行儿童免疫接种。
思考：1.接诊护士应首先给患者做什么护理评估？
2.初步判断患者属于什么诱因引起的发热？
理论与实践
亚低温治疗仪护理操作流程及考核评分标准
达标原则：正确连接，温度设置符合要求，正确判断及处理报警，掌握相关知识，熟悉消毒处理流程。
