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第二节 慢性支气管炎案例
【案例概要】
患者男性，68岁，大专学历，退休工人。
（一）主观资料（S）
反复咳嗽、咳痰10年，加重3天。
患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量中等、黏稠，时有喘息，服用抗感染、止咳、平喘药物（具体不详）后缓解。此后间断出现上述症状，常于秋、冬季节交替时出现，晨起及夜间入睡时咳嗽较重，伴白色黏痰，有时为泡沫状或黄脓痰，每年平均发作3~4个月，无胸痛、咯血等其他不适。曾于附近医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。3天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴咽痛，活动后感气促，无发热，自服“复方甘草片”及止咳化痰中药，症状无缓解，今日至社区卫生服务中心就诊。发病以来，患者精神状态尚可，食欲佳，二便正常，睡眠差。
否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病病史；否认肺结核等传染病病史；否认药物、食物过敏史；无毒物、粉尘接触史；吸烟史20余年，每日10~15支，平日缺乏运动；家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦；家族史无特殊。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 132/74mmHg，BMI28.5kg/m 2。发育正常，营养中等，体形肥胖，自主体位，神清语利，查体合作。口唇、肢端无发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。颈软，气管居中。胸廓呈桶状，呼吸浅快，无三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在吸气末哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心相对浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
2.辅助检查
血常规：WBC 12×10 9/L，NE% 82%，LY% 17%，CRP 20.0mg/L。
尿常规：正常。
胸片：双肺纹理增粗、紊乱。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
慢性支气管炎急性发作。
2.目前存在的健康问题
（1）危险因素：老年男性，体形肥胖，长期吸烟，缺乏运动，既往有“慢性支气管炎”病史。
（2）患者咳嗽、咳痰加重，慢性支气管炎急性发作，病情控制不稳定。
（3）目前患者尚未出现肺源性心脏病相关症状，需积极控制各种危险因素，避免反复急性呼吸道感染，延缓疾病的发生、发展。
（4）患者经济收入稳定，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，定期随诊，依从性较好。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）复查血常规，完善胸部CT、肺功能、超声心动图、痰培养、血气分析等检查。
（2）建议呼吸内科专科就诊，必要时住院治疗。
（3）增强体质，预防呼吸道感染；戒烟，避免有害气体的吸入；远离雾霾环境。
2.治疗计划
（1）非药物治疗
1）戒烟教育：吸烟是慢性支气管炎发病的危险因素，继续吸烟将进一步损害肺功能。因此，应劝导患者立即戒烟。
2）避免有害气体和（或）有害颗粒、粉尘的吸入，定时开窗通风。
3）适当锻炼、增强体质、提高免疫力，预防呼吸道感染。根据患者自身体质选择医疗保健操、太极拳、五禽戏等，运动量以无明显气急、心跳加速和过分疲劳为宜。
4）建议注射流感疫苗和肺炎疫苗。
（2）药物治疗（急性加重期）
1）控制感染：
静脉滴注克林霉素，每次0.6g，每日2次。
2）止咳祛痰：
氨溴索片30mg，每日3次，口服；中成药复方鲜竹沥液10ml，每日3次，口服；咳嗽剧烈时可增加棕色合剂10ml，每日3次，口服。
3）平喘治疗：
气喘者可加用解痉平喘药，如茶碱控释片200mg，每日2次，口服。
3.全科医生建议
指导患者改善生活方式，戒烟。适当锻炼，提高免疫力，避免呼吸道感染。监测肺功能变化，控制病情发展。
【评价】
（一）流行状况
我国慢性支气管炎的全国性普查发病率为4%（2.5%~9%）。北方发病率较南方高，山区及城区较平原及郊区为高，工矿地区大气污染严重，患病率高于一般城市。慢性支气管炎以50岁以上的中老年人为多，且随着年龄增长，其发病率逐渐增高，可达15%或更高。我国每年因该病死亡的人数达100万，致残人数达500万~1000万。我国慢性肺源性心脏病约有90%继发于慢性支气管炎，该病是一种严重危害人民健康的常见病，特别是对中老年患者的健康构成严重威胁。
（二）危险因素
研究表明与慢性支气管炎有明显相关的危险因素为年龄、吸烟、有害气体和有害颗粒、感染因素、免疫、气候、被动吸烟和慢性支气管炎病史家族史。
1.不可改变的危险因素
（1）年龄：多见于中老年。
（2）性别：多见于男性。
（3）有害气体和有害颗粒的吸入。
2.可改变的危险因素
（1）吸烟：
吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，劝导戒烟。
（2）生活和工作环境：
改善环境卫生，消除大气污染，降低发病率。
（3）呼吸道感染：
免疫功能紊乱和气道高反应性均与慢性支气管炎的发生发展有关，可试用免疫调节剂或中医中药治疗减少呼吸道感染的发生。
（三）心理-社会评价
慢性支气管炎患者因患病时间较长，症状不能完全消除，常影响患者的日常工作和学习，进而导致情绪焦虑、紧张的产生；同时由于患者对自己的病情及预后不了解，总是担心疾病是否会引起后遗症，疑虑重重。慢性支气管炎患者心理健康状况较差，社会支持低，在进行躯体治疗时应实施心理干预。应及时改善患者的精神和心理状态，消除不必要的思想负担和精神压力，帮助患者及其家属认识慢性气管炎的病因、对身体的危害、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题及如何进行康复等相关知识，消除患者过分担忧的心态，减轻不必要的心理压力，使患者能积极配合制订的治疗方案，接受专科治疗。
（四）家庭评价
患者家庭和睦，经济收入稳定，有社会医疗保险，有足够能力负担医疗费用。全科医生在对患者进行治疗的同时，应注意加强患者家属疾病相关的健康宣教，给予患者精神上鼓励与支持，在回归家庭后关注患者病情，注意避免感冒，少到人群聚集的地方活动，鼓励并帮助患者戒烟。
（五）协调性和连续性照顾
1.患者治疗1周后咳嗽、咳痰症状明显减轻，但还有少量咳痰，此时应指导患者慢性病不能急于求成，只要规范治疗，上述症状会逐步缓解。
2.利用社区卫生服务站进行健康教育和健康指导，提高患者战胜疾病的信心。
（六）慢性支气管炎的康复治疗
1.治疗目的
慢性支气管炎康复治疗目的是配合药物治疗，利用日常生活活动及运动锻炼，达到增强患者体质，改善肺功能，减少慢性支气管炎急性发作的次数，提高生活质量。
2.戒烟
吸烟是引起慢性支气管炎最重要的原因，若继续吸烟，将进一步损害肺功能。因此，劝导患者戒烟刻不容缓。
3.呼吸锻炼
练习腹式呼吸，目的是使痰液容易吐出，促使炎症消散。腹式呼吸练习方法：初练时取坐位，放松肩背，先呼后吸；用口呼气，呼气时轻松收腹；用鼻吸气，吸气时胸、腹部放松，让腹部自然隆起；练习时要轻松自如，不可屏气。开始每次练习3~5分钟，一日练习多次，熟练后可在站立位和卧床进行，也可在行走中进行，并逐渐养成腹式呼吸的习惯。
4.耐寒锻炼
患者反复感染，机体局部及全身的免疫功能减退，耐寒能力下降，对气候变化的适应能力差，容易发生呼吸道感染。进行耐寒锻炼能提高机体的防御能力，增强呼吸道免疫力，减少呼吸道感染机会。患者可选择从夏季开始，增加户外活动的时间，气候转冷坚持锻炼，尽量延迟穿棉衣、戴口罩的时间，但应注意随气候变化及时增减衣服，防止感冒。可根据患者的体力情况，选择扩胸、步行、骑车等运动，循序渐进地增加运动量。
5.尽量避免空气中有害粉尘和气体的刺激
如在粉尘较多的场所宜戴口罩，扫地宜用潮湿拖把等。
【案例提示】
慢性支气管炎患者急性发作治疗后，在症状已得到有效控制情况下，重点是预防再次发作。全科医生应劝导患者绝对戒烟，避免煤烟、油烟等刺激性气体吸入。可结合全身运动，指导患者进行专门的腹式呼吸练习，使痰液容易吐出。患者还需预防感冒，寒冷季节应注意室内空气清新，防寒保暖，尽量避免到公共场合；一旦感染，应及时治疗。根据祖国医学冬病夏治的原则，可以指导患者在发病季节前服用一些增强机体免疫力功能的药物，如中成药玉屏风散、补中益气汤、核酪等增加免疫力。饮食方面，慢性支气管炎患者可常食白萝卜、花生、百合、银耳、海带、鸭蛋、猪肉、猪肺、梨、胡桃仁、罗汉果等食物。每年秋末可常规注射流感疫苗和肺炎疫苗，积极预防呼吸道感染。
（武 琳）