反复咳嗽、喘息30余年，加重1周。

患者30年前因受凉后出现咳嗽、喘息，为呼气性呼吸困难，伴喷嚏、流涕，为清涕，伴间断咳嗽，咳少量白稀痰，易咳出，就诊于三级医院，完善支气管舒张试验等检查，诊断为“支气管哮喘、过敏性鼻炎”，给予支气管舒张药吸入，抗过敏、抗炎、平喘等治疗后好转。患者在受凉或闻刺激性气体时，上述症状反复发作，支气管舒张、抗过敏、抗炎、平喘后，症状缓解，未定期呼吸科门诊随访。3年前，患者病情逐渐加重，急性发作时需应用静脉或口服激素，出院后自服泼尼松（初40mg每日自行减5mg），及间断口服茶碱缓释片，病情控制不佳，每年需住院4~5次。近期患者喘憋频率较前增加，每周4~5次，夜间每月发作2~3次，自行吸入沙丁胺醇（万托林）后症状可缓解。1周前受凉后出现喘憋，伴喷嚏、流清涕、咳嗽、咳痰，为白黏痰，痰不易咳出，喜坐位，讲话常有中断，无发热、头痛、头晕、肌肉酸痛、乏力，无低热、盗汗、痰中带血、咯血，无胸痛、双下肢水肿，家中自行吸入万托林后症状未见明显好转，今日来社区卫生服务中心进一步就诊。

既往高血压病史40年，血压最高240/130mmHg，现口服替米沙坦40mg，每日1次，血压控制在130~140/80~90mmHg；有过敏性鼻炎病史30余年；否认糖尿病及肾脏病史；否认外伤、手术、输血史；对磺胺、布洛芬、刺五加、虾过敏；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

T 36.9℃，P 116次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。急性病容，呼吸急促，神志清楚，查体合作。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。双侧呼吸运动正常，各肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺布满哮鸣音，未闻及明显湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围直径约2cm。心率116次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

血常规：WBC 7.83×10 ⁹/L，NE% 78%；血电解质：K ⁺ 3.6mmol/L，Na ⁺143mmol/L，Cl ^-107mmol/L；肾功能：BUN 4.1mmol/L，Cr 67μmol/L；心肌酶谱未见异常；心电图未见明显异常。

支气管哮喘急性发作（中度）；高血压3级、高危组；过敏性鼻炎。

（1）危险因素：呼吸道感染。

（2）目前支气管哮喘急性发作期，病情严重程度分级为中度。

（3）患者合并高血压、过敏性鼻炎。

（4）患者依从性较好，可配合各项治疗、定期随访。

（1）建议转诊至上级医院呼吸内科完善血气分析、肺部CT、痰培养、肺功能等检查，结合目前各项辅助检查结果，全面评估患者的病情。

（2）患者83岁高龄、哮喘急性发作，有高血压史，注意观察生命体征。

（3）定期到支气管哮喘门诊随访、复诊，复查肺功能、胸片、心电图，必要时胸部CT、血气分析等检查。

①氧疗：给予鼻导管吸氧；②避免危险因素：应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素如吸烟、呼吸道感染和气候变化等；③转诊。

①解除支气管平滑肌痉挛：吸入型速效β ₂受体激动剂，沙丁胺醇（或特布他林）2.5~5.0mg，第1小时每20分钟吸入1次，以后每2~4小时可重复吸入，按需给药，每天3~4次；吸入短效抗胆碱药物：异丙托溴铵气雾剂20~60μg，每日3次；口服氨茶碱0.1g，每日3次，注意监测心电图；②控制感染：患者血常规提示中性粒细胞偏高，不除外肺部细菌感染，选择覆盖社区获得性肺炎常见病原体抗生素，给予第二代头孢菌素类抗生素抗感染治疗；③化痰平喘：氨溴索片30mg，每日3次，辅以中成药复方鲜竹沥液，使痰液稀释易于咳出；④抗过敏：氯雷他定片10mg，每日1次。

根据《支气管哮喘防治指南》（2016年版），全球约有3亿哮喘患者，我国哮喘患者约3000万，且哮喘患病率也呈逐年上升趋势。2010年在我国8个省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素研究流行病学调查”（CARE研究），调查了164 215名14岁以上人群，结果显示我国14岁以上人群哮喘患病率约为1.24%。GINA 2006年提出“哮喘控制”的概念，2014年强调哮喘治疗的目标是实现“哮喘的总体控制”，既要达到当前控制又要降低未来风险。2008年在我国大陆10个一线城市的三级甲等医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结果显示，有28.7%的患者达到患者哮喘控制。近年来，哮喘规范化治疗在全国范围推广，我国哮喘患者控制率明显升高。2010年CARE研究中，40.5%的哮喘患者达到GINA标准的哮喘控制，但仍低于发达国家（加拿大2004年TRAC调查，哮喘控制率为47%；美国2005年REACT调查，哮喘控制率为45%）。

1.吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。

2.食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）。

3.呼吸道感染（尤其是病毒和支原体感染）。

4.强烈的情绪变化。

5.运动和过度通气。

6.冷空气。

7.药物，如阿司匹林等。

8.职业粉尘及气体。

以上为诱发哮喘症状的常见危险因素，有些因素只引起支气管痉挛，如运动及冷空气。有些因素可以突然引起哮喘的致死性发作，如药物及职业性化学物质。

支气管哮喘患者急性发作时出现呼吸困难，重者常有焦虑、烦躁。同时由于该疾病反复发作，患者易失去信心。因此，全科医生需要与患者进行必要的交流，解除患者内心的恐惧、疑虑，使其保持良好的心态和治疗的信心，相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。另外，通过健康教育提高患者对哮喘疾病的认识，让患者配合全科医生接受必要的检查和治疗，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量的目的。

支气管哮喘常在夜间及凌晨发作或加重，发作的第一场所多在家中。支气管哮喘起病快，病情加重可在数小时内，偶尔可在数分钟内即危及生命。因此，家庭成员掌握哮喘急性发作时的治疗与急救方法十分重要。对患者进行家庭评价，了解其家庭情况和居住环境，如何避免哮喘诱发因素等。还需对患者的看护者给予相应的健康教育，提高其对哮喘的认识，让其熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法，学会在家中自行监测病情变化。有条件的可嘱患者记录哮喘日记，与医生一起共同制订出防止疾病复发、保持长期稳定的治疗方案。

患者为老年人，哮喘病史多年，病情控制不佳。此次急性发病，合并存在感染，病情较重，应及时转诊到上级医院呼吸内科完善血气分析、病原学等相关检查，进一步评估病情。患者病情稳定回到社区后，全科医生应加强对患者及家属进行健康教育，并根据患者哮喘控制水平调整治疗策略，提升哮喘患者的自我管理能力。

尽可能减轻甚至消除疾病的症状，提高、恢复肺功能水平，提高生活质量。

帮助患者建立正确的呼吸方式，改善呼吸功能，加强腹式呼吸，增加横膈肌的活动，以最少耗氧量达到改善肺部气体交换的目的。练习腹式呼吸时，要放松全身肌肉，呼气时腹部下陷，吸气要比呼气长，这样可加速呼出的气流，使肺内残气减少；同时呼吸要深慢，从而更有效地增加血内氧含量和减少二氧化碳含量。另外，可指导患者做呼吸体操。呼吸体操是将患者在安静状态下建立腹式呼吸扩大到日常生活中去，是增加体力和改善呼吸功能的一种有效医疗体操。其特点是吸气和呼气时腹部一上一下动作与扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起，能够有效地改善呼吸功能，增加肺活量。

坚持有规律地进行，体质较差的可从步行开始训练，逐渐发展到走路与跑步交替进行，体质较好者可选择慢跑、骑车、打太极拳、游泳等运动方式。对患儿应选择适合患儿体能的体育疗法，具体给予康复训练指导。

尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状；预防、控制哮喘发作，使去医院就诊的次数达到最低限度；使肺功能尽可能接近正常水平；保证患者能参加正常活动，包括体育锻炼，将因病误工、误学时间减少到最低限度；β ₂激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情；任何药物副作用减至最少（或无）；预防疾病发展至不可逆性气道阻塞及预防患者发生猝死。