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第三章 呼吸系统案例
第一节 慢性阻塞性肺疾病案例
【案例概要】
患者男性，68岁，已婚，初中学历，退休工人。
（一）主观资料（S）
反复咳嗽、咳痰、喘息15年，加重2周。
患者15年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，痰量中，较黏稠，无发热、咽痛、流涕，当时就诊于单位医务室，诊断为“气管炎”，予抗感染、止咳、化痰治疗后症状缓解。此后间断出现上述症状，常于秋冬气候交替季节出现，晨起及夜间入睡时为重，咳嗽时伴有白色黏痰，有时为泡沫状或痰液变浓稠，呈黄色，无胸痛、咯血等不适，病程常迁延1个月或更长时间，经治疗后症状可缓解。1年前患者以上症状再次加重，伴活动后气促，于某三级医院呼吸科门诊就诊，完善检查后明确诊断“慢性阻塞性肺疾病”，当时经治疗后好转。2周前患者受凉后出现咽痛、流涕、低热，伴有咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量较多，黏稠不易咳出，夜间症状明显，自服止咳化痰等中成药效果不佳，于我社区卫生中心就诊。近期精神差，情绪焦虑、紧张，食欲缺乏，二便正常，心情欠佳，睡眠差。
既往无传染病史；无明确药物、食物过敏史；无手术外伤输血史；否认冠心病、脑血管病、高脂血症、慢性肾脏疾病史，否认骨关节病病史；无吸入性粉尘接触史。有吸烟、饮酒史30余年，每日吸烟15~20支，饮白酒1两左右，每日食盐量6~8g，主食250~300g，油脂约40g，肉蛋类约100g。平日运动少。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。否认其直系亲属中有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病患者。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.8℃，P 98次/分，R 26次/分，BP 120/60mmHg，身高170cm，体重70kg，BMI 24.2kg/m 2。神志清楚，慢性病容，端坐呼吸、喘息状，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未及肿大。双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中。桶状胸，未见吸气三凹征，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下移，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心间搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围2cm，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常；心率98次/分，律齐，A 2>P 2，未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下均未触及，未闻及腹部血管杂音。双下肢轻度可凹性水肿。无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
2.辅助检查
血常规：RBC 5.07×10 12/L，Hb150g/L，WBC 10.2×10 9/L，NE 75%，LYM 27%；尿常规（-）；心电图：窦性心律，肺型P波，右室肥大；肺功能检查（吸入沙丁胺醇后）：FEV 1/FVC为62%；FEV 1占预计值79%；末梢血氧饱和度（SO 2）88%，胸片：双肺透亮度增加，肺下肺纹理增粗、紊乱，符合“肺气肿”表现。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重。
2.目前存在的健康问题
（1）患者反复咳嗽、咳痰、喘息15年，明确诊断COPD 1年。依据患者的肺功能检查结果判断其为气流受限程度为Ⅱ级。2周前受凉后出现咽痛、流涕、低热，伴有咳嗽、咳痰、喘息，自服药物效果不佳，症状逐渐加重，病情不稳定。
（2）危险因素：吸烟史30余年，每日20支，饮白酒1两左右；平日运动少。
（3）情绪焦虑、紧张，精神、睡眠差；经济收入稳定，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，定期随诊，依从性较好。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）完善动脉血气分析、血生化及痰液检查，必要时安排超声心动图、胸部CT等检查。
（2）使用mMRC呼吸困难量表及慢性阻塞性肺疾病评估测试CAT量表（表3-1、表3-2），对患者进行进一步综合评估。拟定评估结果为B组。
表3-1 mMRC呼吸困难问卷
表3-2 慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）问卷
续表
以上各项得分加总，计算总分
表3-3 COPD的综合评估
（3）建议呼吸科专科就诊。
（4）定期社区及呼吸科专科门诊就诊随访。重点掌握如何预防感染、心肺功能的锻炼、排痰方法。
2.稳定期治疗计划
（1）非药物治疗
1）戒烟、限酒：向患者说明长期吸烟对健康有明显危害作用，建议戒烟门诊治疗。提醒患者饮酒量控制在啤酒每日小于360ml，或者红酒小于150ml，白酒小于50ml。
2）家庭氧疗：建议家庭鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间>15h/d，使患者在静息状态下，达到PaO 2≥60mmHg和（或）使SaO 2升至90%以上。
3）肺康复治疗：教患者正确咳嗽、排痰方法，适当有氧运动，进行呼吸肌的锻炼，如缩唇呼吸（图3-1）、腹式呼吸（图3-2）等。增强抵抗力，预防感冒。
图3-1 缩唇呼吸
图3-2 腹式呼吸
4）注意营养：保证热量、蛋白质的供给，基础能耗（男性）=66+13.7×体重（kg）+5.0×身高（cm）-6.8×年龄（岁），COPD患者实际的基础能耗比上式计算的能耗平均增加20%。发放盐勺、油壶，控制每日食盐的摄入量小于4g，多进食蔬菜、水果、粗粮。
5）心理指导：与患者交流，向患者介绍相关COPD医学知识、注意事项，解除患者内心恐惧、疑虑，保持良好心态和对治疗的信心，坚持肺功能的锻炼。培养良好医患关系，让患者更好的配合治疗。
6）建议每年常规于秋末接种流感疫苗或肺炎链球菌多糖疫苗，积极预防呼吸道感染。
7）注意个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。
8）纳入社区慢性病规范化管理。
（2）药物治疗：
患者综合评估为B级，应在稳定期使用长效抗胆碱药（LAMA）或长效β 2受体激动剂（LABA），或LAMA联合LABA。
3.COPD急性加重治疗计划
（1）氧疗：
调整供氧流量，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为88%~92%。
（2）支气管扩张剂：
首选短效吸入β 2受体激动剂，联合或不联合短效抗胆碱能受体拮抗剂。
（3）糖皮质激素：
泼尼松40mg/d，疗程5天。
（4）抗生素：
患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓痰时，为应用抗生素的适应证。
（5）辅助治疗：
维持水、电解质平衡，使用抗凝剂，治疗合并症，注意营养支持等。
4.转诊指征
若出现以下情况，需立即向上级医院转诊。
（1）因诊断需要到上级医院完善检查。
（2）初始治疗方案失败，病情加重。
（3）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿、气胸等。
（4）气道分泌物多，随时可能发生窒息，需要建立人工气道。
（5）严重呼吸衰竭，需要进行呼吸机辅助通气治疗。
（6）出现精神障碍，如嗜睡、昏迷。
（7）新发严重的心律失常。
【评价】
（一）流行状况
我国COPD的发病率平均为8.2%，其中男性12.4%，女性5.1%，发病率与国外大致相似。值得重视的是，研究中被诊断为COPD的患者仅35%知道自己患有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，只有6.5%的患者做过肺功能检查。近年来，我国COPD的发病率及病死率均迅速上升，40岁以上人群COPD的患病率高达8.2%，据预计我国在未来的半个世纪将会每年有150万人死于COPD，以COPD为主的呼吸系统疾病已成为我国居民的第四大死因。但国人对这一疾病的知晓率相对较低。COPD患病率高，知晓率、治疗率、控制率低，已成为一个重要的公共卫生问题。
（二）危险因素
1.遗传因素
某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α 1-抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示，重度α 1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中α 1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在COPD的发病中也有一定作用。
2.环境因素
环境因素的长期、慢性刺激主要造成呼吸道持续损害，导致呼吸道通气功能的障碍，发生COPD。主要的危险因素有以下几种：
（1）吸烟：
吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。烟草中含有的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降，氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿。
（2）职业性粉尘和化学物质：
当吸入职业性粉尘、有机或无机粉尘、化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，均可造成呼吸道黏膜的损伤，导致通气功能的障碍，引起与吸烟无关的COPD发生。
（3）室内、室外空气污染：
在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。空气污染与吸烟对引发COPD可能有协同作用。
（4）感染：
反复的呼吸道感染，尤其是儿童期严重的呼吸道感染可造成呼吸道的损伤，与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。
（5）社会经济状况：
COPD发病与社会经济状况相关。这可能与室内外空气污染暴露、居住环境拥挤及营养不良等状况有一定的内在联系。
（三）心理-社会评价
患者现存在情绪焦虑、紧张，对自己的病情及预后不了解，总是担心能否完全治好，是否会引起后遗症，疑虑重重。应及时改善患者的精神和心理状态，消除不必要的思想负担和精神压力，帮助患者及其家属认识COPD的病因、对身体的危害、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题及如何进行康复等，消除患者过分忧虑的心态，减轻不必要的心理压力，积极配合制订的治疗方案。全科医生还可介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得患者的主动配合，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（四）家庭评价
患者文化水平较高，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗依从性较高；患者经济基础稳定，可以负担相关的治疗费用；患者家庭和睦，全科医生在治疗患者同时，应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，给予患者精神上鼓励与支持。
（五）协调性和连续性照顾
经过患者与全科医生的积极配合，上级医院呼吸科专家的指导，给予积极抗感染、止咳、平喘治疗后，患者急性期症状缓解，进入规律社区门诊康复治疗。平日规律服药，适当参加体育锻炼，居家氧疗，改善不良生活方式，预防感冒，配合社区医生的治疗，保持良好生活方式，定期复诊、体检，家人也给予支持协助患者康复，患者非常满意。
【案例提示】
许多社区患者，尤其是老年患者常反复出现咳嗽、咳痰症状，多于受凉后、春冬季出现，患者经常会自己服用或前往医院就诊服用抗生素及中药治疗，症状缓解后即未再继续检查治疗。COPD患者不但自己不重视，其接诊医生也常常仅针对某次呼吸道感染进行治疗，导致社区内很多COPD患者虽然已经患病，但未能做到早发现、早治疗。此例患者间断咳嗽、咳痰20年，1年前出现活动时气促，2周前受凉后咳嗽、咳痰、喘憋加重。目前病情已发展至COPD 2级，并且已出现合并症（慢性肺源性心脏病，右心功能不全），此次就诊为合并细菌感染导致病情急性加重，因此在进行非药物治疗及必要的药物治疗同时，转诊专科医院进一步诊治。住院予以抗感染及解痉、平喘、化痰、对症、支持治疗，病情稳定后转回社区纳入COPD规范管理，进行三级预防。全科医生关注患者的不仅是针对COPD疾病本身的治疗，更是“以人为本”的生命全程照顾。
（丁 静）