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第四节 心力衰竭案例
【案例概要】
患者男性，72岁，已婚、高中文化、退休。
（一）主观资料（S）
反复呼吸困难3年，加重1周。
患者3年前开始行走1000米以上或上楼梯后即出现呼吸困难，伴乏力、心悸、头晕，休息后可逐渐缓解。此后症状逐渐加重，并出现踝部水肿，间断服用“氢氯噻嗪25mg qd”治疗。半年前出现轻度体力活动时即发作呼吸困难。近1周患者呼吸困难加重，休息状态也会出现，夜间阵发性发作，只能端坐入睡，伴双下肢重度水肿。尿量减少，夜尿2~3次。今日在子女陪伴下前来社区门诊就诊。发病以来患者因感觉生活质量降低而心情抑郁，睡眠差，食欲差。半年前体检血糖、血脂、肝肾功能均正常。
既往高血压史12年，血压最高时达180/110mmHg，现服用“阿司匹林肠溶片0.1g qd，复方利血平氨苯蝶啶片1片qd”治疗，血压控制在130~150/70~90mmHg。血脂异常病史5年，规律服用“阿托伐他汀钙20mg qn”降脂治疗；否认糖尿病病史；每日主食250g，食盐量6g，油脂30g，肉蛋类约150g；平日缺乏运动；吸烟史40余年，年轻时每日20支左右，3年来吸烟量已减少到每日3~5支；家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦；父母已故，母亲生前患有糖尿病。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.4℃，P 98次/分，R 26次/分，BP 160/100mmHg；体重81kg，BMI28.1kg/m 2；颈静脉怒张。双肺可闻及干啰音和吸气相湿啰音；心率98次/分，心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；心尖搏动位于第六肋间，距离胸骨正中线12cm；肝脏肿大，于肋弓下2cm可触及肝下缘，脾脏未触及，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿。
2.辅助检查
化验：血常规正常；TCHO4.7mmol/L，LDL-C2.65mmol/L，TG1.56mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L，BUN7.5mmol/L，Cr 106μmol/L，ALT 38U/L，FPG 5.9mmol/L；Na + 138mmol/L，K + 3.2mmol/L，CL - 99mmol/L；二氧化碳结合力31mmol/L。
颈动脉超声提示双侧颈动脉多发强回声。
胸片提示心脏扩大。
心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
慢性心力衰竭；高血压3级（高危）；高血压性心脏病；心界扩大；心功能Ⅳ级；电解质紊乱—低钾血症。
2.目前存在的健康问题
（1）危险因素：老年男性，有糖尿病家族史，体形肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常。
（2）患者慢性心力衰竭（全心衰竭），目前心力衰竭加重，且血压控制差，合并电解质紊乱，病情危重。
（3）目前患者因感觉生活质量降低而心情抑郁。其经济收入稳定，文化水平中等，能够听从医护人员的指导，依从性较好。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）立即转心脏专科就诊，完善血气分析、超声心动图、24小时动态心电图、腹部B超、心脏CT，必要时行冠脉造影等检查明确诊断、指导治疗。
（2）监测血钾。
（3）病情稳定后定期复查血糖、血脂、肝肾功能等指标；心电图、颈动脉超声、超声心动图等检查。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：
①限水、限盐；②休息，控制体力活动；③监测体重；④戒烟：吸烟是心脏猝死及冠心病的主要危险因素之一，应立即戒烟；⑤心理指导：减轻心理压力，避免精神刺激，动员患者接受专科诊断及治疗。
（2）药物治疗：
阿司匹林肠溶片0.1g qd；阿托伐他汀钙片20mg qn；氯沙坦钾100mg qd；单硝酸异山梨酯40mg qd；呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd，氯化钾控释片0.5g tid。
3.全科医生建议
立即转心脏专科。
【评价】
（一）流行状况
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因。随着年龄增长，心力衰竭患病率迅速增加，70岁以上人群患病率上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率高达50%。目前研究数据表明，我国心力衰竭患者北方明显高于南方，女性患者高于男性，农村患者高于城市。高血压、冠心病为慢性心力衰竭的最主要病因。据2005年我国17个地区的CHF病因调查显示，冠心病占57.1%居首位，高血压病占30.4%，风湿性心脏病在病因构成中比例趋于下降，同时慢性肺源性心脏病和高原性心脏病在我国也具有一定地域高发性。
（二）生物学评价
1.心功能分级标准
NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。
Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态也会出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。
本患者为心功能Ⅳ级。
2.本例病例特点
（1）老年男性，慢性病程。
（2）劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿3年，夜间阵发性呼吸困难1周。
（3）高血压史12年，血压控制欠佳。
（4）查体：BP160/100mmHg，P98次/分，颈静脉怒张；双肺可闻及干啰音和吸气相湿啰音；心脏听诊可闻及舒张早期奔马律；心尖冲动位于第六肋间，距离胸骨正中线12cm；肝脏肿大，于肋弓下2cm可触及肝下缘，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿。
（5）辅助检查：K +3.2mmol/L。
根据上述病例特点，考虑初步诊断该患者为高血压性心脏病，慢性全心功能衰竭，心功能Ⅳ级。
3.鉴别诊断
（1）冠状动脉性心脏病：
患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛、心肌梗死病史，建议完善相关检查，心脏超声检查（UCG）是否有室壁节段性运动异常，必要时可行冠脉造影。
（2）慢性肾源性水肿：
可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面、眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时可做肾穿刺活检。
（3）慢性阻塞性肺疾病：
多有慢性支气管炎病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺源性心脏病、右心衰竭症状，心电图可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，可做肺功能检查进一步除外。
（4）心包积液：
也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环瘀血表现，但查体心尖冲动减弱甚至消失，心音遥远，必要时可完善UCG检查明确诊断。
（三）心理-社会评价
目前患者心情抑郁，感觉自己生活质量差，不能像常人一样生活、外出，同时对自身身体状况及预后感到担心，内心忧虑过重，经常失眠。全科医生及护士要向患者及其家属讲解高血压及心力衰竭的病因、危害性、日常生活应该注意的问题、规律服药及如何进行康复等知识，稳定患者情绪；督促患者及其家属积极配合制订的治疗方案，接受专科治疗。
（四）家庭评价
患者文化水平尚可，家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦，能够配合治疗；医疗保险能保证负担患者的治疗费用；全科医生在治疗患者同时，应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，给予患者精神上鼓励与支持。
（五）协调性和连续性照顾
患者接受上述生活方式指导及药物治疗的同时，为进一步了解病变严重程度，接受专科系统治疗，在全科医生动员建议下转三级医院心内科住院治疗，完善各项检查。超声心动图检查提示“LVEDV 60mm，LVEF35%”；该患者“高血压性心脏病，慢性全心功能衰竭，心功能Ⅳ级”诊断明确。经利尿、强心、RAAS抑制剂等系统治疗，患者夜间阵发性呼吸困难减轻，1周后即未再发作，下肢水肿减轻，血压稳定在130~140/70~90mmHg，心率80次/分左右，血钾3.5mmol/L；病情稳定加用“酒石酸美托洛尔12.5mg bid”治疗，转回社区门诊继续治疗。患者每周社区门诊复诊，全科医生了解相关症状，查体及监测血压、心率，监测电解质。现患者体力活动仍受限制，日常生活可自理，心功能Ⅲ级，血压稳定在120~130/70~80mmHg，心率60~70次/分，复查血脂、血糖、电解质、肝肾功能均正常。患者于社区卫生服务站定期复诊取药，继续康复治疗。
（六）心力衰竭的社区康复治疗
心功能分级活动原则为：
心功能Ⅰ级：不限制患者一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。应动静结合，循序渐进增加活动量。告知患者若活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
心功能Ⅱ级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。
心功能Ⅲ级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。
心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。生活由他人照顾，对卧床休息的患者需加强床边护理，照顾患者日常生活。
【案例提示】
社区全科门诊中高血压患者为主要患病人群，更不乏糖尿病、冠心病、代谢综合征等患者，应在尚未造成心脏器质性改变前即早期进行有效治疗。同时，全科医生应定期监测这些慢性病患者心功能，早期发现心力衰竭的出现，早期干预，延缓疾病进展。对于已经出现心力衰竭的患者，要让患者及其家属都能得到准确的疾病相关知识及管理指导，包括加强健康生活方式的管理，监测体重，限盐限水，平稳情绪，规避诱因，规律服药，合理随访等，病情加重应及时转诊。另外，心力衰竭患者因存在体力活动受限及害怕心力衰竭加重，往往缺乏运动。实际上，适当活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。应鼓励病情稳定的心力衰竭患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动，能做心脏康复更好。
（陈 洁）