体检发现血脂异常3个月，间断胸闷1个月余。

患者3个月前单位体检时发现血脂升高，血糖、肝肾功能均正常，无不适症状，故未予重视。近1个月来偶有胸闷发生，于情绪激动或睡眠差时发作，每次持续1~2小时，伴心悸，无心前区疼痛，无大汗，经休息后可缓解，静息心电图及运动平板试验心电图正常。因近期有熟悉的同龄人突发心肌梗死死亡，患者对自身病情也开始疑虑担忧，睡眠差。

否认高血压、糖尿病病史，否认家族中早发冠心病、猝死史。吸烟史5年，每日3~5支，因工作的关系经常在外就餐；饮酒每周3~4次，每次5~6两；作息时间不规律，平时很少运动。每日主食300g，食盐量9g，油脂40g，肉蛋类约200g。

T 36.4℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，BMI28.7kg/m ²。发育正常，营养中等，体形肥胖，自主体位，神清语利，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心音有力，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁膨隆，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及。双下肢不肿。

化验：TCHO 6.48mmol/L，LDL-C 3.76mmol/L，TG 1.36mmol/L，HDL-C 1.10mmol/L，BUN 3.77mmol/L，Cr 57μmol/L，SUA 316μmol/L，ALT 18U/L，FPG 4.84mmol/L。

B超：轻度脂肪肝。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

动态心电图：未见明显异常。

血脂异常。

（1）危险因素：肥胖，吸烟。

（2）危险分层：根据该患者血脂数值及相关危险因素，评估其10年动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发病危险为中危；患者42岁，具有BMI>28kg/m ²、吸烟两项危险因素，评估余生风险为高危。

（3）患者经济收入稳定，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，但因患者经常出差，会影响患者定期复诊。

（1）完善颈动脉彩超、心脏平板运动试验等检查，必要时完善冠脉造影等检查。

（2）定期复查血脂、肝肾功能等指标。

（1）血脂异常健康教育：告知患者血脂异常是心脑血管病重要的危险因素。

（2）治疗性生活方式改变：如戒烟、限盐、限酒，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物中蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮及食物中甾醇、可溶性纤维的摄入，规律有氧运动，减轻体重，以期达到理想体重（BMI<24kg/m ²）。

（3）调脂药物治疗：本例患者属于中危，TC<6.21mmol/L，可暂不加用调脂药物。

（4）6~8周后复查血脂，制订下一步治疗。

纳入慢性病规范管理。

近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示，成人血清总胆固醇（TC）平均为4.50mmol/L，高胆固醇血症的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均为1.38mmol/L，高TG血症的患病率13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均为1.19mmol/L，低HDL-C血症的患病率33.9%。长期的血脂异常可导致动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病的发生率和死亡率，其危害越来越被人们所重视。中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010~2030年期间我国心血管病事件约增加920万。我国儿童、青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。但我国血脂异常防治现状却不容乐观，2007年胡大一等对北京市居民的一项调查显示，血脂异常的患病率和知晓率分别为32.2%和31.1%。

年龄（男性≥45岁，女性≥55岁），早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）。

（1）高血压。

（2）吸烟。

（3）低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<1.04mmol/L）。

（4）肥胖（BMI≥28kg/m ²）。

（5）糖尿病。

血脂异常患者的病情评估和危险分层，见表1-1。

本例患者有肥胖、吸烟两个危险因素。

患者现存在情绪焦虑、紧张，并出现胸闷等不适症状，疑虑重重。告知患者目前病情属于中危状态，未出现相关并发症，从而改善患者的精神和心理状态，消除患者不必要的思想负担和精神压力。同时告知患者及其家属饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，治疗性生活方式改变能起到与调脂药近似的疗效，有效控制血脂并减少心血管事件的发生。还应注意消除患者焦虑情绪，减轻不必要的心理压力，使患者能积极配合制订的治疗方案。

患者文化水平较高，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；患者经济基础稳定，可以负担相关的治疗费用；患者家庭和睦，全科医生在治疗患者同时，还应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，让家属与患者一起共同参与制订饮食和运动计划，督促患者做到饮食定时定量，合理搭配，并与患者一起进行运动锻炼，可以提高患者坚持运动疗法的兴趣和恒心。

血脂异常的规范管理：①随访要求坚持个体化原则，考虑综合危险，制订调脂目标，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式；②根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物；③严格按要求时间进行疗效和药物不良反应的监测尤为重要，以避免发生严重不良副作用；④进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标；同时要注意不同的危险人群开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值不同。低中危患者可暂不启动调脂治疗，仅进行治疗性生活方式改变，高危、极高危患者需立即启动调脂治疗（表1-2）。

针对该患者的具体建议是：

1.戒烟。

2.运动方面：减少平日静坐的时间，尽量达到每周运动5次、每次持续30分钟的中等强度有氧运动。

3.膳食方面：多食含不饱和脂肪酸的食品，也就是低胆固醇的食品，如每日蔬菜、水果要达到1斤以上，肉类以瘦肉、白肉（鸡、鸭、鱼、虾）为主，不吃或少吃奶油糕点、冰激凌及油炸食品。尽量减少外出就餐，生活起居规律。

4.鼓励患者和家属参加社区每月举办的健康教育讲座，内容主要有如下几个方面：患者血脂的合适范围、目标值；调脂治疗的基本原则；血脂异常的病因；与血脂异常相关的不良生活方式；血脂异常的合并症；血脂异常的健康饮食；血脂异常的合理运动；血脂异常的药物治疗；血脂的检测等。

患者在治疗性生活方式改善6~8周后，成功减重2kg，复查血总胆固醇5.58mmol/L，甘油三酯1.21mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.53mmol/L，血脂控制达标，继续坚持治疗性生活方式改善，并社区随访。此外，患者已至戒烟门诊就诊，以寻求科学戒烟的方法。

体检发现血脂异常2年余。

2年前单位体检发现血脂异常，当时体检报告血脂四项结果：总胆固醇6.52mmol/L，甘油三酯2.14mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.12mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.05mmol/L。于某三级医院就诊，医生建议服用他汀类药物治疗（具体不详），患者拒绝，并听病友建议2年来一直口服“血脂康”控制血脂。发病以来患者对自身血脂控制情况及服用药物后肝肾功能有疑虑担忧。于2017年2月13日复查血脂：总胆固醇4.82mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.97mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L，血糖、肝肾功能、心肌酶均正常。

既往原发性高血压病史10年余，血压最高达170/96mmHg；腔隙性脑梗死病史5年余；目前服用“阿司匹林肠溶片0.1g qd，苯磺酸氨氯地平片5mg qd，缬沙坦胶囊80mg qd”，血压控制在130~140/66~70mmHg，平日无不适。每日食盐量6g，主食250g，油脂35g，肉蛋类约200g。平日缺乏运动，睡眠欠佳，经常依靠服用“安定”改善睡眠。吸烟史30余年，每日20支。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。父亲患高血压病史；母亲已逝（死因不详）。

T 36.6℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 134/68mmHg；身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m ²；发育正常，营养中等，体形略胖，自主体位，神清语利，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心音有力，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁膨隆，腹软，无压痛及反跳痛；肝脾未触及；双下肢不肿；生理反射健存，病理反射未引出。

血生化：TCHO 4.82mmol/L，TG1.84mmol/L，LDL-C 3.97mmol/L，HDL-C 1.03mmol/L，BUN 5.1mmol/L，Cr 66μmol/L，ALT 29U/L，AST 32U/L，CK 326U/L，FPG 5.7mmol/L。

颈动脉超声提示双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，大者约3.0mm×4.1mm，右侧颈外动脉起始处低回声斑块，大小约5.2mm×1.7mm。

血脂异常；高血压2级（高危）；颈动脉硬化伴斑块形成。

（1）危险因素：老年男性、超重、吸烟、缺乏运动、摄入食油量超标等。

（2）血压控制达标，血脂未达标。

（3）目前已出现靶器官损伤、脑血管疾病并发症，因此要积极改善不良生活方式、控制各种危险因素，避免新的靶器官损害和心脑血管并发症的发生。

（4）患者退休经济收入稳定，文化水平可，无经济心理负担，由于对药物没有足够的认识和了解，拒绝服用他汀类降脂药，但能定期随诊，依从性尚可。

（1）完善餐后血糖、尿常规及尿微量白蛋白、心电图、踝臂指数（ABI）、眼底等检查。

（2）定期复查血糖、血脂、肝肾功能、肌酸激酶等指标。重点掌握患者应用降脂治疗后血脂控制是否达标，血压是否达标，监测肝肾功能、肌酸激酶。

患者血脂未达标主要是听他人说服用他汀类降脂药会有严重的副作用，故拒绝服用他汀类药物。因此，消除患者的顾虑，让患者听从全科医生建议，规范合理用药是关键。这样让患者做到心中有数，消除顾虑，能够积极地、长期有效地配合治疗，做到降脂达标，减少心脑血管并发症。针对患者的顾虑，首先给患者详细分析了血脂异常的危害、降脂达标的受益；其次告知他汀类药物有良好的安全性和耐受性，仅极少数患者出现肝功能异常等不良反应，常规剂量使用较少发生肝损害。他汀药物相关的肌损害可表现为肌痛或者乏力，伴或不伴有肌酸激酶增高；横纹肌溶解，有肌痛或者乏力等症状并伴肌酸激酶显著升高（超过正常上限10倍），并伴肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。临床研究使用他汀类药物出现肌肉症状的发生率1.5%~3%。目前尚无使用他汀类药物出现肾损害的临床证据。向患者强调控制饮食和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，必须做到这一点，这是控制血脂达标的基础；应用他汀类药物治疗使血脂达标后，应长期用药，可根据血脂水平调整剂量，如无特殊原因不应停药，停药后短期内血脂升高，可使心血管事件明显增加。

①合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d；每次进食不能过饱，饭后不要立即活动；多食一些富含纤维素、维生素的食物；②规律有氧运动：患者可根据自身情况，选择合适的运动方式和项目，循序渐进，每周至少保持5天运动，每次30~60分钟，即可达到锻炼目的；③戒烟：吸烟是高脂血症、心脑血管并发症的主要危险因素，应立即戒烟；④减重：饮食运动治疗，减低体重，尽量达到理想体重（BMI<24kg/m ²）；⑤心理指导：保持好的心态，减轻心理压力，积极配合制订的治疗方案，定期于社区卫生机构复诊。

阿司匹林肠溶片0.1g qd；阿托伐他汀20mg qn；苯磺酸氨氯地平5mg qd；缬沙坦80mg qd。

规律服药，定期复诊；认真监测不良反应，关注有无肌痛、肌肉压痛、乏力和消化道症状。在服药4~8周后复查肝功能、肌酶，3~6个月未达标者，应调整药物剂量或种类，达标后每6~12个月复查血脂、肝肾功能及肌酶。AST、ALT超过正常上限3倍，肌酸激酶超过正常上限5倍应停药。

同血脂异常案例一。

如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等引起继发性血脂异常。

如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、长期大量使用糖皮质激素等药物。

大多数原发性血脂异常原因不明，呈散发性，认为是由多个基因缺陷与环境综合作用的结果。有关的环境因素包括不良饮食习惯、体力活动不足、肥胖、年龄增加以及吸烟、酗酒等。

本病例患者具有不良的饮食习惯，摄入食油偏多，老年男性，超重，吸烟，缺乏运动。无继发性血脂异常的相关疾病及相关药物影响。

患者现存在情绪焦虑、紧张，存在害怕长期血脂异常引起动脉粥样硬化及心脑血管疾病并发症的担忧，同时又担心服用他汀类药物会引起肝肾损伤等副作用。针对患者目前的担忧，首先应帮助患者及其家属认识血脂异常的危害，同时告知患者使用他汀类药物的必要性、药物的安全性及可能出现的不良反应，以及如何监测、如何应对；在药物治疗的同时，强调非药物治疗的重要性。让患者消除各种疑虑，正确认识疾病及如何合理规范治疗。既保证了治疗的效果，又让患者消除各种心理负担，减少不必要的担心，积极配合制订的治疗方案。

患者文化水平可，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；患者经济基础稳定，可以负担相关的治疗费用；患者家庭和睦。全科医生在帮助患者治疗的同时，应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，在饮食上尽量少油、少盐，建议家属监督并鼓励患者戒烟、规律运动，养成良好的生活习惯，给予患者精神上鼓励与支持。

在第一个月的随访中，患者无任何不良反应，复查血脂LDL-C进行性下降，肝功能、肌酶等指标均正常。3个月后随访血脂达标，肝肾功能、肌酶均在正常范围。随访时告诉患者，不可突然停药，依据血脂情况，考虑维持原剂量继续治疗，仍需定期随访。治疗性生活方式改变：食油每天25~30g/d，每周运动5~7天，每天中等强度运动30~60分钟，减轻体重；尝试戒烟，逐渐减少每天吸烟量，建议患者到戒烟门诊就诊，争取早日戒烟成功。