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第五节 心律失常案例
一、室上性心动过速案例
【案例概要】
患者陈某，女，42岁，已婚、大学本科学历。
（一）主观资料（S）
反复心悸3年，再发1小时。
3年前无明显诱因出现心悸，伴大汗、头晕，数分钟后自行缓解。此后3年间类似症状发作2次，均自行缓解。今家中做家务过程中突然出现心悸、大汗、乏力、头晕，卧床休息数分钟后症状无缓解，勉强自行来社区卫生服务中心就诊。无明显胸闷、胸痛及其他心前区不适等症。无黑矇、意识丧失。早餐吃饱，发病时距离进早餐时间不到2小时。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认直系亲属中有各种心脏疾病患者。生活方式：起居规律，无烟、酒等不良嗜好，饮食荤素搭配，每日步行锻炼1小时以上。家庭和睦，工作无压力，家庭居住及经济状况良好。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
R 20次/分，BP 90/60mmHg，急性病容，面色苍白，大汗，神清语利，营养中等，自主体位。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。叩诊心界不大，心率200次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢不肿。四肢肌力正常，病理征未引出。
2.辅助检查
心电图提示异位心律，室上性心动过速。随机血糖6.8mmol/L。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
心律失常；室上性心动过速。
2.目前存在健康问题分析
中年女性，生活方式健康，无经济、工作、人际关系压力，文化水平高，能够正确理解、听从医生的指导。出现快速心律失常1小时。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
建议患者到上级医院进一步行心电生理检查，确定室上性心动过速的性质、旁路的部位及各部分的电生理参数。
2.治疗计划
（1）平卧位休息，吸氧。
（2）开放静脉通路。
（3）行心电监护，严密监测生命体征同时拨打“120”。
（4）做刺激迷走神经的动作，如按摩颈动脉窦、压迫眼球等，争取终止发作。
救护车到来前室上性心动过速仍未终止（心电图：异位心律，室上性心动过速，心率190次/分），生命体征平稳，由120转诊至三级医院急诊进一步处理。
【评价】
（一）流行状况
美国的流行病学资料表明，阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）在人群中的患病率是2.25/1000人，而发病率是35/（10万人·年）。性别在PSVT中亦起一定的作用，女性发生PSVT的相对危险度是男性的2倍。发作的平均年龄为57岁，与有基础心脏病的人群相比，无基础心脏病的PSVT患者年龄轻（37岁比69岁），心率更快（186次/分比155次/分）。
（二）生物医学评价
阵发性室上性心动过速是指心房或房室交界处连续发生3次以上的快速而规则的异位心律，突然发作，突然中止。发作时，每分钟心率为160~220次，脉搏快而弱，但规则。每次发作一般持续数秒、数分钟或数小时，少数患者可持续数天、数星期甚至数月。发作时有胸闷、心悸、头晕、多尿等症状，发作时间较长者，可有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降、晕厥，甚至气急、不能平卧，或发生心绞痛。本病如不及时处理，可导致低血压、心力衰竭或心绞痛，严重者可危及生命。在转诊前及转诊过程中应时刻警惕患者生命体征的变化。
（三）心理-社会评价
PSVT患者对本病及自身的病情有充分的认识后，一般不会对心理健康造成影响。但个别患者自身的性格特点可能造成过分的焦虑，反复就医，对其日常生活工作造成困扰。此时需要全科医生为其充分解释本病的特点、预后等相关知识，详细评估该患者的病情，以减轻其焦虑。
（四）家庭评价
本病尚未发现有家族聚集性。家庭成员可以在医生的指导下帮助发作不频繁、症状轻微、持续时间短的患者在家中顺利转复。当患者出现面色苍白、大汗、晕厥等危险情况时应及时送患者就诊或拨打“120”。
（五）协调性和连续性照顾
患者到急诊后通过药物顺利转复成窦性心律。患者因发作尚不频繁不愿接受药物或导管射频消融治疗，回到社区全科医生予以随访，向患者讲解了相关疾病的知识，重点向其教授几种刺激迷走神经的方法：做Valsalva动作（深吸一口气后屏息，再用力作呼气动作）、用筷子或匙子刺激咽喉部诱发恶心、面部浸没于冰水内，以便再次发作时患者可以在第一时间给自己作适当的处理。同时告知无专业人员在场指导时不建议采用按摩颈动脉窦和压迫眼球的方法终止阵发性室上性心动过速。
【案例提示】
阵发性室上性心动过速相对常见，可见于各个年龄段，易复发，很少危及生命。但也有使患者可能发生心脏性猝死的风险，还是应引起全科医生高度重视。室上性心动过速发作时的治疗首选刺激迷走神经或使用腺苷，当刺激迷走神经和使用腺苷无效或不可行，患者血流动力学又不稳定时，可选择使用同步电复律。血流动力学稳定的患者，如果药物治疗无效或禁忌时，也可使用同步电复律。阵发性室上性心动过速稳定期最好到综合性医院心脏专科行心脏电生理检查进行危险分层，患者知情同意后行导管射频消融治疗可求治愈。对全科医生而言，平时在社区接诊过程中需要准确的判断心律失常的类型、患者的生命体征是否平稳等，掌握好转诊指征，保证患者的生命安全。平时还应经常练习使用除颤仪，并确保除颤仪随时处在正常状态，发现问题及时处理，避免紧急情况时延误抢救时机。
（蔡 澍 陈 洁）
二、心房纤颤案例
【案例概要】
患者张某，女性，87岁，已婚，小学学历，退休。
（一）主观资料（S）
间断心悸3年。
患者3年前无明显诱因突然出现心悸，可平卧，无胸痛、胸闷和肩背部疼痛，无双下肢水肿，无喘憋，无大汗、饥饿感，无双手震颤。到外院诊断为“心房颤动”，给予药物（具体药名不详）治疗后转复窦性心律。此后1年间间断发作，经过药物治疗可转复窦性心律。2年前因上述症状持续发作，于某三级医院心内科就诊，考虑“持续性房颤”，放弃恢复窦性心律的进一步治疗，加用“琥珀酸美托洛尔47.5mg qd”控制心室率治疗，同时加用“华法林”，但因“华法林”治疗需要频繁监测凝血酶原时间患者拒绝服用。
既往高血压病史16年，血压最高170/100mmHg，目前规律服用“替米沙坦80mg qd、苯磺酸氨氯地平5mg qd”降压治疗，血压控制在120~140/60~70mmHg；2型糖尿病病史16年，目前规律服用“阿卡波糖100mg tid”降糖治疗，1个月前糖化血红蛋白结果为6.1%；血脂异常病史2年，间断服用“辛伐他汀”治疗；否认冠心病、脑卒中病史；否认直系亲属中有冠心病、糖尿病、高血压、脑卒中病史。患者生活方式：每天食盐量6~8g，主食200~250g，油脂20g，肉类50g，蛋50g，奶200ml，蔬菜250g左右，偶进食水果；无烟酒嗜好，每天步行锻炼30~60分钟。退休，有稳定的收入，家庭和睦，性格开朗。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.4℃，P 62次/分，R 18次/分，BP 120/66mmHg，BMI 29kg/m 2。发育正常，营养中等，体形肥胖，自主体位，神清语利，查体合作；皮肤无黄染、苍白，巩膜无黄染，颜面无水肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；叩诊心界不大，心室率78次/分，心律完全不规则，心音强弱不等，未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及；双下肢不肿。
2.辅助检查
血生化：LDL-C 4.39mmol/L、GLU 5.8mmol/L、肝肾功能均正常，钾、钠、氯离子均正常，HbA1c 6.1%，尿A/C=21.1。
心电图：异位心律、心房纤颤、ST-T改变。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
心律失常；心房颤动；高血压2级（高危）；2型糖尿病；血脂异常。
2.目前存在健康问题
（1）危险因素：老年女性，体形肥胖，血脂异常。
（2）目前血压、血糖、心室率控制基本满意，体重、血脂控制不达标。
（3）合并高血压、2型糖尿病。
（4）患者家庭经济条件良好，心态好。但依从性欠佳，不能严格遵医嘱服药，子女有时也难以规劝患者遵医嘱用药。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）监测心率、心律，定期复查心电图。
（2）监测血糖、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、超声心动图、颈动脉超声等指标。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：
①合理饮食：目前患者饮食控制基本合理，建议每天进一步减少食盐的摄入量至6g，蔬菜增加至500g；②规律运动：每天餐后1小时到户外散步30~60分钟，也可用健身操等其他有氧运动代替，以不出现疲劳感为度；运动前应做好准备活动，避免运动时出现关节、软组织的损伤，运动时应随身携带糖果，以便出现低血糖时进食；③减重：结合适当的饮食及运动治疗，减轻体重，目标为每月减重1~2kg，使体重指数能够达到18~24kg/m 2之间。
（2）药物治疗：
阿司匹林肠溶片0.1g qd；琥珀酸美托洛尔47.5mg qd；替米沙坦80mg qd；苯磺酸氨氯地平5mg qd；阿卡波糖100mg tid；辛伐他汀20mg qn。
【评价】
（一）流行状况
心房颤动（atrial fibrillation）是一种常见的心律失常，其发病率随着年龄以及合并心脏病的出现而增加。美国有超过250万人受到房颤的影响；欧洲约有600万房颤患者；中国的房颤患病率约为0.77%，估计目前我国约有1000万房颤患者。男性患病率高于女性（0.9%比0.7%）。所有房颤患者中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房颤所占的比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。
房颤最严重的并发症是发生血栓栓塞，特别是脑卒中。美国每年有7.5万~10万脑卒中是与房颤有关的血栓栓塞。我国在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家（4%~6%）相似。住院房颤患者的脑卒中患病率为24.8%，且呈明显年龄增加趋势，80岁以上患者的患病率达32.9%。
（二）危险因素
1.不可改变的危险因素
房颤的患病率随年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。
2.可控的危险因素
（1）对甲状腺功能亢进、瓣膜性心脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心力衰竭等疾病，应积极治疗原发病，避免房颤的发生。
（2）对高血压、2型糖尿病、血脂异常、心肌梗死、代谢综合征患者应通过积极有效的治疗，使各项指标综合达标，并做好相关疾病的二级、三级预防，从而减少房颤的发生。
（3）对肥胖、饮酒过量、过度体力活动等因素，应通过改善生活方式达到控制房颤危险因素的目的。
本患者具有的危险因素包括：高龄、高血压、2型糖尿病、血脂异常、肥胖。
（三）心理-社会评价
患者性格开朗，目前暂时没有需要特殊干预的心理问题。但患者依从性差，需反复向其交代治疗的目的、意义及按时服药的重要性，以增强其依从性。
（四）家庭评价
该患者家庭和睦，经济收入稳定，可以负担患者的治疗费用。子女对老人照顾周到，能够充分理解医生的治疗方案及指导建议，可以配合治疗，协助老人改善生活方式，尽可能的遵医嘱服药，为老人测量血压、血糖。
（五）协调性和连续性照顾
患者目前诊断明确，病情稳定。在社区卫生服务中心定期复诊取药，全科医生应针对患者病情制订个性化的治疗方案，给予患者协调性和连续性的照顾，包括向患者讲解房颤的病因、影响及相关并发症，房颤与卒中之间的关系，药物控制对心率的控制和抗凝治疗的重要性等相关知识；教会患者监测安静状态下脉率，告知如果脉搏小于60次/分，应及时联系医生及告知医生的联系方式；根据患者的心室率情况适时的调整美托洛尔的用量；对患者的高血压、糖尿病、血脂异常同时进行规范化管理等内容。
在医生、患者及家属的共同努力下，患者的病情平稳，低密度脂蛋白胆固醇逐渐降至2.6mmol/L以下，血糖、血压、心室率控制满意，但减肥不顺利，患者的BMI仍大于28kg/m 2。
【案例提示】
全科医生在社区的日常的工作中，经常会遇到心房纤颤的患者。全科医生应该对患者进行临床分型（初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤），评价患者存在的危险因素及发生卒中的风险，根据病情评估决定是否需及时转诊至上级医院心脏专科明确诊断，治疗原发病，确定下一步的治疗方案。患者回到社区后，全科医生应对其进行一对一的健康教育，内容包括房颤的病因、抗凝治疗、相关并发症和危险因素及其干预等注意事项，帮助患者正确认识疾病，积极对待疾病，树立战胜疾病的信心。对于永久性房颤的患者，应密切监测患者的心室率及药物的不良反应情况。对于有高血压、糖尿病等其他慢性病的患者应积极控制血压、血糖、血脂等，以达到全面达标的目的，延缓相关并发症的发生、发展。
（蔡 澍 陈 洁）