概述

学习目标

近年来，美国克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）宣布了2017年十大医学创新，为其“2017医学创新峰会”画上了圆满的句号。和往常一样，评选团队依然强大—由克利夫兰医学中心首席健康官Michael Roizen带领的100名医生和研究人员组成评选团队，其中大部分成员都是其所在领域的佼佼者。这十大医学创新是：第一、混合闭环胰岛素输送系统；第二、治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的神经调节疗法；第三、遗传性视网膜疾病的基因疗法（gene therapy for inherited retinal diseases）；第四、低密度胆固醇前所未有地减少；第五、远程医疗大爆发（the emergence of distance health）；第六、下一代疫苗平台；第七、乳腺癌靶向疗法的武器库；第八、加强术后恢复；第九、住院患者集中监测；第十、头皮冷却减少化疗脱发。

这十大医学创新中有五个与药物创新有关，这更让我们有理由为医学的进步和创新药物的贡献而欢欣鼓舞；但是我们也必须看到医学，特别是药物治疗为我们带来的负面伤害和巨额花费。美国近几年的相关统计发现，1/4住院治疗的患者是由于药物治疗问题所致。每6人次住院中就有1人次是由可以预防的药物治疗问题导致的。最常见的药物为华法林、胰岛素、非甾体抗炎药和地高辛。老年患者出现的药物不良事件中，超过27%可以预防和避免。新西兰药物警戒数据库的研究表明，62.5%的用药错误（medication error）发生于老年患者（≥65岁）。美国的数据同时显示，在超过65岁的患者中，每年因为药物不良事件导致的费用超过了2010亿美元，而这些药物不良事件中有一半属于可以预防而免于发生。这些患者中，一年内有超过40%的人再次住院治疗。由此可见，基层全科医师必须学习并掌握与合理用药相关的基本理论、基本知识和基本技能。

作为基层全科医生，对于合理用药并不陌生，但是能够做到合理用药却不是一件容易的事，因为医疗本身就是一件复杂的事情。早在2500年前希腊医学先驱希波克拉底曾说过，医生有三件法宝—语言、药物、手术刀。因此才有了美国结核病专家Trudeau博士的墓志铭：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰（to cure sometime，to relieve often，to comfort always）。对于全科医师而言，需要掌握的医学基本理论、基本知识和基本技能属于“手术刀”的范畴，他们还需要掌握两件法宝，那就是语言（安慰）和药物。语言（安慰）指的是对患者的感恩和人性关怀，是医学真缔的表达，此篇不再赘述。对于需要掌握的最后一个法宝—药物，我们必须做到知其然并知其所以然。我们需要掌握什么是合理用药、内容是什么；需要熟悉合理用药有哪些基本理论、基本知识和基本技能；需要了解合理用药的外部环境，比如零差率、阳光采购等医改政策变革，需要了解合理用药的内部环境，比如合理用药需要团队支持吗？他们是谁？如何支持等。以上均为概论里要介绍的主要内容。

2017年3月29日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在德国波恩举行的第二届全球患者安全部级峰会上发布了第三项全球患者安全挑战—用药安全（The Global Patient Safety Challenge on Medication Safety）。这是一项全球性举措，推出了保证患者安全的一项工作—“无伤害用药”（medication without harm）。在此基础上，WHO开展了一项旨在提高公众对药物使用的安全问题及对使用更安全药物方面的认知水平的运动，以减少由不安全用药实践和错误用药引起的相关用药危害，呼吁在未来五年内将所有国家严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。

第三项挑战（无伤害用药）要求各国卫生部长启动国家计划，在用药安全的四个领域采取行动，即：①动员患者和公众参与；②药物作为产品；③卫生保健专业人员的教育、培训和监督；④用药管理系统和实践。这一挑战也使WHO承诺利用其召集和协调力量，推动用药安全采取一系列全球行动。

用药安全方面，集中关注影响患者最大的三个领域：

某些类别药物特别容易引发不良反应，而它们的治疗指数却比较狭窄，这意味着微小的剂量误差即可能引起灾难性后果，这些药物的血药浓度需要监测，以保证临床用药的安全和有效性。例如，华法林用于抗凝即是一种临床用药的高风险情况，如果国际标准化比值（international normalized ratio，INR）过高（房颤患者INR值＞3.0），则会伴有出血风险；而如果比值过低（＜2.0），则有形成进一步血栓的风险。临床常用且需要监测血药浓度的药物有地高辛、抗癫痫药物（苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等）、抗哮喘药物（氨茶碱）、氨基糖苷类抗感染药物（庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、卡那霉素等）、抗肿瘤药物（甲氨蝶呤）、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）等。另外一些高风险情况出现在患者肝、肾功能不全和特殊人群中，如儿童、老年人和妊娠及哺乳期妇女。

随着人类寿命延长，尤其是我国已经进入老龄化社会，一人多病、多药共用成为常态，药品不良反应事件高发，由此导致高额医疗费用，住院率和死亡率居高不下成为现实。同时，多药共用增加了药物间相互作用的可能性。老年患者还可能难以遵循复杂治疗方案，增加由患者引发错误的可能性。目前已在部分问题药物的用药史和药物组合方面取得了研究进展，通过加拿大和美国的精简处方等举措，得以实施了风险分层和降低风险措施。然而，这些举措只解决了复方用药的部分问题。老年人非常需要由全科医师提供的连续性、综合性、关注基层社区和家庭、以人为中心的全人照顾，因为老年人一般都是“共病老人”：一人身上有两种以上的病，并由此导致很多老年人同时服用多种药物，可能引发药物相互作用。现有数据显示：老年人患有一种慢病的大约为90%，两种病共病的约70%，三种病以上的约有50%，65岁以上的老年人有半数都有三种以上的疾病。由于身体的老化，再加上疾病和环境因素的影响，多会造成功能障碍，出现失能或者半失能，出现很多老年人特有的问题—老年综合征。

此过程减少用药相关伤害是第三个重点领域。当患者在医疗机构之间（例如从基层社区到医院）和（或）在同一机构内不同科室之间（例如从住院部的神经内科转到住院部内分泌科）转移时，如果关于药物和（或）潜在风险因素不能有效沟通，则存在用药错误的风险。

每个领域都有着巨大伤害负担，因此，如何能够做到妥善管理，在减少患者伤害风险等多方面都需要加以研究和关注。

第三项全球患者安全挑战的三个领域并不互相排斥，许多患者可能会面临由药品不良反应、复方用药和信息沟通不当等综合因素造成的风险，医务人员应特别注重那些更有可能因药物相关伤害而死亡或罹患重病的患者。

WHO认为，在这些领域取得进展将需要政府和卫生保健领导高层优先考虑用药安全问题—正如前两项挑战所做到的那样。对于在一系列医疗环境中发生的药物相关伤害的具体情况必须有清楚的认识。采取措施减少这种伤害需要对患者和医务人员进行教育并增强其能力，还需要开发工具协助一线卫生保健专业人员，并设计新的医护系统，建立抵御能力，以防止易引起用药错误的风险因素。

1.十九大提出的健康中国战略　健康中国战略中指出的要把人民健康放在优先发展的战略地位，给合理用药带来前所未有的挑战和机遇。

党的十八大提出了建设健康国家的战略目标，把健康中国建设上升为国家战略，把健康置于优先发展的位置，提出了“没有全民健康，就没有全面小康”。十九大报告在此基础上进一步提出了“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”的论断，提出“实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。

十九大报告还对医改领域的表述有了新的逻辑和亮点：首先，报告在明确制度建设后，专门提到加强基层医疗卫生体系建设和全科医师队伍建设，这些论述其内在的政策含义是将基层卫生体系的建设放在了重中之重的位置。

2.我国的合理用药事业伴随着经济的快速增长以及医疗制度改革，也在逐渐深入地开展。国家卫生健康委员会先后出台了多个部门规章和管理办法，诸如：2018年4月12日，国家卫生健康委员会下发的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫办医发〔2018〕5号）、《国家卫生计生委等3部门关于加强合理用药健康教育工作的通知》（国卫办宣传函〔2013〕288号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》（卫办医政发〔2009〕13号）等。

（1）中华医学会和中国医师协会出台了数百个临床治疗指南、临床路径、专家共识，诸如：《城市社区冠心病临床路径》《城市社区四种慢性病（2型糖尿病、高血压、脑卒中和冠心病）双向转诊临床路径》；中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会起草了《普通感冒规范诊治的专家共识》。近年来，糖尿病学分会先后公布或更新了《中国糖尿病教育管理指南》《中国血糖监测临床应用指南》《中国高血糖危象诊断与治疗指南》《中国胰岛素教育管理规范》等十多个指南和规范文件，这些指南、路径和共识等成为临床规范治疗的重要依据。

（2）特别值得一提的是，从2011年开始的抗菌药物专项治理，即2011年4月，原卫生部在全国组织开展为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动，积极响应WHO提出的“抵御抗生素耐药，今天不采取行动，明天就无药可用”。不仅出台了相关文件，还先后出台了两个指导原则：2012年4月24日《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令），2015年8月27日《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。全国各级医疗机构纷纷行动起来，从规章制度、管理流程，一直到医院抗菌药物的品种数、手术切口的预防用药等全部纳入管理。五年来的成果是：门诊抗菌药物使用百分率从21.8%降低到8.7%；预防Ⅰ类手术切口抗菌药物使用百分率从96.7%降低到42.35%，有力地遏制了耐药菌的进一步蔓延。2016年，国家卫生和计划生育委员会等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》；2017年3月，国家卫生和计划生育委员会发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》，要求各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构明晰责任，进一步推进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药。在抗菌药物临床应用重点环节管理方面，尤其强化耐药问题突出的碳青霉烯类抗菌药和替加环素等特殊使用级抗菌药物的管理。2018年5月9日，国家卫生健康委员会下发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发〔2018〕9号），要求：①加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队；②继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理；③加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理等。

（3）我国引入WHO提出的合理用药指标体系，处方指标包括平均用药品种数、抗菌药物使用百分率、针剂使用百分率、国家基本药物使用百分率等，将其纳入等级医院评审指标之一。特别是针对我国医疗机构内注射剂和糖皮质激素的滥用和误用，先后出台了合理使用注射剂和糖皮质激素的管理办法—《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）。到目前为止，注射剂使用逐渐规范，还有部分医疗机构采取了在门诊取消注射剂的使用，仅在急诊等科室使用等措施，极大地减少了因不合理使用注射剂造成的伤害。

（4）药物警戒基于风险防范的实践。1974年，法国首先提出了“药物警戒（pharmacovigilance，PV）”的概念。WHO关于药物警戒的定义如下：药物警戒是与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。药物警戒不仅涉及药物的不良反应，还涉及与药物相关的其他问题，如药品质量不合格、药物治疗错误、有效性报告的缺乏、对没有充分科学数据论证的适应证的用药、急慢性中毒的报告病例、药物滥用与错用、与药物相关的病死率评价、药物与化学药物、其他药物和食品的不良性反应作用。通过药物警戒赋予药物安全以新的内涵，其主要内容包括：①发现未知药品不良反应及其相互作用；②发现已知药品的不良反应增长趋势；③分析药品不良反应风险因素和可能机制；④对风险/效益评价进行定量定性分析，发布相关数据，促进药品监督管理和指导临床用药，该研究已得到进一步发展。根据WHO的指导性文件，药物警戒的范围已经扩展到传统药物、草药和辅助用药、生物制品、血液制品、医疗器械以及疫苗等。

（5）循证医学得到快速发展，成为我国制定相关卫生政策、指南和临床实践等的重要依据。循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出患者的治疗措施”。循证医学已被用于制定基本药物和合理用药相关法律法规的参考证据，还用于培训卫生工作者和制定临床指南，循证医学已成为提供改善中国卫生保健质量和决策所需的质量证据必备工具。

从循证医学的提出，到现实研究的蓬勃开展，临床医学研究和实践越来越基于真实世界数据，联合运用多学科等科学方法和技术来开展回顾性和前瞻性研究。1954年真实世界研究的概念就被提出并在某脊髓灰质炎疫苗有效性及安全性评价研究中使用，但是受限于数据获取等方面的原因一直未成为主流研究方法。近年来，随着电脑网络等大数据处理工具的普遍应用和推广，伴随着“互联网+”时代的到来，大量临床电子数据库的记录资料得到普及和“共享”，基于大数据的真实世界研究得以开展。在美国，实用性随机对照临床试验（pragmatic clinical trials，PCT）研究数量在1990至2016年的20多年间大幅度增长，英国业已发表相关研究成果千余篇。可见，药物治疗研究正处于快速发展阶段，其成果必将更多地指导临床实践。

（6）特殊药物和特殊人群安全用药管理

1）高警示药品管理：“高警示药品”一词源于英语“high-risk medication”或“high-alert medication”，最早是由美国用药安全协会（Institute for Safe Medication Practice，ISMP）提出的。ISMP把药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高警示药品，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。如胰岛素、高浓度电解质制剂、细胞毒类药品、肌肉松弛剂等。我国引入时称为“高危药品”（high-risk medication），近年修改为“高警示药品”（high-alert medication）。2012年，中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组参照美国ISMP公布的19类及13种高危药品目录，推出了《高危药品分级管理策略及推荐目录》，按危险程度将高危药品分为“三级三类”，即根据风险程度由高至低分为A、B、C三个级别，每个级别内的药物根据其使用时须特别注意的事项分为剂量限制类、药物相互作用类、给药途径类三个类别。

高警示药品的用药差错可发生在各个环节，如采购、处方、调剂、使用、监测等，而给药差错约占药品差错的75%，因而高警示药品警示信息必须贯穿于药品生产、运输与储存、处方开具、电脑录入、药师调剂、交付药物、护理人员给药等整个医疗过程。

2）老年潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）判断标准的研制与发布：我国已经进入老龄社会，通过调取我国卫生健康委员会合理用药国际网络（International Network Rational Use Drugs，INRUD）全国临床安全用药监测网2012至2015年用药错误的报告数据，老年患者发生严重（E级）以上用药错误的风险达到36%，明显高于非老年患者。基于“医院处方分析合作项目”的我国六城市79家医疗机构多中心大样本门急诊患者PIM情况回顾性研究显示，近300万张老年处方大数据，中国老年患者门急诊PIM处方率为15.81%，所有PIM处方的90%以上使用了至少一种PIM药物。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》由首都医科大学宣武医院牵头，联合北京医院和中国人民解放军总医院以及全国相关医药学专家共同研发，于2017年11月9日由中国老年保健医学研究会合理用药分会、中华医学会老年医学分会、中国药学会老年药学专业委员会、中国药理学会抗衰老与老年痴呆专业委员会和中国药理学会药源性疾病学专业委员会在京联合发布，并正式发表于2018年第一期的《药物不良反应杂志》上。老年人PIM可增加药品不良反应/事件及住院风险，因此在老年患者的治疗、或在某些特定的疾病状态中，应采取避免使用、减少剂量或加强监测的办法。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》主要作为临床医师、临床药师、护师等的临床用药指导工具，旨在评估老年人合理用药，减少并防范药物不良事件的发生以及危害程度。

《中国老年人潜在不适当用药判断标准》共纳入13大类72种/类药物，并将每种药物的风险点整合为1～6个，集中了严重、易发、常见等特点。同时将药物分为高、低两个风险等级，提示尽量避免使用风险性高的药物，谨慎使用风险性相对较低的药物。将临床应用占比90%的24种/类药物作为优先警示（A级）药物，推荐优先进行药物调整和干预。此外，目录中部分药物还增加了关注点和用药建议，有助于临床医师和药师明确、快速识别每种药物的风险，实用性和可参考性更强。如老年抑郁症患者合并青光眼、前列腺增生、心脏传导阻滞时，不适宜应用三环类抗抑郁药（如丙米嗪、阿米替林、多赛平等），替代治疗药物为5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）。

3）初步建立的《中国儿童高警示药品目录》由首都医科大学宣武医院和北京儿童医院联合全国儿童用药领域的医药学专家共同完成，共遴选出17大类55种/类药物，每种药物附有1～4个风险点和14条建议。本目录集中突出了严重、常见的用药风险点，对每种药物注明了用药建议，可作为促进儿童合理用药、降低儿童用药风险的工具，实用性和可参考性较强。如抗感染药物庆大霉素的风险点有：使用过量致听力下降，严重者听神经变性和萎缩，导致不可逆耳聋、耳鸣；与速尿合用，可增加耳毒性；避免与头孢菌素合用，可致肾衰竭，建议儿童慎用，必须使用时需权衡利弊，严格控制给药剂量，密切监测血药浓度。又如神经系统用药水合氯醛的风险点为超剂量易导致呼吸抑制、心律失常、死亡，建议严格控制给药剂量，严防用药错误。

3.全科医学的发展成为了健康中国优先发展的重要战略之一　2017年12月16日教育部提出我国将实施“卓越医生教育培养计划2.0”，服务健康中国。该计划包括培养创新型、具有国际水平的专科医师，以及为基层、为三级诊疗培养一批会看普通病的全科医师。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病和多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民的“健康守门人”。据统计，我国约有全科医师20.9万人，占医师队伍6.6%左右，而欧美等发达国家的这一比例在30%～40%。中国医师协会全科医生分会会长杜雪平认为，着力解决当前急需全科医生的现状，要加大全科医生培养力度，也要积极推进各种技能培训提高现有基层医师的诊疗水平。为此，中国医师协会全科医生分会启动了全国社区卫生服务机构专项服务能力提升计划项目。项目将通过编写适合基层医疗卫生人员有效掌握和使用的工作指南，有效指导他们解决心血管、脑血管、糖尿病、营养、骨质疏松、关节炎等常见、多发和慢性病问题，提高其临床能力和卫生服务质量。为此，本书就应运而生了。

如果说医疗的初衷就是救死扶伤，救人于危难和病患之中的话，那么合理用药就是帮助全科医生实现职业目标的有力武器。

WHO 1985年在肯尼亚首都内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”即合适的适应证；合适的药品；合适的用药方法、剂量、疗程；合适的患者；患者得到正确的药品信息；正确的评价和价格适宜或低廉。

WHO对合理用药的生物医学标准定为：安全、有效、经济、适当。具体内容包括：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用及其价格对患者适宜；剂量、方法、疗程适当；用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小；调配无误，包括药品信息的提供；患者依从性好。因此，可以说合理用药是一个完整的过程，包括正确的诊断、正确的药物治疗计划、正确地开具处方、适宜的调配和患者用药指导、患者依从性良好、可追溯地且负责地随访治疗效果。在这一过程中，患者发生药品不良反应、用药错误或使用质量缺陷药品，都可能发生致严重脏器功能衰退、致残等严重后果，甚至死亡。

据WHO调查，住院患者有5%是由于用药不当而入院的，全世界非意外死亡人员中，有1/7死于不合理用药，药品开支中仅有30%被有效地用于患者，其他种种原因导致的浪费高达70%，因而WHO认为药费太高的原因，很大部分是由于用药不当造成的。总之，合理用药就是安全、有效、经济、适当地使用药物。

一项对27年医疗纠纷的法医尸检回顾性研究显示：导致纠纷三大基本原因中，用药错误12例（占12.2%）。其中一例为误将10%氯化钾当作生理盐水静脉输入致死；另一例误将青霉素当庆大霉素注射导致死亡。阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，是心脑血管病二级预防的首选药物。但并非人人皆宜，比如女性、65岁以上老年人、消化道溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌感染、联合其他抗血小板或抗凝治疗、合用非甾体抗炎药、糖皮质激素类治疗者为高危人群，须禁用或慎用。中药与西药的不合理共用也很常见，一些老年患者为预防血栓改善心脑供血，同时服用阿司匹林和银杏叶片，银杏内酯抑制血小板激活，与阿司匹林联用却有增加出血的风险。

适应证是指某一种药物或治疗方法所能治疗的疾病范围，一般在药品说明书中有明确说明。药品说明书是经国家药品监督管理部门审定的具有法律效力的文件，对于合理使用药物具有指导作用，是医师、药师指导患者用药的重要依据，特别要关注药物的慎用、禁用、注意事项和药物间的相互作用等。

遗憾的是临床方面至今仍然存在不对症用药、无适应证用药的问题，以抗菌药物滥用最为严重。门诊感冒大多为病毒引发，可是却有近75%的处方药使用抗菌药物。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多数由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，并不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可。婴幼儿秋季腹泻主要致病菌是轮状病毒，治疗应该以调整饮食、补充水分与电解质为主，而临床依然常见抗菌药物的处方。

药物的剂量、使用方法和疗程是保证药物发挥药理治疗作用的保证。

药物治疗疾病的用量就是“剂量”，药物的不同用量会起到不同的效果，按照剂量大小和药效关系，可将剂量分为以下几种：①最小有效量，即出现疗效的最小剂量；②治疗量，即出现最佳治疗作用的剂量，又称为常用量，是通常治病时所需的量，也是符合大多数患者的用量；③最大治疗量或极量，在常用量的基础上再增加剂量，直至即将出现中度反应为止，这个量就称为“最大治疗量”或“极量”，极量比治疗量大，但比最小中毒量小，是医师用药剂量的最大限度，也是患者最大的耐受量；④中毒量，即引起人体产生中毒反应的药量；⑤致死量，即导致人体死亡的药量，致死量和中毒量不属于剂量范围；⑥安全范围，即最小有效量和极量之间的范围，也称治疗窗。一个药物的安全范围越大越好，反之易中毒，往往称之为窄治疗窗药物，如地高辛、茶碱和抗癫痫药物等。

剂量错误的案例：一例功能性子宫出血患者，医生处方甲羟孕酮2mg，药师误发为250mg，导致患者再次大出血，住院治疗，子宫险些被切除。另外一个案例是某医院一例新生儿误服超过五倍量的10%水合氯醛，导致患儿发生呼吸抑制，经抢救转危为安。所以，在中国儿童高警示药品目录里专门列举了本药的风险点：超剂量易导致呼吸抑制、心律失常、死亡。建议：严格给药剂量，严防用药错误。

一般是指使用药物时，药物的使用方法或者叫服用方法，用量就是指该药物的一定时间内服用的数量。在药品说明书中有具体详细的描述。如果掌握不好，对患者不仅无效，还会有害。一个典型案例是一位母亲给一岁半的孩子口服一粒本该冲100ml水后服用的“娃娃宁泡腾片”，却将药片置于孩子口中后饮水，导致泡腾片遇水释放出大量二氧化碳堵塞咽部窒息死亡。

指的是针对病情用药多长时间后所达到的何种程度，然后再决定新的治疗方案，疗程的长短往往是根据临床经验来确定的。如社区获得性肺炎的治疗疗程根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》的内容，通常轻、中度患者疗程5～7天，重度可适当延长。不必要的延长给药时间，可能造成患者伤害。如一例69岁女性患者，因反复咳嗽、咳痰4个月、乏力1个月入院。电解质检查：血钾2.4mmol/L（3.5～5.5mmol/L）；心电图：T波低平；诊断为低钾血症。追问病史得知患者因咳嗽自行服用复方甘草片已2个月，总量超过500片。复方甘草片是治疗慢性咳嗽的非处方药，每片含甘草112.5mg，停用复方甘草片，继续给予补钾治疗，次日患者血钾即升至4.4mmol/L，乏力症状缓解，复查心电图示T波及QTc间期恢复。停用复方甘草片3天后停用补钾药物，患者血钾维持在3.6～3.9mmol/L。随访3个月，患者血钾未再出现异常。

地西泮、艾司唑仑等是临床常用催眠镇静药物。但是用于老年人，由于其体内半衰期延长，可发生神经系统不良反应（镇静时间延长、嗜睡、健忘、共济失调、认知功能障碍、激越、烦躁不安、幻觉、精神错乱、抑郁），导致跌倒和骨折、低血压、呼吸抑制等。因此，大多数催眠镇静剂对于老年人属于PIM，存在较大风险。

患者是医疗的主体，其就医的全过程，应该从医师、药师、护士等医务人员中获得正确、确切并可操作的药品信息和用药指导。如若不然，则可能受到用药错误或药品不良反应的伤害。如一例81岁的老年患者，主诉胸痛，晚间急诊就医，诊断为胸痛、高血压。医师开具苯磺酸氨氯地平滴丸，处方规格为每盒5mg×14丸，处方量为1盒，用法：舌下含服，一次使用，每次5mg（1丸），每日一次。但是药房发药时仅仅口头告知口服1丸，而取药的是养老院的司机，没听清楚如何吃，结果患者将14粒药丸全部服用，导致患者出现低血压，留院观察2天。为此，该院专门为门急诊药房配置了打印机，在药袋上明确标示患者用药信息。

对于药物作用的评价，自古以来我们一直依赖经验，师傅带徒弟，口口相传。时至现代，伴随着社会的进步和科技的发展，尤其是“互联网+”时代的到来，给我们带来了前所未有的挑战和机遇。临床用药评价一般包括安全性、有效性和经济性。

医疗费用的增长不论对于患者个人还是医保等支付方都承受着越来越大的压力，因此，在疗效相同的前提下选择价格适宜或低廉的药品是必要的。

合理用药基本理论包括临床药理学、临床药物治疗学、临床药剂学、实用中药学等。

研究和应用药物进入人体后的药效学和药物代谢动力学、毒理学、新药临床研究以及药物相互作用研究的规律，其重要参数和结论均来自正常人群或患者。近年来又引入了循证医学的概念，即把经过多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照试验的结果，或多个小样本试验的综合再评价的结论，或真实研究及大数据研究的结论，用来指导个体患者疾病的防治以及药物评价，从而大大提升临床药物治疗的有效性和安全性。

是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。其核心在于研究在防治疾病中选择药物和用药方法，以及制订药物治疗方案等临床实际问题。药物治疗的过程始于依据治疗指南、路径、共识等的药物品种的选择，确定用药剂量、剂型、给药途径和给药次数、疗程，直至临床转归的变化或改善。药物治疗的依据是循证医学，即以可获得的最佳治疗终点的证据，以及医师个人的临床经验选择药物；充分考虑相关指南和禁忌证等，为个体做出适宜的治疗计划。比如形体偏瘦，胰岛素分泌偏低的2型糖尿病患者适于使用磺脲类降糖药；而体型肥胖的2型糖尿病患者则适于使用双胍类降糖药。另外，对于伴有心力衰竭症状的高血压患者，抗高血压药物推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（如氯沙坦）以及醛固酮拮抗剂合并袢利尿剂。

根据医师处方和临床需要，研究剂型与药物作用的关系，药物相互作用的关系等。因为任何一种药物在供临床应用之前，都必须制成适合于治疗或预防应用的、与一定给药途径相适应的用药形式，称为药物剂型，简称剂型。剂型是一切药物施于人体的最后形式，如片剂、注射剂、气雾剂、眼膏剂等。例如，口服给药是最简便、安全、无创及依从性最好的用药方式和给药途径，但是由于口服药物后需要经过胃肠道吸收后方可发挥全身治疗效果，因而存在起效慢，且易受到多种因素影响的限制，在一些情况下并不适用，比如：急症、抢救、需药物快速起效时；可能在胃肠道迅速失去活性的药物（如肝素）；可对胃肠道产生刺激或致溃疡的药物（如水杨酸盐）时等情况。即使能够口服，服药时间、可否与食物同服、可否将药片压碎或者拆开胶囊服用等也是需要清楚了解并告知患者。

中医药是我国的国粹之一，数千年来在中华民族的繁衍生息中功不可没。传统中医重视整体、辨证施治。中药饮片是国家基本药物目录品种，而中成药则是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。因此，在中药使用及评价中始终应遵循的原则为辨证施治。

诸如医院药事管理与治疗学委员会的职责、医院药事管理相关法律法规等，其中包括本机构药品目录和处方集、处方点评、抗菌药物临床应用管理、麻醉药品和精神药品临床应用管理等知识。

通用名、商品名、适应证、禁忌证、用法用量、给药途径、药物相互作用、不良反应以及药品的效期、储存、保管等。这些知识的获得和应用可以帮助全科医师确定治疗方案，选择适宜的药物以消除病因、控制症状、治疗原发病和并发症，避免或减轻不良反应以及进行健康指导、预防疾病再发或加重等。

①药品说明书（drug instructions）是由国家食品药品监督管理总局核准，载明药理学、毒理学、药效学等药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息的法定文件，系指导临床医师和患者选择、使用药品的重要参考，也是保障用药安全的重要依据，具有医学和法律意义的文书。②治疗指南或称标准治疗指南（standard treatment guidelines）是依据特定医疗系统的专家，利用已明确的研究证据，根据当前的知识水平和临床经验，对常见的健康问题优先推荐的药物或其他治疗方案，治疗指南选择的药物一般具备有效性、安全性、经济性和适当性的特点。依据治疗指南可为患者提供同质化的、代表当前最佳证据和治疗水平的标准化治疗方案。WHO和许多国家已经把制定和推广标准治疗指南作为提高医疗质量、促进合理用药的核心措施之一，例如《流行性感冒诊疗方案（2018版）》《中国高血压防治指南（2017年修订版）》《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》等。③临床路径（clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科、多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，注重治疗的结果，注重时间性，如脑梗死临床路径、心力衰竭临床路径等。④专家共识（expert consensus）系专业学术团体或专业委员会为指导临床医务工作者更规范地开展工作，出台的各种类似于指南性质的文件，与指南不同的是，其证据还需要进一步收集和验证，如《万古霉素临床应用中国专家共识》《中国用药错误管理专家共识》等。

（1）药品不良反应发现、报告和防范技能。我国从20世纪90年代末建立国家药品不良反应监测制度，出台了《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号） （2011年5月4日发布，2011年7月1日施行）。作为药物的基本属性，药品不良反应是伴随着用药接踵而来的，是难以避免的。从国家药品不良反应中心公布的数字看，从2009年报告的64万例（638 996例），到2017年的142万例，不仅数量增长（年增长率达到10%左右），而且新的严重报告数量占同期报告总数的近1/3（29.6%），作为全科医生必须掌握药品不良反应发现、报告和防范的技能。

（2）用药错误的监测与防范的技能。如果说药品不良反应是药品的固有属性所带来的问题，那么用药错误却是一种人为的伤害。2014年底INRUD中国中心组临床安全用药组和中国药理学会药源性疾病学专业委员会联合多个学会共同发表的《中国用药错误管理专家共识》定义：用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

我国卫生健康委员会领导的INRUD中国中心组临床安全用药组自2012年成立已经5年，共收集25 119例用药错误报告，每年有20%～60%的增长。其中用药品种错误占21.57%，用量错误占17.47%，给药频次错误占7.92%。严重的第三层级错误（E、F、G、H，有错误有伤害）218例，第四层级错误（I级，用药错误导致死亡）2例，两者总计220例，占总数的8.8%。其中5年内收到甲氨蝶呤的用药错误报告共39例，属于给药频次和时间错误的18例，占46.2%，即甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎等应该每周一次的用药方法，被误开/误用为每日一次。结果18例中有7例（占38.89%）对患者造成了伤害，其中1例死亡。

引发用药错误的人员中医师发生用药错误的比例最高，达56%，其次为药师（34%），护士仅为4%。这与《2017年国家医疗服务与质量安全报告（药事管理）》以及2016年用药错误报告的人员分类一致：医师处方错误报告率最高为69.90%，药师处方调剂错误报告率为23.43%，护士给药错误报告率为6.67%。2016年4月安徽省淮南市第三人民医院接诊一例4岁男患儿，主诉“发热、胸痛2天”来院就诊。医师在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。患儿输入含有维库溴铵的液体后，出现头晕、视力模糊和重影、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷，最终抢救无效死亡。

这些惨痛的教训要求医务人员除了关注药品自身的不良反应风险之外，必须关注用药全过程中存在的用药错误风险。为了防范用药错误，加强用药安全管理，在国家原卫生和计划生育委员会医政医管局领导的指导和支持下，2014年底，INRUD中国中心组临床用药组和中国药理学会药源性疾病学专业委员会联合多个学会共同研究并发表了《中国用药错误管理专家共识》。近3年来还陆续组织研究并发表了8个不同环节用药错误防范指导原则，如《处方环节用药错误防范指导原则》《医疗机构给药环节用药错误防范指导原则》《医疗机构药物咨询环节用药错误防范指导原则》《妊娠期和哺乳期患者用药错误防范指导原则》等。

（3）假药劣药等药品质量缺陷问题发现与防治的技能。患者用药风险除了药品不良反应和用药错误之外，还面临着假药劣药等药品质量缺陷问题带来的风险。广为人知的亮菌甲素假药事件就是一典型案例：2006年4月22日起，中山大学附属第三医院有65例患者使用某制药厂生产的亮菌甲素注射液后出现急性肾衰竭临床症状，导致13例患者死亡，另有2例患者受到严重伤害。经查该批号亮菌甲素注射液中含有毒有害物质二甘醇，二甘醇是导致事件中患者急性肾功能衰竭的元凶。

健康教育是保证合理用药的重要形式，开展患者用药教育时应包括以下方面：

（1）教育患者识别药物名称，正确区分药物通用名与商品名；

（2）禁忌证以及药物安全性：特别是治疗窗窄、治疗量和中毒量接近的药物，如地高辛等；

（3）多药合用的相互作用与使用顺序、运用药代动力学知识，确定给药剂量及给药间隔：如治疗骨质疏松的药物—阿仑膦酸钠片有10mg、70mg两种规格，若选服10mg，需每日一次给药；若服用70mg时，只需每周一次，晨起时服用即可；

（4）不同剂型药物的正确使用、注射剂的使用交代；

（5）药品效期与贮存；

（6）食物与药物的相互作用；

（7）特殊人群用药注意事项；

（8）药物干扰化验结果的情况，例如利福平经尿、粪排泄，均可染成橘红色。

（1）药物咨询的目的在于促进合理用药，提高用药依从性，达到安全、有效、经济、适当地使用药物。一般流程是：需要掌握提问者的特点、获取相关用药信息、确定问题、形成检索策略、评估检索结果并回答，记录并随访，最后定期分析总结。

（2）药学信息检索：掌握工具书、光盘或在线数据库、药学应用软件及网上资料，快速检索常备资料，医学数据库，期刊论文等的技能。

1）工具书包括《新编药物学》《中国国家处方集》《中华人民共和国药典临床用药须知》《马丁代尔药物大典》（英国皇家药学会出版，世界公认的权威药学巨著，2007年出版第35卷中译本）。

2）光盘或在线数据库、药学应用软件及网上资料包括Micromedex：美国Thomson Healthca公司，基于循证的综述型数据库，每季更新；MCDEX合理用药信息支持系统：四川美康公司开发；临床药物咨询系统：上海大通公司开发等。

3）快速检索常备资料：新版药品说明书、配伍禁忌表、特殊人群用药简表、互联网。

4）医学数据库：Pubmed/Medline，Embase，CNKI，万方，维普数据库等。

5）期刊论文。

合理用药是一个团队协作的过程。一般来说，在美国临床治疗团队合作为患者服务已经成为常规，因为医师、护士、药师、营养师等都是各自领域的专家。因此在临床工作中，医师接诊患者，确定诊断与鉴别诊断，制订治疗计划，护士负责实施。凡是有关药物的治疗，则由药师负责审核处方，进行药物重整，并监测药物的不良反应等。患者的营养问题由营养师负责。患者可能还有医保和社会救助等问题，则由社会工作者予以解决。即以患者为中心，大家各司其职，让患者获得最佳的治疗效果和承受最低的治疗风险。

一般由药师实施药学照护需要以下过程：①收集患者相关信息，主观资料包括病史和药品使用的详细信息，如用药情况、疗效、药物过敏史、药品不良反应、患者对疾病的了解程度等；客观资料包括患者的生命体征、化验、影像学资料、血药浓度监测值等。②分析确定药物相关问题，如适应证与禁忌证问题；确认药物品种、剂量的选择和用法用量适宜，没有禁忌证，没有不适宜的相互作用；安全性问题，有无不良反应，对可预见的不良反应是否给予了必要的监测和防范等；患者依从性问题等。最后设计可行的个体化精准药物治疗方案，进行必要的健康教育，并跟踪随访。③拓展药学服务新领域。二级以上医院实现药学服务全覆盖，临床药师利用信息化手段，为门诊和住院患者提供个性化的合理用药指导。加强医联体内各级医疗机构用药衔接，对向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，实现药学服务下沉。鼓励临床药师通过现场指导或者远程方式，指导基层医疗卫生机构医务人员和慢病患者合理用药。

总之，合理用药需要全科医师与临床药师、护士及患者共同组成治疗团队，实现为患者提供健康服务的目标。