第二节 流 产
妊娠＜28周、胎儿体重＜1000g而终止，称为流产（abortion）。流产分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion），本文着重讨论自然流产。发生于妊娠13周末以前称为早期流产，约占流产的80%；发生于14周至不足28周者称为晚期流产。
病例摘要
患者，女性，27岁，停经62天，阴道少量流血2天就诊。月经初潮13岁，4～6天/27～31天，量中，无痛经。停经36天自测尿HCG（+），44天时出现恶心、无呕吐。2天前有少量阴道出血。
【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1：育龄女性，月经规则，出现停经及早孕反应，结合阴道流血的病史，首先从常见病出发，考虑流产，需要高度警惕的是异位妊娠。
知识点1
流产的分类
1.四种演变
（1）先兆流产
（2）难免流产
（3）不全流产
（4）完全流产
2.三种特殊情况
（1）稽留流产
（2）复发性流产
（3）流产合并感染
知识点2
复发性流产的病因分类
1.非免疫性复发性流产
（1）染色体异常型
（2）生殖道解剖异常型
（3）内分泌异常型
（4）生殖道感染型
2.免疫性复发性流产
（1）自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致
（2）同种免疫型：又称不明原因复发性流产，是排除性诊断。
知识点3
流产的病因
1.胎儿因素：染色体异常，发育缺陷。
2.母体因素：子宫畸形、内分泌异常、感染等。
3.环境因素：过多接触放射性及物理、化学等有害物质。
思路2：为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
询问阴道出血的诱因，出血的量、颜色、性状、持续时间、有无组织排出体外；
询问出血的伴随症状：有无腹痛、肛门坠胀、头晕、寒战、发热等；
还要了解患者的婚姻状况、是否怀孕困难和目前有无生育要求。上述内容有利于我们根据患者需求选择治疗方案和进行鉴别诊断。
完善病史：患者已婚，有生育需求，G1P0。2天前乘坐长途汽车（路况差）后少量阴道流血，色暗红，无腹痛、头晕等不适。
【问题2】 为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
在常规全身体格检查的基础上，着重了解有无全身感染及腹腔内出血等情况。妇科检查要注意外阴、阴道有无炎性充血；宫颈有无息肉、出血或触血，有无宫颈举痛，宫口是否开大、有无妊娠物堵塞；核实子宫大小是否与孕周相符；双侧附件有无包块及压痛情况。
注意：检查过程中仔细辨别血是否来自宫腔，有无活动性出血，且双合诊检查手法应轻巧，以免激惹子宫加重病情。
检查记录
体格检查：全身常规检查无异常，腹部叩诊无移动性浊音。
妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血，有少许咖啡色分泌物；宫颈着色、无举痛、宫口闭，颈管分泌物带血丝；子宫前位，孕2月大小，质偏软，压痛（-）；双附件（-）。
结合患者的病史及体格检查，初步考虑该患者流产的可能性较大，且流产类型可能为先兆流产。
【问题3】 为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
应进行超声以及实验室检查，包括血β-HCG、孕酮和血常规。
该患者HCG值：21 300IU/ml，孕酮为56ng/ml，超声提示宫内早孕活胎，见有卵黄囊和原始心管搏动。血常规未提示异常。
知识点4
超声检查重点关注
宫内是否见孕囊，孕囊大小、位置及形态；
有无卵黄囊及其大小；
有无胚芽及其芽长；
有无胎血管搏动；
附件有无肿块；
盆腔有无积液。
【问题4】 诊断及鉴别诊断。
思路1：先兆流产的诊断？
1.停经、阴道少量出血；
2.宫颈口闭合，子宫大小与孕周相符；
3.血HCG、P升高；
4.超声提示宫内妊娠。
该患者有明显的诱因（乘坐长途车，劳累），结合病史、妇科检查及辅助检查，先兆流产诊断明确。
思路2：如何与异位妊娠鉴别？
HCG、孕酮值明显升高，超声提示宫内妊娠，见有卵黄囊和原始心管搏动。排除异位妊娠。
知识点5
异位妊娠的诊断要点
1.95%为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛、肛门坠胀与淋漓不尽的阴道流血。
2.黄体酮值多数在10～25ng/ml之间。
3.阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
4.血HCG＞2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立。
【问题5】 该患者下一步应如何处理？
思路1：①卧床休息、严禁性生活；②重视心理治疗，安定情绪，增强患者信心。
知识点6
医患沟通
1.充分告知患者疾病可能的发展及风险，若出现大量阴道出血或腹痛加剧，应立即到就近的医院就诊，有组织落出，应当保留并带来医院。
2.临床上有可能阴道出血多、宫口已开，但超声仍提示有胎心搏动，孕囊在宫内，患者及家属保胎意愿强烈；此时，若阴道出血量不至于对患者造成严重后果，可给予保胎治疗，但必须向患者及家属交代病情，这种情况保胎失败的可能性很大。同时，动态观察阴道流血量、宫口扩张情况和血HCG变化。
3.流产为一种自然淘汰“异常妊娠”的保护机制，交代盲目保胎的风险。
思路2：适当运用保胎治疗药物，该患者孕酮水平尚可，无须孕激素治疗。
知识点7
黄体功能不全的处理
黄体酮注射液10～20mg肌注，每日或隔日一次，也可口服天然孕激素类药品，治疗1～2周复查超声。
【问题6】 该患者可能会出现哪些疾病转归，分别做何处理？
知识点8
流产各阶段发展的相互关系
思路1：发展为难免流产：阴道出血增多，超过月经量，伴阵发性下腹部疼痛，无阴道流液、无成形物排出。妇科检查见宫口已开大、妊娠组织嵌顿于宫颈口。超声提示胎心消失。
处理：及时行清宫术。
思路2：发展为不全流产：部分妊娠物排出宫腔，大量出血，甚至出现休克。妇科检查宫口已扩张，子宫小于停经周数。
处理：尽快行刮宫术或钳刮术。阴道大量出血伴休克者，同时输血输液、抗感染治疗。
思路3：发展为完全流产：妊娠物完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛消失，妇科检查宫颈口已闭合。
处理：复查超声，若证实宫内无残留物，患者无感染征象，不做特殊处理。
思路4：发展为稽留流产。
该患者卧床休息后阴道出血停止，未遵医嘱及时复诊，于停经4月余再次出现阴道流血就诊。全身检查未见异常，妇科检查宫口闭合，子宫如孕2月大小。超声提示宫内孕囊变形，未及胎心。血HCG为2200IU/ml，孕酮19ng/ml。
处理：较困难。应检查血常规、凝血功能，做好输血准备。行刮宫术，刮出组织应当送病理检查。若一次不能刮净，可5～7日后再次刮宫。术后常规行超声检查确认妊娠物完全排出，并加强抗感染治疗，必要时，复查血HCG。
知识点9
妊娠失败的诊断
2012年美国放射医师学会：孕囊平均直径＞25mm，未见卵黄囊或胚芽或胚芽≥7mm无胎心。
流产的诊治流程 
小结
临床关键点
1.停经、阴道出血是流产的主要临床表现。
2.明确流产诊断的过程也是排除异位妊娠的过程。
3.流产结局不确定性大，医患沟通过程中尽量模糊用语。
4.流产后关怀，根据患者生育需求，提供合适的避孕方法。
（李力）