第二章 妊娠并发症
第一节 妊 娠 剧 吐
70%～80%的孕妇在妊娠早期有胃部不适、恶心、食欲下降等，50%出现呕吐，一般比较轻微，对健康影响不大。有0.5%～2%发展为频繁呕吐、不能进食，以致发生营养障碍、体重较妊娠前减轻≥5%，以及水电解质失衡、代谢性酸中毒等，排除其他器质性疾病后称之为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，HG）。妊娠剧吐严重者可导致肾前性肾衰竭、Wernicke综合征甚至孕妇死亡，最近几年还有脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症的报道。
知识点1
妊娠剧吐的病因
1.精神心理因素：恐惧妊娠、精神紧张、情绪不稳定、依赖性强、社会地位低下及经济条件差者该病的发生率高。
2.上消化道运动异常：孕期雌激素水平升高导致平滑肌松弛、贲门括约肌功能下降，食管、胃和小肠运动受损及胃排空延迟，出现恶心、呕吐、胃灼热。
3.内分泌因素：妊娠剧吐与孕妇血中绒毛膜促性腺激素水平升高有关。
4.神经因素：妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制性降低，从而使丘脑下部的自主神经功能紊乱，易发生妊娠剧吐。
5.维生素缺乏：主要与维生素B6缺乏相关。
6.幽门螺杆菌感染：呕吐症状轻重与幽门螺杆菌感染数量相关。
病例摘要
患者，女性，29岁，“停经65天，恶心、呕吐20天，加重2天”来院。平素月经规律，停经35天自测尿妊娠试验（+），停经40余天开始出现恶心、呕吐，每天4～5次，近两天每天达10余次，不能进食，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，感心慌气短。已婚，孕1产0。
【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路：育龄妇女，有停经史，尿妊娠试验阳性，恶心、呕吐是由于妊娠引起早孕反应的可能性大。患者近两天呕吐频繁，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，提示有上消化道出血可能，不排除因为呕吐剧烈，引起食管或胃黏膜损伤。
【问题2】 为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
思路：对此类患者，我们还需要了解其是否有生活、工作压力，是否有服用某些药物的病史，既往是否有消化道疾病史，以及甲亢等内分泌疾病史等，这些内容有助于进一步明确诊断和鉴别诊断，对制订治疗方案、观察病情也有帮助。
【问题3】 为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
思路：查体时应着重关注血压、脉搏、体温、呼吸、精神状态、皮肤弹性，以及巩膜是否黄染，甲状腺是否增大，腹部检查是否有异常，是否存在病理反射等。
知识点2
妊娠剧吐和妊娠期甲亢综合征
妊娠期甲亢综合征是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，呈一过性，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，其发生与高水平的人绒毛膜促性腺激素（HCG）有关。HCG的促甲状腺激素作用，导致TSH下降，在妊娠8～12周明显。30%～60%妊娠剧吐者发生妊娠期甲亢综合征。因此，所有妊娠剧吐患者均应检测甲状腺功能，而妊娠期甲亢综合征以对症治疗为主，一般不主张给予抗甲状腺药物但少数妊娠剧吐孕妇需要治疗，尤其是与合并Graves甲亢鉴别困难时。
检查记录
体格检查：体温37℃，血压110/80mmHg，脉搏108次/分，呼吸30次/分。精神疲倦，神志清楚。皮肤弹性稍差，黏膜未见出血、黄染。巩膜轻度黄染，颈软，甲状腺不大。心肺检查无明显异常，心率108次/分。腹软，微隆，肝脾肋下未触及，右上腹及剑突下压痛（+），未触及明显包块，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。
患者的体征给我们以下提示：①低血容量状态：该患者疲倦、皮肤弹性差、脉搏快，均为脱水、血容量不足的表现。②消化系统受损：患者右上腹及剑突下压痛，结合病史中呕吐物有血丝，大便发黑，提示有上消化道出血可能，而巩膜轻度黄染提示肝功能受损。
【问题4】 为进一步明确诊断，应该实施哪些辅助检查？
思路：为进一步了解患者病情，还应进行以下检查：①超声检查：排除多胎妊娠和葡萄胎。②临床生化检查：检测血常规、尿常规、大便常规，以及血电解质加二氧化碳结合力、动脉血气分析、凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能、肝炎全套等，了解有无尿酮体，有无血液浓缩、酸碱失衡、电解质紊乱、肝肾功能损害，排除甲状腺疾病及病毒性肝炎。③心电图检查了解电解质紊乱是否对心肌产生影响。④眼底检查：了解是否有视网膜出血。
门诊辅助检查
血常规：血红蛋白140g/L，白细胞8.4×109/L，血小板210×109/L，血细胞比容0.403。
尿常规：比重1.030，酮体（+++），尿蛋白（+）。
大便常规：隐血试验阳性。
血电解质：血清钾2.8mmol/L，血清钠134.5mmol/L，血清氯化物99.5mmol/L。
二氧化碳结合力19mmol/L。
甲状腺功能检查、肝炎全套检查均正常。
肝功能：血清谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶123U/L，总胆红素65µmol/L，结合胆红素36µmol/L。
超声检查：宫内探及一妊娠囊，内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，按头臀长计相当于孕9周。
心电图示窦性心动过速。眼底检查正常。
【问题5】 该患者究竟如何诊断？如何鉴别诊断？
思路1：患者停经后早孕反应严重，频繁呕吐，不能进食，以致发生营养障碍、脱水、血液浓缩，血钾降低、二氧化碳结合力下降、尿酮体阳性，代谢性酸中毒，符合妊娠剧吐合并代谢紊乱的诊断。
知识点3
妊娠剧吐的诊断标准
1.孕期顽固性呕吐，每日呕吐≥3次。
2.体重较妊娠前减轻≥5%。
3.饥饿性酸中毒，尿酮体阳性。
思路2：虽然根据病史、查体及辅助检查结果，诊断基本明确，但仍需与其他导致呕吐的疾病进行鉴别诊断。
（1）病毒性肝炎：妊娠剧吐可引起黄疸、肝功能异常，与病毒性肝炎临床症状有类似之处，肝炎病毒的检测有助于鉴别。
（2）急性胃肠炎或慢性胃炎急性发作：也可出现严重恶心、呕吐，甚至引起脱水、血压下降等症状，但多有不洁饮食等诱因，常伴有上腹或全腹阵发性疼痛及腹泻，粪检可见白细胞。
（3）胆囊炎：多于进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右上腹部持续性或阵发性绞痛，常有发热、寒战、黄疸等，以及右上腹压痛，墨菲征阳性。
（4）神经官能性呕吐：呕吐的发作与进食和精神刺激密切相关，与妊娠无关。虽然长期反复发作，但不影响营养状态，肝肾功能正常。
【问题6】 如何确定该患者治疗的地点？是选择门诊还是住院治疗？
思路：决定妊娠剧吐患者治疗的地点，主要是取决于疾病的严重程度。门诊治疗主要适用于轻症患者，治疗包括精神安慰，指导饮食，建议患者少量多餐，进食易消化的食物，避免接触油腻和辛辣食物及其他可引起恶心的各种刺激物，补充维生素，特别是维生素B1，可适当给予止吐药如维生素B6、异丙嗪等。但顽固性呕吐、需要纠正电解质紊乱和出现低血容量的患者，根据该患者的症状、体征及实验室检查结果，需要住院治疗。
【问题7】 妊娠剧吐患者的治疗原则？
思路：对妊娠剧吐患者的治疗要遵循以下原则：纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，补充营养，防治并发症，对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗。
知识点4
妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症
1.维生素B1缺乏：维生素B1系水溶性维生素，在体内不能合成。人体内维生素B1储藏量为25～30mg，成人每日需要量为1.0～1.5mg，妊娠期需要进一步增加。剧烈呕吐，不能进食，导致维生素B1严重缺乏。维生素B1在肝脏等组织中经磷酸化，参与糖代谢过程，在氧化过程中起重要的催化作用，维生素B1缺乏时丙酮酸难以进入三羧酸循环，神经及肌肉系统所需能量供应受阻，神经细胞变性坏死。维生素B族严重缺乏可导致Wernicke综合征。
2.维生素K缺乏：可导致凝血功能障碍，常伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，尤其是合并维生素C缺乏，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。
【问题8】 该患者应如何治疗？
思路1：一般治疗：该患者呕吐严重，应该暂禁食，使胃肠道得以休息。
思路2：纠正脱水和电解质紊乱、酸中毒：记录出入量，结合检查结果，了解失水量，每日静脉滴注液体治疗。每日补液量≥3000ml，维持24h尿量≥1000ml。该患者血钾降低，补钾非常重要，但补钾必须在充分补液的基础上进行。妊娠剧吐常常造成多重酸碱失衡，并以代谢性酸中毒为主，必要时予以静滴碳酸氢钠纠正，避免酸碱失衡加重电解质紊乱。但给碱纠酸时需要警惕血清钾浓度进一步下降引起严重甚至致命的低钾血症，宜在补钾的基础上进行。
思路3：止吐及镇静：首选维生素B6 200mg加入液体中静脉滴注，每天1次，对妊娠剧吐有止吐作用。症状仍然严重，可加用异丙嗪。异丙嗪12.5～25mg加入液体中静脉滴注，4～6小时一次，q4～6h，通过抑制延髓的催吐化学感受区，有效减少妊娠呕吐，并且不增加致畸风险。必要时还可给予地西泮10mg肌注，每天1次，或苯巴比妥0.03g口服，每天2次，消除精神紧张并止吐。该患者临床症状、体征提示上消化道出血，可能为消化道黏膜撕裂出血，在止吐的同时，还可予解痉、制酸治疗。
思路4：补充维生素B1：妊娠剧吐患者易发生维生素B1缺乏并导致Wernicke综合征，故而可预防性应用维生素B1。开始剂量为100～200mg /d，肌注，症状好转后减量到50～100mg /d。
思路5：补充营养：加强营养，适当补充氨基酸及脂肪乳，同时补充维生素C等水溶性维生素。若病情持续加重，尤其是体重减轻大于5%～10%，应及时给予序贯营养支持治疗，改善患者营养和应激状态。
知识点5
其他治疗妊娠剧吐的药物
1.琥珀酸多西拉敏：12.5～25mg/次，3次/天，可与维生素B610～50mg同服。多西拉敏具有抗组胺、抗胆碱和镇静的作用，目前研究显示琥珀酸多西拉敏可缓解孕吐症状且不增加对胎儿危害的风险。
2.甲氧氯普胺（胃复安）：5～10mg/次，口服或肌注，3次/天。已有研究证实其不增加致畸风险，但其疗效还没被最终证实。
3.奥美拉唑：40mg/次，静脉滴注，1～2次/天。奥美拉唑选择性的作用于壁细胞中的H+-K+-ATP酶，抑制胃酸的分泌；还可与幽门螺杆菌细胞表层的尿素酶相结合，抑制尿素酶生物活性，从而起到抗幽门螺杆菌的作用，有效控制呕吐。国外流行病学研究结果表明，奥美拉唑对孕妇或胎儿或新生儿的健康无不良影响。
住院治疗后
入院治疗4日后，患者呕吐减轻，呕吐物无血丝，腹痛缓解。复查血电解质：血清钾3.6mmol/L，血清钠141.5mmol/L，血清氯化物102mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L。尿酮体阴性。
【问题9】 患者下一步应如何处理？
思路：患者病情好转，症状缓解，可试进少量流质饮食，以后再逐渐增加进食量，同时调整补液量，并复查肝、肾功能。妊娠剧吐和社会、心理因素有关，患者常在入院后明显好转，出院后又复发，因此除了常规治疗外，还要配合心理治疗，舒缓患者的负面情绪，以便取得和巩固更好的治疗效果。
知识点6
妊娠剧吐终止妊娠的指征
经积极治疗2～3周，症状仍不见好转，反而出现下列情况，应考虑终止妊娠：
1.持续性黄疸。
2.持续性蛋白尿。
3.体温升高，持续在38℃以上。
4.心率超过120次/分。
5.多发性神经炎、出血性视网膜炎及神经系统体征。
6.并发Wernicke综合征。
小结
临床关键点
1.以频繁恶心呕吐、体重较妊娠前减轻≥5%、尿酮体阳性为特征。
2.维生素B1缺乏可导致Wernicke综合征，维生素K缺乏则导致凝血功能障碍。
3.治疗原则是维持水、电解质及新陈代谢平衡，必要时终止妊娠。
妊娠剧吐诊断和治疗流程图
发生严重并发症Wernicke综合征如何处理？
思路：妊娠剧吐并发Wernicke综合征发病率为7%～10%，临床表现主要为中枢神经系统症状，即眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。因其临床表现不具有特异性，很难做到早期确诊，且症状易被妊娠剧吐症状掩盖，极易漏诊或误诊。Wernicke综合征如不及时治疗，死亡率可高达50%，或者遗留记忆障碍、共济失调和前庭功能障碍等后遗症。因此，妊娠剧吐患者应积极预防，一旦出现无法解释的精神神经症状，应高度怀疑发生Wernicke综合征的可能，若待典型症状出现后再行诊断治疗，治疗效果及患者预后较差。已经发生Wernicke综合征应考虑终止妊娠，同时必须大量补充维生素Bl及其他B族维生素。首次维生素B1500mg静脉滴注，然后每天维持维生素B150～100mg，必要时可予氢化可的松200～300mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，有助于减轻脑水肿和改善精神神经症状。但孕10周之前使用激素会使胎儿唇腭裂的风险增高4倍，应尽量避免。值得注意的是，严禁在补给维生素B1前先给予葡萄糖以期纠正水电解质紊乱，未补足维生素B1而先予糖，可造成三羧酸循环中的丙酮酸脱氢酶复合物活性进一步降低，丙酮酸氧化脱羧反应进一步减慢，使病情进一步加重，最终导致患者陷入昏迷，甚至引起呼吸、心搏骤停。
（丁依玲）