第三节 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病，发病率我国为9.4%～10.4%，国外为7%～12%。多数病例在妊娠20周后出现高血压、蛋白尿，分娩之后症状消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇死亡的第二位原因。
妊娠期高血压疾病的确切病因尚不明确，目前认为其与子宫螺旋小动脉重铸不足、炎症免疫过度激活、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗有关。
子痫前期是妊娠期高血压疾病的核心，目前认为，子痫前期是一种二阶段疾病，第一阶段发生在临床症状之前，以子宫动脉的滋养层血管重铸障碍导致胎盘缺氧为特征；第二阶段是由胎盘因子释放进入母体循环引起全身炎症反应和内皮功能激活所致，第二阶段出现的临床症状，容易因母体基础状况而不同，包括心脏或肾脏疾病，糖尿病，肥胖或遗传因素的影响。
流行病学调查发现初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、IVF-ET术后、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关。
病例摘要
患者，女性，30岁，因“停经31+3周，发现血压升高4天”入院，患者平素月经规则，0-0-0-0。体格检查：血压170/110mmHg，双下肢凹陷性水肿。产科检查：宫高30cm，腹围98cm，先露头，胎方位LOA，先露浮，胎心146次/分，无宫缩。尿常规：尿蛋白（+++）。
【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1：患者初产妇，现孕31+3周，血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），胎儿头先露，胎心好，无宫缩。患者妊娠20周后，34周前，出现高血压、蛋白尿，血压170/110mmHg，尿蛋白+++，考虑为早发型重度子痫前期。患者是否合并其他脏器损害及是否存在HELLP综合征，需要进一步明确。
知识点1
子痫前期的诊断
子痫前期（preeclampsia）分轻、重度。
轻度：妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白≥0.3mg/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状；
重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）≥110mmHg；②尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++）；③持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；
1 1早发型即妊娠34周以前发病。
知识点2
ACOG对子痫前期诊断的更新
2013年，美国妇产科协会（ACOG）发布了最新的妊娠期高血压疾病诊断和管理指南，指南对子痫前期的诊断进行了修改，子痫前期的诊断不再依赖蛋白尿。在无蛋白尿情况下，如果存在高血压、血小板减少（血小板＜100×109/L）、肝酶升高（转氨酶是正常的2倍以上）、肾功能损害（血清肌酐＞88μmol/L或无其他肾脏疾病的情况下，血清肌酐升高2倍）、肺水肿、新发的神经系统、视力障碍，可诊断子痫前期。
最近研究发现，尿蛋白水平与妊娠结局不相关，因此，大量蛋白尿（24小时蛋白量＞5g）不再是重度子痫前期的诊断依据，并且不论是否合并子痫前期，都会发生胎儿生长受限，因此，胎儿生长受限不再是重度子痫前期的诊断依据。
思路2：为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
知识点3
早发型子痫前期
国外有学者认为＜34周发病者为早发型子痫前期（early onset preeclampsia），早发型子痫前期即为重度子痫前期。
应该询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史，有无高血压家庭史。
还应进一步询问，本次妊娠后有无胸闷、心慌，有无上腹不适，有无头痛、头昏、眼花、视物模糊等不适，有无咳嗽、咳痰，有无呼吸困难，有无端坐呼吸。
知识点4
子痫前期病理生理变化及对母儿的影响
基本病理生理变化是全身小血管痉挛。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。
1.脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。患者可出现昏迷、视力下降、视物模糊、头痛等症状。
2.肾脏 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着疾病的严重程度。由于血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过量下降，血尿酸浓度升高，血肌酐上升。肾功能严重损害可致少尿、肾衰竭。
3.肝脏 肝细胞受损，各种转氨酶水平升高。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。临床表现为上腹不适，重症者上腹疼痛。
4.心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心排出量减少，心血管系统处于低排高阻状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重者心力衰竭。
5.血液
（1）血容量：血液浓缩，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血红细胞受损或溶血。
（2）凝血：高凝状态，可发生微血管病性溶血，血小板减少，肝酶升高，溶血，可伴有红细胞破坏。
6.内分泌及代谢 水钠潴留，加之低蛋白血症，出现水肿。子痫者可有酸中毒。
7.子宫胎盘血流灌注 血管痉挛致胎盘灌注下降，异常滋养细胞侵入子宫螺旋动脉过浅，加之胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂致胎盘早剥。
知识点5
子痫前期/子痫并发症
子痫前期是一种多系统性疾病，可导致全身重要器官的损伤，子痫前期可能出现的孕妇并发症有：脑水肿、脑出血，肺水肿，肾衰竭，肝包膜下血肿、肝破裂，心衰，凝血功能障碍，胎盘早剥等，对胎儿可导致胎儿生长受限，胎儿窘迫，医源性早产。
补充病史：患者既往无高血压病史，孕期不定期产检，4天前产检发现血压140/90mmHg，尿常规示：尿蛋白++，拒绝住院，无高血压家庭史。孕期无胸闷、心慌，无上腹不适，无头痛、头昏、眼花、视物模糊等不适，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
【问题2】 为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
检查生命体征，特别是血压、心率，注意有无高血压面容，患者有无上腹不适，有无腹水，腹壁、会阴、双下肢有无水肿，以及水肿的程度，产科检查，宫高、腹围，了解有无胎儿生长受限。
体格检查
PE：T：37℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：170/115mmHg，一般情况可，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，晚孕腹型，肝脾肋下未及，下肢水肿（+）。产科检查：宫高30cm，腹围：98cm，胎方位：LOA，胎心：140次/分，胎膜未破，宫口未开。骨盆外测量无异常。
知识点6
高血压定义及测量
高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。
知识点7
水肿程度的判断及与该病的关系
妊娠期高血压疾病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后仍无缓解。水肿限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。
通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性。因此，不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。
【问题3】 为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
（1）血常规：测定血红蛋白、血细胞比容，血小板计数，以了解血液有无浓缩，有无血小板减少。
（2）凝血功能检查：凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，了解有无凝血功能异常。
（3）血液生化测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定，以便综合判断肝、肾功能情况。血电解质及二氧化碳结合力等测定，及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
（4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。通常表现为动静脉管径比例由正常的2∶3变为1∶2甚至1∶3，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时发生视网膜脱离。眼底检查对估计病情和决定处理均有重要意义。
（5）超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器。
（6）动脉血气分析；心电图、心脏彩超及心功能测定。
（7）B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数。
（8）必要时行头颅CT或MRI检查。
辅助检查
凝血五项示：PT：11.5s，KPTT：20.3s，基本正常。血常规：WBC：9.23×109/L，N64.6%，HCT0.3148，Hb：114g/L，PLT：84×109/L。生化：谷丙转氨酶 126.4U/L，谷草转氨酶183.5U/L，尿素氮4.3mmoL/L，肌酐48.4µmol/L，尿酸346µmol/L，乳酸脱氢酶395U/L，白蛋白33g/L，总胆固醇9.15mmol/L，钙2.05mmol/L，镁0.65mmol/L，D-二聚体16.42mg/L。眼底：视乳头稍水肿，A∶V=1∶2，未见出血渗出。心电图：窦性心律。
【问题4】 患者的诊断与鉴别诊断。
思路1：患者在重度子痫前期基础上，合并血小板减少及肝酶升高，诊断为HELLP综合征。
知识点8
HELLP综合征概述
HELLP 综合征（hemolysis elevated liver enzymes，and low plates syndrome，HELLP syndrome）以溶血、肝酶升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。典型症状为全身不适，右上腹疼痛。脉压增大，但少数患者高血压、蛋白尿的临床表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。
知识点9
HELLP综合征诊断标准
1.血管内溶血 外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5µmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白＜250mg/L。
2.肝酶升高 ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高。
3.血小板减少 血小板计数＜100×109/L。
LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
思路2：还需完善哪些检查？
肝胆B超、心脏二维超检查、24小时尿蛋白定量、胎儿超声。
补充辅助检查
肝胆B超未见明显异常，二维超声：左室舒张功能稍减退，轻微二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。24小时尿蛋白定量4g。产科B超：头位，BPD 80mm，AC 275mm，FL 58mm，S/D2.8，AFV45mm，胎盘前壁，Ⅰ级，胎儿颈部见U形压迹。
思路3：与哪些疾病鉴别诊断？
1.妊娠期高血压 患者孕20周后出现高血压，无蛋白尿，产后12周恢复正常。
2.妊娠合并慢性高血压 既往无高血压病史，孕早期测血压均正常，暂不考虑。
3.肾性高血压 无肾脏疾病等相关病史，尿常规：无管型，暂不考虑。
4.慢性肾炎 妊娠期发生急性肾炎者较少见。妊娠前已存在慢性肾炎病变者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现管型及肾功能损害，伴有持续性血压升高，眼底可有肾炎性视网膜病变。隐匿型肾炎较难鉴别，需仔细询问有关病史，如果年轻孕妇在中期妊娠时即发现有持续性蛋白尿，应进一步做肾小球及肾小管功能检查。本患者暂不考虑。
知识点10
妊娠期高血压疾病的分类及诊断
1.妊娠期高血压（gestational hypertension） 妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
2.子痫前期 前面已述。
3.子痫（eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
4.慢性高血压并发子痫前期（preeclampsia superimposed upon chronic hypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3mg/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板＜100×109/L。
5.妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension complicating pregnancy） 妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
知识点11
ACOG对妊娠期高血压疾病分类的更新
2013年ACOG的妊娠高血压疾病诊断和管理指南将妊娠期高血压疾病分为四类：子痫前期-子痫，慢性高血压，慢性高血压并发子痫前期，妊娠期高血压。
【问题5】 患者是否需要住院治疗，如何治疗？
思路1：患者为HELLP综合征，必须住院治疗。在按重度子痫前期治疗的基础上，进行其他治疗措施。
知识点12
哪些妊娠期高血压疾病患者需要住院治疗
妊娠期高血压可住院也可在家治疗，轻度子痫前期患者应评估后决定是否院内治疗，重度子痛前期、子痫患者均应住院治疗，HELLP综合征必须住院治疗。
入院后首次医患沟通：
1.患者孕31+3周，高血压、蛋白尿、肝酶升高、血小板降低，诊断为HELLP综合征；
2.入院后予镇静、解痉、降压、保肝、促胎肺成熟治疗，同时密切监测母胎状态；
3.患者病情危重，治疗过程中，随时有发生子痫、HELLP综合征加重、胎盘早剥、脑血管意外、心肝肾衰竭、DIC等可能，胎儿有发生胎儿窘迫甚至死胎可能，若患者病情恶化，或胎儿窘迫，随时有急诊剖宫产终止妊娠可能；
4.若现终止妊娠，则为早产，早产儿孕周小，近远期并发症多，有发生缺血缺氧性脑病（脑瘫）、坏死性肠炎、视网膜病、颅内出血等可能，出生后需抢救及转儿科治疗，有远期预后不良可能；
5.发病重。
思路2：早发型重度子痫前期治疗原则。
治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。患者HELLP诊断明确，孕龄不足32周，胎儿宫内情况良好，予期待治疗。
知识点13
早发型重度子痫前期期待治疗指征
1.孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。
2.孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量＜5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗好转者。
思路3：首先解痉治疗
首选药物为硫酸镁。
用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：①首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加入2%利多卡因2ml，臀部深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。
知识点14
硫酸镁的作用机制
镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
知识点15
硫酸镁的用药指征
控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。
知识点16
硫酸镁的毒性反应
正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.8～3.0mmol/L，若血清镁离子浓度超过3.5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。
知识点17
硫酸镁使用注意事项
用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂，当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml；肾功能不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度。产后24～48小时停药。
思路4：降压治疗。
（1）降压的指征：对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前已用降血压药者，须应用降压药物。
（2）目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。
知识点18
降压药物选择的原则
降压的目的是为了预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。降压药物要求对胎儿无毒副作用，不影响心排血量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。
常用的口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药.常用有：拉贝洛尔、尼卡地平。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
（1）拉贝洛尔：为α、β-肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。不良反应为头皮刺痛及呕吐。
（2）硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其不良反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。
（3）尼莫地平：亦为钙离子阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用法：20mg口服，每日2～3次；20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
（4）尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg，3次/天。静脉滴注：1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。
（5）甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过速。
（6）硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征，是高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min。
（7）硝普钠：强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。用法为50mg加入5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。
思路5：给予促胎肺成熟，是否需要输注血小板？
患者孕龄不足34周，予肾上腺皮质激素促胎肺成熟，还有保护血小板功能。
知识点19
使用肾上腺皮质激素指征
血小板＜50×109/L考虑肾上腺皮质激素治疗，可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿成熟。妊娠期每12小时静脉滴注地塞米松10mg，产后继续应用3天，以免出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等危险。
知识点20
输注血小板指征
血小板计数：①≥50×109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板；②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗；③＜50×109/L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血及输注血小板；④＜20×109/L剖宫产前建议输注血小板。
思路6：一般处理。
（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供，但子痫前期患者不建议绝对卧床休息。
（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。
1）地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5～5mg，每日3次，或10mg肌内注射或静脉缓慢推入（＞2分钟），可用于预防子痫发作。必要时每隔15分钟后重复给药；1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。
2）冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：①哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。②哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，紧急时可用1/3量加25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注（＞5分钟），余2/3量加10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。
（4）间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。
（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。
思路7：患者是否需要利尿？
患者无全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿，不需要利尿。
知识点21
有指征者利尿治疗
一般不主张常规应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、脑水肿、肺水肿、肾功能不全者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。
甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。严重低蛋白血症有腹腔积液者补充白质白后再应用利尿剂效果较好。
思路8；是否需要终止妊娠？
患者孕31+3周，无自觉症状，胎儿不成熟、胎儿情况良好，可对症处理，延长孕周。
知识点22
HELLP终止妊娠时机
孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠＜32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应对症处理、延长孕周。
入院后治疗
患者入院后予硫酸镁解痉，硝苯地缓释片、拉贝洛尔降压，予地塞米松促胎肺成熟，给予保肝治疗，定期检测眼底、血常规、尿常规、肝肾功能。
【问题6】 患者住院治疗期间，如何评估病情变化？
（1）基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、血尿常规、体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。
（2）孕妇的特殊检查：包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能、血脂、血尿酸和电解质等检查。
（3）胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。
根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。
该患者经积极治疗后，患者血压控制135～150/85～100mmHg，尚平稳，水肿消退，肝功能好转，血小板稳定于（91～99）×109/L，治疗效果可，监测胎心、胎动正常，胎心监护：反应型，产科B超：胎儿大小与孕周相符，羊水指数正常，S/D、胎盘分级皆正常。患者HELLP综合征好转，予严密监测下继续待产，密切监测胎心胎动，定期行NST、眼底及肝肾功能等检查。
治疗期间医患沟通：
该患者经积极治疗后，患者血压控制尚平稳，水肿消退，肝功好转，血小板升高，治疗效果可，监测胎心、胎动正常，胎心监护：反应型，产科B超：胎儿大小与孕周相符，羊水指数正常，S/D、胎盘分级皆正常。患者HELLP综合征好转，予严密监测下继续待产，密切监测胎心胎动，定期行NST、眼底及肝肾功能等检查。但随患者孕周增加，仍有病情加重，危及母胎生命安全可能。
治疗一段时间后
目前孕周32+1周，血压缓慢上升，波动于133～148/96～105mmHg，复查尿蛋白：++++，有管型，B超估计胎儿体重约1900g，胎儿肺发育成熟，蛋白丢失持续存在，眼底：后极部网膜水肿，有少许渗出，继续妊娠风险大，决定予终止妊娠。行术前准备，手术指征：1.G1P0孕32+1周LOA待产2.早发型重度子痫前期。
【问题7】 患者何时需要终止妊娠？
思路1：终止妊娠时机。
终止妊娠是子痫前期唯一有效的治疗措施，患者现孕32+1周，病情加重，胎儿已具备宫外存活能力，可终止妊娠。
新发布的ACOG指南认为，重度子痫前期的终止妊娠时机，不应基于尿蛋白量或尿蛋白量的变化。
知识点23
子痫前期/子痫终止妊娠的时机
1.妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。
2.重度子痫前期患者 ＜孕26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48h病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。＞孕34周患者，可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期患者可考虑终止妊娠。
知识点24
ACOG对孕龄不足34周重度子痫前期的处理
思路2：终止妊娠的方式。
妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。
阴道检查结果：
阴道检查：外阴已婚式，阴道畅，弹性好，宫颈居中，质软，宫颈管长2.0cm，宫口未开，先露头，S-3，骨产道无明显异常。
考虑患者宫颈不成熟，短时间内无法阴道分娩，予剖宫产终止妊娠，予术前准备，手术指征：早发型重度子痫前期。
终止妊娠前医患沟通（术前沟通）：
患者目前孕周32+1周，血压仍高，有低蛋白血症，眼底检查提示有水肿、渗出，胎儿估计约1900g，继续妊娠风险大，决定予终止妊娠。行阴道检查，宫颈不成熟，短时间内无法阴道分娩，宜行剖宫产终止妊娠。术中、术后仍有发生子痫、脑血管意外、心肝肾功能衰竭、DIC、产后大出血等可能，危及患者生命，新生儿为早产儿，需转新生儿科进一步治疗。
剖宫产术中情况
因“孕32+1周，早发型重度子痫前期”于在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中见：腹水100ml，子宫足月妊娠大小，子宫下段未形成，子宫下段见粗大血管，羊水量约800ml，色清，以LOA娩出一女婴，体重1850g，Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，脐带绕颈一周，胎盘胎膜自然剥离完整，胎盘表面见钙化点，缩宫素20U宫体注射。常规缝合子宫，探查双附件无异常，清点纱布器械无误，逐层关腹。手术顺利、麻醉满意，术中生命体征平稳，出血200ml，尿量约100ml，色清，补液800ml。术毕产妇安返病房，予补液抗炎促宫缩降压等治疗。
患者术后当天，突然咳嗽，无痰，胸闷，气喘，不能平卧，血压：145/94mmHg，心率110次/分，脉搏氧饱和度98%，双肺呼吸音粗，肺底未闻及湿啰音。
【问题8】 患者病情有何变化，如何处理？
根据患者临床表现及查体，考虑为早期心衰，原因为术后回心血量增加，术中、术后未严格控制补液量，造成心脏负荷增大，出现心功能不全表现。
处理：
1.患者取半卧位，减少回心血量。
2.吸氧 予高流量鼻管给氧，增加肺氧合能力。
3.快速利尿 予呋塞米20mg静推，2分钟推完，10分钟内起效，4小时后可重复一次。呋塞米有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。
4.严格限制液体入量，出量大于入量。
5.强心 早期心衰，可给予作用和排泄较快的药物，以防止药物在体内蓄积，地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不主张用饱和量，病情好转即可停药。
治疗效果
患者经积极治疗后，早期心衰表现消失，病情好转。
【问题9】 患者产后如何处理，何时可出院？
产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。
子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重；因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，哺乳期禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（卡托普利、依那普利除外）。
注意监测及记录产后出血量，严格控制液体的输入，保持出入量的负平衡。患者在重要脏器功能恢复正常后方可出院。
患者出院前医患沟通：
出院后继续控制血压，定期监测血压、尿蛋白变化，必要时内科就诊。
【问题10】 患者出院后如何随访？
患者出院前仍口服降压药物者，应定期监测血压，调整降压药物用量，若患者产后6周血压仍未恢复正常，应于产后12周再次复查血压，排除慢性高血压。建议内科会诊。
患者出院前尿蛋白仍为阳性，应门诊定期复查尿常规，排除肾脏疾病。重度子痫前期患者，远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加。
【问题11】 患者若再次妊娠，如何预防及预测子痫前期发生？
思路1：如何预防子痫前期？
患者上次妊娠有重度子痫前期病史，为高危人群。对高危人群可能有效的预防措施：
1.适度锻炼 妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。
2.合理饮食 妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。
3.补钙 低钙饮食（摄入量＜600mg/d）的孕妇建议补钙。口服至少1g/d。
4.小剂量阿司匹林 高危孕妇孕后12周每日睡前口服低剂量阿司匹林（60～80mg/d）直至分娩。
思路2：如何预测子痫前期？
妊娠期高血压疾病的预测对早防早治，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测。
联合预测：
（1）分子标志物间联合：可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）/胎盘生长因子（PLGF）＞10提示5周内可能发生子痫前期；妊娠早期PLGF联合胎盘蛋白13（PP13），PLGF联合可溶性内皮因子（sEng），预测检出率较高。
（2）分子标志物联合子宫动脉（UA）多普勒：UA多普勒联合PP13及β-HCG，检出率高达100%，假阳性率仅为3%；UA多普勒联合PLGF或sFlt-1或sEng；UA多普勒联合PP13及妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）；抑制素A联合UA多普勒，检出率较高，假阳性率较低。
小结
妊娠期高血压疾病处理流程图
（孙丽洲）