第二节　正常影像学表现

一、正常X线表现

X线胸片的常规体位为后前位和侧位（图2-4），其X线所见是胸部各种组织和器官的重叠影像。正常X线表现的观察内容包括胸廓、气管、支气管、肺、纵隔、胸膜和横膈等结构。

（一）胸廓

正常胸部X线影像是胸腔内外组织、器官包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和膈肌等相互重叠的综合投影。某些胸壁软组织和骨结构可以投影于肺野内而形成能与病变混淆的阴影。正常胸廓两侧对称。

1.胸壁软组织

（1）胸锁乳突肌：

胸锁乳突肌在两侧肺尖的内侧形成带状均匀致密影，密度均匀，外缘清楚，向上伸向颈部。摄片时如果头颈部偏斜可使一侧的阴影较突出，易误认为肺尖部病变。

（2）锁骨上皮肤皱褶：

是锁骨上方的皮肤与皮下组织的投影，表现为沿锁骨上缘的薄层平行软组织密度影，厚度均匀，宽3～5mm。

（3）胸大肌：

胸大肌发达的男性，在两肺野中外带形成扇形高密度影，下缘清楚，呈一斜线向外上方延伸至胸外与腋前皱襞相延续。两侧胸大肌影可不对称，右侧一般较明显，应与肺内炎症性病变区别。

（4）乳房和乳头：

女性乳房重叠于两肺下野，形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤相延续。发育期的乳房阴影边缘模糊，类似肺内炎性病变。两侧乳房不对称或一侧乳房切除术后易将另一侧乳房影误以为肺内病变。乳头在两肺下野相当于第五前肋间处，形成小圆形致密影，一般两侧对称，应注意与肺内结节区别。

（5）第1、2肋骨伴随影：

由胸膜的反折及胸膜外的软组织形成，表现为在第1、2肋骨下缘的1～2mm宽的均匀细带状影，边缘光滑。勿将其误认为胸膜增厚。

2.骨性胸廓

（1）肋骨：

在后前位胸片上肋骨可分为前部肋骨（前肋）、后部肋骨（后肋）及肋弓部。后肋较窄，骨皮质较厚，密度高，近水平方向走行。前肋较宽，骨皮质较薄，从外上向内下走行。第1～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，一般于25～30岁开始从第1肋软骨出现钙化，然后自下而上依次钙化，肋软骨在钙化之前胸片上不能显示。肋软骨钙化后形成斑点及斑片状的高密度影，边缘呈条状与肋骨皮质相连，应注意与肺内病灶相区别。肋骨近端与胸椎构成胸肋关节，在后前位胸片上与纵隔影重叠而不易显示。肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。

肋骨常见的先天变异有：①颈肋，为与第7颈椎横突相连的短小肋骨，位于胸廓入口处，可单侧或双侧；②叉状肋，肋骨的前端呈分叉状或明显增宽呈铲状，与叉状肋相邻的肋骨发育较小；③肋骨联合，为相邻的肋骨局部融合，或局部突起形成假关节，肋间隙变窄；肋骨联合在第5、6肋较多见。这些肋骨先天变异易误认为肺内病变。

（2）锁骨：

两侧锁骨均位于第1肋骨前端水平，其内端与胸骨柄形成胸锁关节。正位胸片两侧胸锁关节间隙对称，据此可判断投照位置是否端正。锁骨内端下缘有一较浅的半月形凹陷，为菱形韧带附着处，称为菱形窝，易误认为骨破坏。

（3）肩胛骨：

在标准后前位胸片上肩胛骨投影于肺野之外。若投照时上肢内旋不足，可使肩胛骨内侧不同程度地与肺野外带重叠。卧位前后位胸片上肩胛骨大部分可投影于肺野内，影响肺内病变的显示。与肺野重叠的肩胛骨易误认为肺或胸膜病变。青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误认为骨折。

（4）胸骨：

在后前位胸片胸骨的大部分与纵隔影重叠，在上纵隔两侧仅可见部分的胸骨柄影，不应将胸骨柄误以为纵隔淋巴结肿大或肺内病变。侧位及斜位片胸骨可以全貌显示。

（5）胸椎：

在后前位胸片大部分胸椎因与纵隔重叠仅隐约可见。第1～4胸椎在气管的透亮影中可清楚显示。突出于纵隔影之外的胸椎横突与肺门重叠时易误认为肿大淋巴结。胸椎侧弯引起纵隔影增宽，应与纵隔病变鉴别。

（二）气管和支气管

气管在后前位胸片可以显示。气管位于上纵隔的中线部位，自第6、7颈椎至第5、6胸椎平面，宽度一般为1.5～2cm。胸片也可以显示两侧主支气管，主支气管以下的分支一般不能显示。

（三）肺

1.肺野（lung fields）

为胸片上含气的两肺形成的透明区域。正位片两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。

为便于肺内病变部位的描述，通常人为地将两侧肺野划分为上、中、下野及内、中、外带。从第2、4肋骨的前端下缘分别做一水平线，将肺野分为上、中、下三野；将每侧肺野从肺门至胸壁纵行划为三等份，分成内、中、外三带；第1肋骨下缘以上的部分称为肺尖，锁骨以下至第2肋骨的前外缘为锁骨下区。

在肺野内可见自肺门向外围走行的树枝状阴影，称为 肺纹理（lung markings）。肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及少量肺间质组织等组成，其中主要成分是肺动脉分支。肺纹理愈近肺门愈粗大，愈近外围愈纤细，一般在肺野外带已观察不清。

2.肺叶和肺段

（1）肺叶（pulmonary lobe）

由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三个肺叶，左肺分为上、下两个肺叶。肺叶由2～5个肺段组成，每个肺段都有单独的段支气管。

右肺上叶位于上、中肺野，下界为水平叶间裂，后缘为斜裂上部；右肺中叶位于右肺的中下野，其上缘为水平叶间裂，内侧与心影相连，后缘为斜裂下部，前方为前胸壁；右肺下叶位于右肺的后下部，前缘为斜裂，后方为后胸壁。

左肺上叶位于前上方，分为上部和舌部，分别相当于右肺上叶和中叶所占据的肺野；左肺下叶位于后下方，相当于右肺下叶所占据的肺野；两叶之间为斜裂。

在正常人有时可见肺内有额外的肺叶，称为副叶，为先天变异。奇叶是较为常见的副叶，位于右肺上叶的内上部，外缘以奇副裂与上叶分界，奇叶的形成与奇静脉发育异常有关。下副叶位于下叶的内侧，又称心后叶，右肺较多见，其外缘以下副裂与下叶分界。

（2）肺段（pulmonary segment）

呈圆锥状，尖端指向肺门，基底部连于胸膜。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段；各肺段间没有明确边界。各肺段的名称与其相应的支气管一致。肺段由多数的肺小叶组成。

（四）肺门

X线胸片的 肺门（hila）阴影主要由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织构成，但主要为肺动脉和肺静脉的投影。在后前位胸片上，肺门阴影位于两肺中野的内带，左肺门比右肺门通常高1～2cm。右肺门的上部由右上肺静脉干及上肺动脉组成，其下部为右下肺动脉；右肺门上下部的夹角称为右肺门角。左肺门由左肺动脉及上肺静脉的分支构成；左肺动脉弓在左主支气管及左上叶支气管之间形成半圆形影。

在侧位胸片，两侧肺门可完全或部分重叠。一般右肺门位于前下方，左肺门偏后上方。侧位肺门影内有时可见气管下段、主支气管和上叶支气管的投影。

（五）胸膜

胸膜分为包裹肺及叶间的脏层胸膜和与胸壁、纵隔及横膈相贴的壁层胸膜；两层胸膜之间为潜在的胸膜腔。正常胸膜菲薄，一般不能显示，但在胸膜反折部位或当叶间胸膜走行与X线平行时可见胸膜影像。叶间胸膜的投影为叶间裂，呈线状影。右肺上叶和中叶间的胸膜影称为水平叶间裂或横裂，在后前位胸片为从右肺门中部至侧胸壁水平走行的细线影，侧位片横裂后端起自斜裂中部，向前且稍向下行至肺的前缘。

斜裂在侧位胸片为后上向前下斜行的线形影。右斜裂起自第5胸椎水平，分割右肺下叶与上叶和中叶；左斜裂为上、下叶间的胸膜，起自第3、4胸椎水平。

肺叶间裂的变异常见的有奇叶副裂，是肺的发育过程中奇静脉被包入发育中的右肺芽内，由奇静脉两侧的四层胸膜形成，正位片表现为自右肺尖部向奇静脉方向走行的弧形线状致密影，以小圆点状的奇静脉为终止点，其内侧肺组织即奇叶。

（六）纵隔

纵隔（mediastinum）位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为横膈，两侧为纵隔胸膜和肺门。其中包含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等结构和组织。胸片除气管及主支气管因含气而可分辨外，其余结构缺乏对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。

在侧位胸片，为便于纵隔病变的定位及诊断，一般将纵隔人为分区；纵隔的分区方法有多种，常用的是九分区法。前纵隔为胸骨之后，气管、升主动脉和心脏之前的区域。中纵隔相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管前缘以后为后纵隔。自胸骨柄与胸骨体交界处（胸骨角）至第4胸椎椎体下缘做一连线，连线以上为上纵隔，连线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔，肺门下缘水平线以下至膈为下纵隔。

（七）横膈

横膈（diaphragm）由薄层肌腱组织构成，为胸、腹腔的分界。横膈上有多个连接胸腹腔结构的裂孔，主动脉裂孔有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过；食管裂孔有食管及迷走神经通过；腔静脉裂孔有下腔静脉通过。此外，还有胸腹膜裂孔及胸骨旁裂孔，为横膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。

无论在正位或侧位胸片，横膈呈圆顶状，内侧较外侧的位置高，前部比后部高。横膈与胸壁间形成开口向上的夹角称为肋膈角，与心脏形成的夹角为心膈角。在侧位胸片，横膈与前胸壁形成前肋膈角，与后胸壁形成后肋膈角，后肋膈角是胸腔位置最低的部位。一般右侧膈的顶端在第5前肋至第6前肋间水平，右膈通常比左膈高1～2cm。在平静呼吸状态下，膈运动幅度为1～2.5cm，深呼吸时为3～6cm，两侧横膈的运动大致对称。

正常人由于部分膈肌较薄弱或膈肌的张力不均，可在膈上缘出现半圆形的局限隆起，称为“局限性膈膨出”，此种现象多发生于右侧膈的前内侧，深吸气时明显。有时膈在深吸气状态下，可见3～4个弧形的、边缘相互重叠的隆起，呈波浪状，称为“波浪膈”，系膈肌附着于不同的肋骨前端，在深吸气时受肋骨的牵引所致。两者均不可误认为病态。

二、正常CT表现

（一）胸壁

胸壁的骨骼在CT骨窗可显示。位于前胸壁有胸骨、胸锁关节和前部肋骨，位于后胸壁有胸椎及后部肋骨，可分辨出椎体、椎弓、横突和棘突。椎管中央有硬膜囊。肩胛骨位于后胸壁两侧，可见骨皮质和骨髓腔。由于肋骨在CT层面上呈节段状显示，故横断面上肋骨的序数和整体形态不易判断，但螺旋CT三维重组可立体显示胸部骨骼，能从任意方向观察胸部骨骼的整体形态。在肺尖层面第1肋骨前端可有骨性突起突入胸廓内，两侧对称或不对称，不应误认为肺内结节病变。

胸壁的各组肌肉可在纵隔窗显示。在前胸壁，胸大肌和胸小肌在第5肋以上，腹直肌和腹外斜肌位于第7肋以下。斜方肌、菱形肌和胸椎棘突周围肌群位于后胸壁。胸壁的最外部为皮肤及皮下组织。女性乳房结构位于前胸壁。腋窝部有丰富的脂肪，有时其内可见小淋巴结影。

（二）胸膜

CT可以显示叶间裂及其位置。水平叶间裂位于右肺门水平，横断层面表现为无肺血管区域。斜裂为横行线状影，其邻近无血管区域。在上胸部CT层面斜裂位置靠后，在下部CT层面其位置逐渐靠前。斜裂的线形影不明显时根据无血管区域可判断其位置。奇副裂在CT上为从肺尖向后内方与上纵隔相连的弧线形影。

（三）支气管、肺动脉和肺静脉

一些支气管呈水平或近似水平方向走行，在同一扫描层面可显示其长轴形态，如右上叶支气管、右上叶前段和后段支气管、右中叶支气管、左右下叶背段支气管及左舌叶支气管等。其他支气管呈斜行或头足方向走行，在CT上显示为椭圆形或圆形的环状断面影（图2-5）。肺动脉与支气管伴行，其横断面呈小结节影。肺静脉位于肺段或亚段之间。下叶肺静脉呈水平方向至左心房，CT上显示其长轴影。结缔组织包绕的支气管和其伴随的肺动脉称为支气管血管束。支气管血管束边缘光滑清楚，从肺门至小叶肺动脉逐渐变细，可达胸膜下5mm处。螺旋CT多平面重组可沿支气管的长轴显示支气管的形态。

（四）肺叶、肺段和肺小叶

胸部CT的肺叶、肺段定位较X线胸片准确。在CT图像上，叶间裂是识别肺叶的标志，左侧斜裂前方为上叶，后方为下叶。右侧在中间段支气管以上层面，斜裂前方为上叶，后方为下叶；在中间段支气管以下层面，斜裂前方为中叶，后方为下叶。

肺段的基本形态为尖端指向肺门的锥体状影。CT图像上不能显示肺段间的界限，但可根据肺段支气管及血管的走行大致定位。

肺小叶又称 次级肺小叶（secondary pulmonary lobule），是肺的解剖单位。肺小叶呈多面体型，直径为10～25mm。小叶核心主要是小叶肺动脉和细支气管。小叶实质为小叶核心的外围结构，主要为肺腺泡结构。小叶间隔由疏松结缔组织组成，内有小叶静脉及淋巴管走行。常规10mm层厚CT难以显示肺小叶结构。HRCT可显示肺小叶呈不规则的多边形或截头锥体形，底朝向胸膜，尖指向肺门；可显示构成小叶核心的小叶肺动脉和细支气管，其管径约1mm；也可见小叶实质内的斑点状微小血管断面影；小叶间隔表现为长10～25mm的均匀细线状致密影，易见于胸膜下且与胸膜垂直。

（五）肺门

正常肺门的CT影像主要由肺动脉和肺静脉构成。肺门分为上、下部。肺门上部由两上叶支气管、肺动脉上干、肺静脉上干的肺上静脉构成。右肺门下部由右中叶支气管、右下叶支气管、右叶间动脉、右中叶肺动静脉、右下叶的肺段支气管和肺动脉构成。左肺门下部由左下叶支气管、左下叶的肺段支气管起始部和肺动脉及肺静脉构成。

（六）纵隔

CT影像的纵隔窗用以显示纵隔内结构，可显示心脏、大血管、食管、气管、主支气管等结构。增强扫描可使淋巴结与血管断面区分开。

胸腺位于近胸廓入口的血管前间隙内，为箭头状，10岁以后其边缘呈凹陷状，在20岁以下胸腺的密度与肌肉相似，中年以后为脂肪密度。

（七）横膈

横膈在CT上呈软组织密度影，其前部为膈的胸骨部及肋骨部，可呈轻度的波浪状或不规则状。膈的后部为腰椎部，两侧膈脚为凹面向前的条带状影。右侧膈脚起自第1～3腰椎前面，左侧起自第1～2腰椎。肌肉发达者膈脚较明显，老年人的膈脚可为不规则状。较粗大或分叶状的膈脚类似淋巴结。膈脚后部为胸腔，前部为腹腔。

三、正常MRI表现

（一）气管和支气管

气管和支气管的管腔内充盈气体，无信号，呈黑色，其管壁在T1WI呈中等信号。MRI难以显示肺段以下的支气管。矢状面或倾斜的冠状面可显示气管与主支气管长轴的方向和形态。

（二）肺

肺泡内质子密度很低，故肺实质MRI信号很弱，两侧肺野表现为黑色。肺内的小支气管及血管分支不易显示。由于叶间裂不能显示，故不易区分各个肺叶。

（三）纵隔

纵隔淋巴结呈圆形或卵圆形，中等信号，边缘光滑清楚。胸腺呈中等信号，边缘清楚，信号均匀，其体积在青春期最大，以后逐渐萎缩。中年以后胸腺以脂肪成分为主，MRI信号升高，与周围脂肪组织对比度减少，可显示不清。由于流空效应，心脏及血管腔内血流在SE序列无信号呈黑色（图2-6），在梯度回波序列则呈高信号。心脏肌层及血管壁在SE序列呈中等信号。食管呈圆形中等信号。食管黏膜在T2WI呈高信号，食管壁厚约3mm。

（四）胸壁、胸膜和横膈

胸壁肌肉组织在T1WI呈中等信号，T2WI呈更低信号。脂肪组织呈高信号。骨皮质内质子密度很低，呈低信号，而其中的骨髓由于含有大量脂肪而呈高信号。MRI不易显示胸膜。横膈呈低信号的细线状影，厚 2～3mm（图 2-6）。