第七节　医学影像诊断思维

医学影像诊断是运用医学知识，通过对影像图像的观察、分析和综合判断，结合患者的临床症状、体征和实验室检查，对患者的影像图像进行诊断。影像诊断是临床疾病诊断的重要环节，是临床制订治疗方案、疗效随诊的重要依据。影像图像的解读是影像诊断的基础，影像诊断需遵循一定的阅片步骤和原则。阅读影像图像前需注意的事项有：①仔细核对患者的姓名、性别、年龄、影像检查号、检查部位和检查日期，以验证影像图像资料的准确性，及时发现和纠正错误，防止差错发生；②判断所用的影像成像技术和方法是否适合于该疾病的影像检查目的和要求；③评价影像图像质量是否能满足临床诊断。

一、影像图像观察和分析

影像图像观察分析方法是全面观察、综合分析，全面有序地阅片可避免遗漏征象。影像图像分析首先应区分正常和异常表现，熟悉正常解剖变异，以及因为性别、年龄和个体差异而造成的图像不同。异常表现也称病征，病征可以是局灶性病变或弥漫性病变，病变的观察分析应包括以下内容：

1.病变部位

病变的定位与病变的定性有密切相关，一些疾病具有特定的好发部位。例如，纵隔病变，胸内甲状腺肿常位于前上纵隔，胸腺瘤和畸胎瘤常位于前纵隔中部，淋巴瘤常位于中纵隔，神经源性肿瘤位于后纵隔。

2.病变形态

病变形态能反映病变的大体表现，不同疾病其外形有所差异。例如，肺部炎症性病变多表现斑片状或片状，肺部肿瘤则常为结节状或肿块状。

3.病变大小

病变的大小对疾病诊断有一定的参考价值。例如，胰腺有功能的胰岛细胞瘤因有临床症状，通常发现得较早、肿瘤体积较小，而无功能的胰岛细胞瘤因无临床症状，发现较晚，肿瘤较大。

4.病变数目和分布

病灶的数目和分布与病变的定性有一定的联系。原发肿瘤常单发，转移瘤常多发；吸入性肺脓肿常单发，血源性肺脓肿为多发；亚急性和慢性血行播散型肺结核分布于上、中肺野为主，肺转移瘤分布于中、下肺野为主。

5.病变边缘

边缘的清楚、模糊和分叶与病变的定性相关。例如，肺部炎症性病变边缘多数模糊，良性肿瘤边缘清楚、光滑，恶性肿瘤边缘分叶、毛糙。

6.病变密度、信号和回声

病变的密度、信号和回声变化与病变的组织结构有密切相关。例如，含钙高的结石X线和CT显示高密度，MRI显示低信号，超声显示强回声并后方声影；脂肪组织CT显示低密度，MRI检查T1WI和T2WI显示为高信号。

7.病变邻近器官和结构变化

良性和恶性肿瘤均可推压邻近器官和结构，但恶性肿瘤尚可侵犯、包绕邻近器官和结构。例如，胰腺囊腺瘤压迫肠系膜上动脉，胰腺癌则侵犯、包绕肠系膜上动脉。

8.器官功能改变

器官功能改变与疾病密切相关。例如，胃窦炎的胃壁张力增高、胃壁柔软；胃窦癌的胃壁僵硬、蠕动消失；结肠炎性痉挛表现肠管缩小、肠袋增多、肠壁边缘呈波浪状。

9.病变强化特点

某些病变的强化特点具有特征性。例如，肝细胞癌动脉期病灶强化密度高于肝实质，门脉期病灶强化密度低于肝实质，呈“快进快出”的强化特点；肝海绵状血管瘤动脉期病灶强化密度高于肝实质、近似主动脉密度，门脉期和延时期病灶强化密度仍高于肝实质、近似主动脉密度，呈“快进慢出”的强化特点。

10.病变动态变化

无特征性征象的病灶，随访对比观察病变的变化有助于诊断。例如，肺炎性病变，恰当治疗后随访病变缩小、消失，肺肿瘤性病变随访病变无变化或增大。

二、影像诊断思维方法

影像诊断思维过程是运用科学的思维方法，使诊断结论基本能反映疾病的本质，因此，诊断过程需遵循以下基本原则：

1.全面观察、准确认征

在影像图像的观察、分析过程中，要对所有影像检查资料进行分类、排序，然后按顺序全面观察每一个影像征象，在正确辨别正常和异常征象基础上，进一步分析可能引起病变的可能原因。

2.具体分析、客观判断

对于所见病征，先要按照影像表现的特点进行归类，再进一步具体分析产生这种异常征象可能存在的病理变化。要注意从其位置、形态、分布、大小、数目、密度或信号及周围变化等方面逐一分析，必要时还要动态观察。影像检查方法和影像征象多种多样，判断时首先尽可能用一个疾病去解释全部的影像征象，例如，肺部肿块和肺门、纵隔淋巴结肿大，应首先考虑为肺癌并纵隔淋巴结转移，而不应把肺部肿块与纵隔淋巴结肿大分别诊断为肺癌和纵隔淋巴瘤。当用一个疾病不能完全解释全部影像征象，同时经证实确实存在多种疾病时，亦应实事求是，客观判断，避免主观臆断、先入为主的思维方式。

3.结合临床、综合诊断

任何疾病影像上产生的病征都只是疾病发生发展过程中某一阶段、某一方面的影像表现，由于疾病的影像征象有“同病异影”和“异病同影”等各种复杂情况，因此在具体分析弄清病征所代表的病理性质时，必须结合临床症状、体征和实验室检查等所有临床资料，进一步明确其影像代表的病理含义；此外，当一种征象多种疾病均可表现时，根据概率分布的基本原理，首先考虑常见病和多发病，其次再考虑少见病和罕见病，综合判断方可提高诊断的准确率。

全面客观观察影像征象，结合患者的年龄、性别、生活环境、临床症状、体征和实验室检查等，在头脑中形成各种疾病与影像征象间的各种联系，通过逐一比对和排除，把握关键和特征影像征象，在各种各样可能的诊断中，最后把范围缩小到一个最可能的诊断。建立由繁到简的诊断思维，需要丰富的专业学识、临床经验和科学的思维方法。

三、影像诊断的分类

医生对所有影像检查信息，经过观察分析和推理判断，会得出符合逻辑的影像诊断结果。医学影像诊断可以分为肯定性诊断、可能性诊断和否定性诊断三种。

1.肯定性诊断

各种资料齐全、影像征象具有特征性时，影像能准确地反映疾病的本质，此时可做出定性诊断。例如，肾阳性结石、外伤骨折等。

2.可能性诊断

影像征象不具特征性，难以明确是某一疾病所致，只能提出几种可能的疾病，需通过临床进一步检查或随诊复查协助做鉴别诊断。例如，肝脏小结节病灶，当CT影像不具特征性时，可以提出几种疾病的可能性，建议临床行MRI检查、实验室检查或影像引导穿刺活检等。

3.否定性诊断

通过影像检查排除了临床怀疑的疾病。例如，患者有发热症状，临床怀疑肺炎，胸部平片和CT检查肺部未见异常表现，此时可排除肺炎诊断。但需注意疾病的影像表现与疾病的临床表现有时存在不一致性，影像表现迟于临床表现，因此，做否定性诊断有一定的限度。

（郑可国　王绍武　武俊）