正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ectopic pregnancy），又称宫外孕。按受精卵着床部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠（图5-1）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约2%，以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，本节主要阐述输卵管妊娠。

输卵管妊娠按发生部位不同又分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。其中壶腹部妊娠多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

是输卵管妊娠的主要病因，包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。慢性炎症可使输卵管管腔黏膜粘连、管腔变窄，或纤毛缺损，或输卵管与周围粘连、扭曲，输卵管管壁平滑肌蠕动减弱等因素均影响受精卵运行，使受精卵在管腔内运行过久或受阻。

输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏均可造成输卵管妊娠。输卵管功能异常包括输卵管蠕动、纤毛活动和上皮细胞的分泌功能异常均可影响受精卵正常运行。

内分泌失调、受精卵游走、输卵管妊娠史或手术史、辅助生殖技术都可增加输卵管妊娠可能性。此外，子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使输卵管管腔变窄，影响受精卵运行。宫内节育器避孕失败也可发生异位妊娠。

输卵管管腔狭窄，管壁薄，缺乏黏膜下组织，输卵管妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，当输卵管妊娠发展到一定程度，可引起下列结局：

多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。由于蜕膜形成不完整，整个囊胚向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚与管壁分离（图5-2）。若整个囊胚剥离并随着输卵管的逆蠕动排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血不多。若囊胚剥离不完整，仍有一部分附着于输卵管壁，则形成输卵管妊娠不全流产。管壁肌层收缩力差，血管开放，反复出血，血液积聚于子宫直肠陷凹，形成盆腔积血。量多时可流入腹腔，出现腹膜刺激症状。

多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。囊胚生长发育时，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜层，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂（图5-3）。由于肌层血管丰富，可发生大量的腹腔内出血，病人出现休克、腹痛剧烈，也可反复出血，形成盆腔与腹腔血肿。

输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局多为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，破裂常发生于妊娠12～16周；因其血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极其严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。

输卵管妊娠流产或破裂后，若长期反复内出血，形成盆腔血肿，血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成包块，临床称陈旧性宫外孕。

无论输卵管妊娠破裂或流产，胚胎被排入腹腔后多数死亡，偶尔也有存活者。存活的胚胎绒毛组织附着于原来位置或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。

输卵管妊娠时甾体激素分泌增加，使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜自子宫壁剥离而发生阴道流血，蜕膜管型随阴道流血排出，排出组织无绒毛结构，组织学检查无滋养细胞。

详细询问月经史，以推断停经时间，注意辨别不规则阴道流血，重视不孕症、盆腔炎、放置宫内节育器、绝育术、输卵管吻合术等高危因素。

流产的主要症状为停经后腹痛和阴道流血。

多数病人有6～8周停经史，但间质部妊娠停经时间较长。也有20%～30%病人无停经史，将异位妊娠的不规则阴道流血误认为是月经，或月经仅过期几天而不认为是停经。

为输卵管妊娠病人的主要症状，占95%。输卵管妊娠流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，若血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。当血液由下腹部流向全腹，疼痛亦遍及全腹，若血液刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛及胸痛。

占60%～80%。胚胎死亡后，常出现不规则阴道流血，色暗红或深褐，呈点滴状，个别病人阴道流血较多，类似月经。阴道流血可有蜕膜管型或碎片排出，病灶清除后方可停止。

急性大量出血、剧烈腹痛，可引起病人晕厥或休克，出血越多越快，症状越严重，但与阴道流血量不成正比。

输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿时间较长，血液凝固并与周围组织发生粘连形成包块。

腹腔内出血较多时，病人可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。

输卵管妊娠破裂时，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧最为明显，但腹肌紧张轻微。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音。

阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，边界多不清楚，触痛明显。

由于输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛，病人和家属有对死亡的恐惧和焦虑，或因妊娠终止而产生自责、失落、抑郁、无助等情绪反应。

是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。用长针头从阴道后穹隆刺入直肠子宫陷凹，若抽出暗红色不凝血，说明有腹腔内出血。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或子宫直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此穿刺抽不出血液不能排除输卵管妊娠存在。

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尿或血HCG测定对异位妊娠的早期诊断非常重要。异位妊娠时病人体内HCG水平较正常宫内妊娠低，放射免疫法测血中HCG，尤其动态观察血β-HCG的变化，有助于诊断。

宫腔内未探及妊娠囊，宫旁探及异常低回声区或混合回声区，有助于诊断异位妊娠。如探及胚芽或胎心搏动，可确诊异位妊娠。

是异位妊娠诊断的金标准，可在确诊的同时行镜下手术治疗。

很少用。将宫腔刮出物送检无绒毛仅有蜕膜，有助于诊断异位妊娠。

理论与实践

异位妊娠治疗包括药物治疗和手术治疗。

采用化学药物治疗，也可结合中药进行治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育功能的年轻病人，需注意严格掌握适应证和禁忌证。常用药物为甲氨蝶呤，常用剂量为0.4mg/（kg·d），肌内注射，5日一疗程。应用化学药物治疗，未必每例都能成功，若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，应立即进行手术治疗。

根据情况行保留患侧输卵管的保守手术和切除患侧输卵管的根治手术。输卵管妊娠手术可经腹或腹腔镜完成，其中腹腔镜手术是异位妊娠诊断和治疗的主要方法。有内出血并发休克的病人应在积极纠正休克的同时迅速手术。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血、引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。

理论与实践

出血性休克。

与输卵管妊娠破裂或手术有关。

与担心疾病威胁生命、手术失败有关。

1.病人休克症状及时被发现，并得到及时纠正。

2.疼痛缓解或消失。

3.病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。

讲解疾病相关知识及手术的重要性，保持环境整洁、安静、有序，减少和消除病人紧张、恐惧心理，协助病人及家属了解和接受手术治疗方案。术后帮助病人接受妊娠失败的现实，以健康的心态积极配合治疗。

密切观察生命体征变化，观察病人尿量，对于严重内出血致休克病人立即开放静脉通路，给予吸氧、交叉配血，做好输血输液准备，配合医生抗休克治疗，同时按急诊手术要求做好术前准备。术前准备及术后护理有关内容参见腹部手术病人的护理。

密切观察病人的生命体征及阴道流血情况；重视腹痛的变化，有无突然加重；有无肛门坠胀感。

应用化学药物治疗，未必每例都能成功，在甲氨蝶呤治疗期间，应用B超和血β-HCG进行严密监护，并注意病人的病情变化及药物毒副反应。若治疗后4～7日，血β-HCG下降＜ 15%，应重复剂量治疗，然后每周复测血β-HCG，直至降至5IU/L，一般需3～4周。若用药后14日血β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。

病人应绝对卧床休息，减少活动，保持大便通畅，避免增加腹压，以免诱发破裂。指导病人摄取足够营养物质，尤其富含铁蛋白的食物，以促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。

做好卫生宣教，注意经期卫生，预防产后、流产后及宫腔手术后感染，积极预防、治疗盆腔炎症。术后加强营养，注意保持会阴清洁，禁止性生活1个月，告知病人再次妊娠应及时就诊。

理论与实践

1.病人休克症状得到及时发现并纠正。

2.疼痛得到缓解。

3.病人消除恐惧心理，配合接受治疗与护理。