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第一节 自然流产妇女的护理
案例5-1
卫女士，30岁，停经62天，阴道流血伴阵发性下腹疼痛5小时入院。平时月经规则，停经35天自测尿HCG（+），停经50天B超提示宫内早孕、见原始心管搏动。5小时前出现阴道流血伴阵发性腹痛，并有肉样组织经阴道排出，并出现头晕乏力。查体：体温36.6℃，脉搏105次/分，血压90/60mmHg，面色苍白。妇科检查：外阴有血迹，阴道见大量鲜红血液，宫颈口松并见妊娠产物堵塞，宫体前位，如孕50天大小，双侧附件未触及异常。查血红蛋白70g/L。
思考：
1.该病人最可能的临床诊断是什么？
2.目前应采取哪些主要的护理措施？
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产（abortion）。流产发生在妊娠12周以前者称为早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节仅阐述自然流产。
【病因】
（一）胚胎因素
胚胎或胎儿染色体异常是导致早期自然流产的最常见原因。染色体异常包括数目异常和结构异常，数目异常以三体最常见。遗传、药物、感染等因素均也可引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空孕囊或已经退化的胚胎。少数妊娠足月可娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。
（二）母体因素
1.全身性疾病
妊娠期严重感染、高热等可刺激子宫收缩，细菌毒素或病毒可通过胎盘进入胎儿血液循环，导致胎儿死亡而发生流产；妊娠期严重贫血或心力衰竭可导致胎儿缺氧而发生流产；妊娠期慢性肾炎或高血压导致胎盘梗死而发生流产；TORCH感染也可导致流产。
2.生殖器官异常
子宫畸形（如子宫纵隔、子宫发育不良、双子宫等）、子宫肌瘤、宫腔粘连等可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛等可引起胎膜早破而发生晚期自然流产。
3.内分泌异常
女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症等）、甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。
4.免疫功能异常
孕妇于妊娠期间与胎儿免疫不适应，导致母体排斥胎儿发生流产；母体内有抗精子抗体也能导致早期流产。
5.强烈应激与不良习惯
妊娠期严重的躯体不良刺激（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理不良刺激（如过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤），以及孕妇过量吸烟、酗酒、吸毒、过量饮咖啡等，均可引起流产。
（三）环境因素
过多接触放射线和一些化学物质（如砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等），均可引起流产。
【病理】
妊娠8周前的早期流产，胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血并与绒毛分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩，妊娠物多能完全排出。由于此时的胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，因此出血不多。
妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固。发生流产后，妊娠物不易完全排出，部分妊娠物残留在宫腔内，影响子宫收缩，因此，出血量较多。
妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产过程与分娩相似，先出现腹痛，然后排出胎儿及胎盘。若胎儿在宫内死亡过久，被血块包绕形成血样胎块，可引起出血不止。血样胎块也可因长时间血红蛋白被吸收而形成肉样胎块，其他还可见纸样胎儿或压缩胎儿等。
【护理评估】
（一）健康史
详细询问有无停经史和早孕反应，阴道流血时间、流血量；有无腹痛，腹痛部位及程度；阴道有无排液，排液量、色及有无异味；有无妊娠物排出等。此外，为识别发生流产的原因，还应了解妊娠期有无全身性疾病、内分泌功能失调、生殖器官疾病及有无接触有害物质等。
（二）身体状况
1.症状
流产的主要症状为停经后阴道流血和腹痛。
（1）早期流产：
妊娠产物排出前胚胎多已死亡。开始时底蜕膜与绒毛剥离，血窦开放，出现阴道流血，已剥离的胚胎组织和血液刺激子宫收缩产生阵发性下腹部疼痛，排出妊娠物。妊娠物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。
（2）晚期流产：
与分娩过程相似，先出现腹痛，然后胎儿及胎盘娩出，出血不多。胎儿排出前后往往还有生机，也有少数流产前胎儿已死亡。
因此，早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛，后出现阴道流血。
2.临床类型
按自然流产发展的不同阶段，分为以下4种类型。
（1）先兆流产：
指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，有时伴轻微下腹痛或腰痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。休息及治疗后若症状消失，可继续妊娠。若阴道流血增多或腹痛加剧，可发展为难免流产。
（2）难免流产：
指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，下腹痛加重，或出现阴道流液，无妊娠物排出。妇科检查见宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口，子宫大小与孕周基本相符或略小。
（3）不全流产：
由难免流产继续发展而来，部分妊娠物排出体外，还有部分残留于宫腔内，或胎儿排出后胎盘滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致大量出血，严重时发生休克。妇科检查见宫颈口扩张，有妊娠物堵塞于宫颈口及持续性血液流出，子宫小于孕周。
（4）完全流产：
妊娠物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口闭合，子宫接近正常大小。
自然流产的临床发展过程简示如下：
各型流产的鉴别诊断见表5-1。
表5-1 各型流产的鉴别诊断
此外，流产还有3种特殊情况。
（1）稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内未能及时自然排出者。子宫不再增大，反而缩小，早孕反应消失。若到妊娠中期，腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫小于孕周，质地不软，听不到胎心。
（2）复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。大多数为早期流产。
（3）流产合并感染：在流产过程中，若阴道流血时间过长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等均有可能引起宫腔内感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔，甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
（三）心理-社会状况
孕妇心理状况通常以焦虑、恐惧为主。面对阴道流血不知所措，同时担心胎儿健康，表现为伤心、烦躁不安、忧虑等。
（四）辅助检查
1.B型超声检查
对疑为先兆流产的病人，根据妊娠囊的形态、有无胎心搏动确定胚胎或胎儿是否存活，从而指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助B型超声检查协助诊断。
2.妊娠试验
多采用尿早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。还可选用放射免疫法连续进行血β-HCG的定量测定，正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜ 66%，提示预后不良。
3.孕激素测定
测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。
理论与实践
该病人的临床诊断是不全流产、中度贫血。
（五）治疗原则
应根据自然流产的不同类型进行相应处理。
1.先兆流产
卧床休息，减少刺激，禁止性生活，重视心理治疗，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不全者，肌内注射黄体酮20mg，每日或隔日1次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者口服小剂量甲状腺素片。密切观察阴道流血及腹痛情况，并及时进行B型超声检查和β-HCG测定。
2.难免流产
一旦确诊应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，并给予抗生素预防感染。早期流产应及时行清宫术；晚期流产可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫。
3.不全流产
一经确诊，尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。伴有休克者，应同时输血输液，并予抗生素预防感染。
4.完全流产
若无感染征象，不需特殊处理。
5.稽留流产
应及时促使胎儿和胎盘排出，以防止死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留日久发生严重的凝血功能障碍及DIC。处理前先做凝血功能、血常规等检查，并做好输血准备。有凝血功能障碍者应先纠正，再行刮宫或引产术。
6.复发性流产
以预防为主。染色体异常夫妇，应于孕前进行详细检查、咨询，确定是否可以妊娠。宫颈功能不全在孕14～18周行宫颈环扎术，待分娩发动前拆除缝线。黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40mg/d，也可考虑口服黄体酮，用药至孕12周时可停药。
7.流产合并感染
应在控制感染的同时尽快清除宫腔内妊娠物。若阴道流血不多，首先应用抗生素2～3日，待感染控制后刮宫。若阴道流血量多，静滴抗生素及输血的同时用卵圆钳夹出宫腔内残留的大块组织，使出血减少，切不可全面刮宫，以免感染扩散，术后继续应用抗生素，感染控制后再彻底刮宫。
【护理诊断/问题】
1.有感染的危险
与阴道流血时间过长、宫腔内残留妊娠物有关。
2.潜在并发症
出血性休克。
3.焦虑
与阴道流血、担心胎儿健康等因素有关。
【护理目标】
1.病人体温正常，血象正常，无感染征象。
2.病人未发生出血性休克。
3.病人症状缓解，能配合治疗，继续妊娠。
【护理措施】
1.心理护理
孕妇由于失去胎儿，往往表现出伤心、悲哀等情绪，护士应给予同情和理解，帮助病人、家属接受现实并顺利度过悲伤期。
2.可能继续妊娠孕妇护理
护士应遵医嘱用药，随时观察病情变化，如腹痛、阴道流血等情况。还应注意观察孕妇的心理变化，讲解流产相关知识，稳定孕妇情绪，增加继续妊娠信心。及时进行B型超声检查和β-HCG测定，若临床症状加重，B型超声提示胚胎发育不良，HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应及时终止妊娠。
3.终止妊娠妇女的护理
对于不能继续妊娠的妇女，护士应及时做好终止妊娠的准备，配合医生完成手术，同时做好输液、输血准备。监测孕妇体温、脉搏及血压的变化，同时观察孕妇腹痛、阴道流血及面色，及时发现休克征象。
4.预防及控制感染
行刮宫等手术时严格执行无菌操作规程，护士应密切观察孕妇体温、血象及阴道流血情况，加强会阴部护理。发现感染征象时及时通知医生，进行抗感染治疗。指导病人流产后1个月内禁止性生活和盆浴。
5.健康指导
加强卫生宣教，早期妊娠应避免性生活，勿做重体力劳动，防止流产发生；与孕妇及家属讨论本次流产的原因，讲解流产相关知识，帮助他们为下次妊娠做好准备；对复发性流产的孕妇，在下次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份，病因明确者积极对因治疗。
理论与实践
护理措施：①迅速建立静脉通道，及时补充血容量，备血，做好抗休克的准备；②严密监测生命体征，观察阴道流血和腹痛情况；③协助医生完成清宫术，使妊娠产物完全排出；④给予病人心理支持。
【护理评价】
1.病人无感染征象。
2.病人住院期间未发生休克。
3.病人消除焦虑心理，配合接受治疗。