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第三节 妊娠期高血压疾病妇女的护理
案例5-3
刘女士，28岁，孕37 +2周，近3天感头晕、胸闷，无阴道流血、流液。查体：体温36.7℃，脉搏90次/分，血压180/110mmHg，双下肢水肿。产前检查：宫高34cm，腹围99cm，胎方位LOA，胎头未入盆，胎心率145次/分，查尿蛋白（++）。入院后给予硫酸镁解痉、安定镇静、拉贝洛尔降压。入院后第三天孕妇诉头胀痛，仍感恶心、胸闷，血压185/115mmHg，24小时尿蛋白定量为3.4g，眼底检查示视神经乳头水肿，胎心、胎动正常，立即急诊行剖宫产术。
思考：
1.该病人临床诊断是什么疾病？属于此疾病的哪个阶段？
2.针对该病人应采取哪些护理措施？
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率约为5%～12%，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。
【病因】
妊娠期高血压疾病的病因至今不明确，主要病因学说包括：子宫螺旋小动脉重铸不足、炎症免疫过度激活、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等。其易发因素包括：孕妇年龄≥40岁；子痫前期病史；抗磷脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BMI≥35kg/m 2；子痫前期家族史；本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年；孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。
【病理生理】
本病的基本病理生理变化为：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害。小血管痉挛造成管腔狭窄，周围阻力增加，血管内皮损伤时通透性增加，体液和蛋白质渗漏，临床表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩等。严重时心、脑、肝、肾及胎盘等发生病理生理变化，导致脑水肿、脑出血、抽搐、昏迷、心肾衰竭、肺水肿、肝门静脉周围出血甚至坏死、凝血功能异常。胎盘功能下降致胎儿生长受限或宫内窘迫，若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。其病理生理变化简图如下：
【临床类型】
1.妊娠期高血压
妊娠期出现高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，产后12周内恢复正常；尿蛋白（−）；产后方可确诊。少数病人可伴上腹部不适或血小板减少。
2.子痫前期
（1）轻度：
妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴蛋白尿≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。
（2）重度：
血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况者可诊断为重度子痫前期：
1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
2）蛋白尿≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++）。
3）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状。
4）持续性上腹部疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状。
5）肝脏功能异常：ALT或AST水平升高。
6）肾脏功能异常：少尿或血肌酐＞ 106μmol/L。
7）低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液。
8）血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100 × 10 9/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高。
9）心力衰竭、肺水肿。
10）胎儿生长受限或羊水过少。
11）早发型即妊娠34周以前发病。
3.子痫
在子痫前期的基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿的病例，以产前子痫多见。
4.慢性高血压并发子痫前期
慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板＜ 100 × 10 9/L。
5.妊娠合并慢性高血压
妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外妊娠滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
【护理评估】
（一）健康史
详细询问是否存在妊娠期高血压疾病的高危因素，本次妊娠后血压的变化情况，是否伴有蛋白尿、水肿，有无头痛、视力改变及上腹部不适等症状，以及出现异常现象的时间及治疗经过等。
（二）身体状况
评估一般健康状况外，需要重点评估孕妇的血压、尿蛋白、水肿、自觉症状以及抽搐或昏迷等情况。
1.血压
初测血压升高，应让病人休息1小时后再测，并与基础血压相比较。
2.尿蛋白
应指导孕妇清洁外阴后，取中段尿进行尿蛋白的检测。
3.水肿
（1）水肿的范围，用“+”来表示：凹陷性水肿开始仅限于膝以下为“+”；水肿延及大腿者为“++”；水肿延及外阴和腹部者为“+++”；全身水肿或伴腹水者为“++++”。
（2）水肿的轻重并不完全反应病情的严重程度，水肿不明显者也有可能迅速发展为子痫，应严密观察。如果孕妇体重一周内增加超过0.5kg，应警惕隐性水肿。
4.自觉症状
孕妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状时，提示已发生子痫前期。
5.子痫典型发作表现
孕妇突然出现眼球固定、瞳孔放大，瞬即头转向一侧，牙关紧闭，面色青紫；继而口角与面部肌肉颤动，数秒后全身肌肉强直，双手握拳，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动；持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声后恢复呼吸。发生抽搐前和抽搐期间，病人神志丧失。轻者抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷状态。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤，呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。
（三）心理-社会状况
轻度病人因无明显不适常误认为是高血压或肾病而没有给予足够的重视；随着病情加重，孕妇常对自身及胎儿预后的担忧和恐惧而表现出自责、悲观、失望、焦虑、忧郁。孕妇及家属均需要程度不同的心理疏导。
（四）辅助检查
1.常规检查
血常规；尿常规；肝、肾功能；凝血功能；心电图；胎心监测；B超检查胎儿、胎盘、羊水。
2.子痫前期
眼底检查；凝血功能系列检查；B超等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；电解质；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化；头颅CT或MRI检查。
理论与实践
该病人入院时血压180/110mmHg，伴有尿蛋白（++）、双下肢水肿，且近3天有胸闷、恶心等症状，入院后第三天又出现头胀痛，血压进一步升高至185/115mmHg，24小时尿蛋白定量为3.4g，眼底检查示视神经乳头水肿，故临床诊断为妊娠期高血压疾病，属于子痫前期重度。
（五）治疗原则
基本治疗原则是休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠。妊娠期高血压疾病的治疗目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。
1.妊娠期高血压
应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。可门诊处理，加强孕期监测，密切观察病情，保证休息、采取左侧卧位，合理调节饮食。
2.子痫前期
需住院治疗，防止子痫及并发症。应镇静、解痉、有指征的降压及利尿，密切监测母胎情况、适时终止妊娠。常用的治疗药物主要有：
（1）解痉药物：
硫酸镁，可预防和控制子痫发作。
（2）降压药物：
硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪等。
（3）镇静药物：
地西泮、冬眠合剂。
（4）利尿药物：
呋塞米、甘露醇。
3.子痫
治疗原则为控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠。
4.终止妊娠的时机
（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。
（2）重度子痫前期：妊娠＜ 26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母儿情况及当地诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，若病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可期待治疗；妊娠≥34周，胎儿成熟后可终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。
5.终止妊娠的方式
妊娠期高血压疾病病人，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果短时间内不能阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
【护理诊断/问题】
1.体液过多
水肿，与水钠潴留、低蛋白血症有关。
2.有受伤的危险
与发生抽搐有关。
3.潜在并发症：
胎盘早剥、肾衰竭、脑水肿、心力衰竭。
【护理目标】
1.水肿得到有效控制。
2.病人明确孕期保健的重要性，重视产前检查并积极配合治疗。
3.发生子痫及并发症后得到及时发现并处理。
【护理措施】
1.心理护理
耐心倾听病人主诉，了解其心理变化；向病人及其家属解释本病的治疗、护理方法和目的，教会病人自我放松的方法，以减轻紧张、忧虑的情绪，积极配合治疗和护理。如果此次妊娠失败，要协助病人及其家庭度过哀伤期，增强其再次妊娠的信心。
2.一般护理
（1）保证休息：
保证充足的睡眠，每日休息不少于10小时，取左侧卧位为宜，以改善子宫胎盘的血供。必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。
（2）调整饮食：
保证足够的蛋白质、维生素、纤维素、钙、铁和锌等营养的摄入，减少过量脂肪的摄入，水肿不明显者不必严格限盐。
（3）密切监测病情：
注意孕妇是否有头痛、上腹部不适、视力改变等症状。每日测血压及体重，每日或隔日复查尿蛋白；注意监测胎心、胎动和宫缩等情况，及时发现胎儿异常。
（4）间断吸氧：
可增加血氧含量，以改善全身主要脏器和胎盘的氧供。
3.硫酸镁的用药护理
（1）用药指征：
①控制子痫抽搐和防止再抽搐；②防止重度子痫前期发展为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。
（2）用药方法：
静脉给药结合肌内注射。
1）控制子痫：
①静脉给药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注（15～20分钟），或溶于5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1～2g/h静滴维持。或夜间睡前停用静脉给药，改为肌内注射；②肌内注射用法：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀部深部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。
2）预防子痫发作：
负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。
（3）毒性反应：
硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在硫酸镁治疗时应严密观察其毒性反应，控制硫酸镁的入量。硫酸镁中毒可表现为膝腱反射减弱或消失，全身肌张力减退和呼吸抑制，严重时心跳停止。
（4）注意事项：
每次硫酸镁用药前后和用药期间，均应注意：①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。一旦出现中毒反应，立即停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。如病人同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等疾病，硫酸镁应慎用或减量使用。
4.子痫病人的护理
（1）协助医生控制抽搐：
遵医嘱采取药物控制抽搐，首选药物为硫酸镁，必要时考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂。子痫病人产后需继续应用硫酸镁24～48小时。
（2）专人护理，防止受伤：
发生子痫时，使病人取头低、左侧卧位，以防引起窒息或吸入性肺炎，必要时用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物。立即给氧，用开口器或在上、下磨牙之间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防舌咬伤或舌后坠。拉起床档，以免病人坠床受伤。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道而致吸入性肺炎。
（3）严密监护：
密切监测生命体征变化，观察尿量，可留置尿管，同时记录出入量，并按医嘱及时做血、尿检查和各项相关检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。
（4）减少刺激，以免诱发抽搐：
将病人安排于单人暗室，避免声、光刺激；治疗护理集中操作且动作轻柔，避免诱发抽搐。
（5）做好终止妊娠的准备：
一般抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于妊娠34周之前发病的早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。
5.分娩期护理
如经阴道分娩，应加强各产程的监测及护理。第一产程应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况，及时了解病人有无头痛、恶心、视力模糊等自觉症状，如有异常及时通知医生并做好抢救准备。尽量缩短第二产程，避免产妇过度用力，做好接产与会阴切开、手术助产的准备。第三产程高度重视预防产后出血，注意胎盘及胎膜及时娩出，在胎儿前肩娩出后立即静脉或肌注缩宫素并按摩宫底。胎儿娩出后在产房继续监测血压及阴道出血情况，病情稳定者2小时后可送回病房。
6.产褥期护理
重度子痫前期病人产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期病人产后3～6日是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，故仍应每日监测血压及尿蛋白。使用大量硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，故应密切观察子宫复旧及恶露情况。注意监测及记录产后出血量，病人应在重要器官功能恢复正常后方可出院。
7.健康指导
使孕妇及其家属了解妊娠期高血压疾病的知识及其危害，自觉进行产前检查，有自觉症状及时就医。指导孕妇注意休息和合理饮食，自数胎动进行胎儿监护。产后进行产褥期卫生指导与母乳喂养指导，定期复查血压、尿蛋白。指导家属的支持和协助能力，使病人得到全面的家庭支持，同时应使病人及家属了解她们属于高危人群，在下次妊娠时应予以重视并随诊，尽早接受孕期保健指导。
理论与实践
护理措施：①入院后绝对卧床休息，增加营养；②病人置于单人暗室，减少刺激，保持病室安静，护理操作集中、轻柔；③严密监护母儿情况，遵医嘱用药，做好各种药物的用药护理；④向孕妇及家属介绍疾病的相关知识，给予关心和支持，取得孕妇及家属的配合；⑤做好急诊剖宫产术的术前准备；⑥术后严密观察阴道流血情况，观察腹部切口有无渗血、渗液，行会阴擦洗以预防感染。
【护理评价】
1.孕妇积极配合治疗与护理，病情缓解。
2.孕妇病情得到有效控制，未出现子痫及并发症。
3.孕妇分娩过程顺利。
4.孕妇未出现硫酸镁的中毒反应。