急危重症“三基”理论与实践(下册)
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三、有机氟类杀鼠剂

(一)概述
有机氟类杀鼠剂包括氟乙酰胺(又名敌蚜胺,氟素儿,化学名为氟醋酸酰胺)、氟乙酸钠(化学名为氟醋酸钠)及甘氟(伏鼠醇),均为早已禁用的杀鼠剂。氟乙酰胺和氟乙酸钠为白色针状结晶,易溶于水,性质较稳定,在通常情况下,经长期保存或煮沸、高温、高压处理,毒性不变。甘氟为无色或微黄色油状液体,易挥发,不易分解。误服氟乙酰胺和氟乙酸钠毒死的动物肉、内脏可致二次中毒。
(二)发病机制
有机氟类杀鼠剂可通过消化道、呼吸道和皮肤黏膜吸收。氟乙酰胺大鼠经口LD 50为 15mg/kg,人口服致死量为0.1~0.5g;氟乙酸钠大鼠经口LD 50为0.22mg/kg,人口服致死量为0.07~0.1g;甘氟褐家鼠经口LD 50为30mg/kg。其中毒机制为氟乙酰胺进入人体后脱氨基转化为氟乙酸,氟乙酸钠则直接形成氟乙酸,甘氟在体内转化为氟化乙酰辅酶A和氟乙酸。氟乙酸与细胞内线粒体的辅酶A作用,生成氟化乙酰辅酶A,再与草酰乙酸反应,生成氟柠檬酸。由于氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似,但不能被乌头酸酶作用,反而拮抗乌头酸酶,使柠檬酸不能代谢产生乌头酸,导致三羧酸循环中断(谓之“致死代谢合成”),丙酮酸代谢受阻,氟柠檬酸积聚,妨碍正常的氧化磷酸化过程,从而引起中枢神经系统和心血管系统为主的毒性损害。此外,氟乙酸还可以直接损害中枢神经系统、心血管系统和消化系统,甚至呼吸抑制死亡。氟离子还可以与体内钙离子相结合,使体内血钙下降。
(三)临床表现
急性中毒的潜伏期与中毒原因、侵入途径和摄入量有关,一般为2~15小时,严重者也可短至1小时。出现以中枢神经系统障碍和心血管系统障碍为主的两大综合征。前者表现有头晕、头痛、乏力、易激动、烦躁不安、肌肉震颤、意识障碍以至昏迷、大小便失禁,四肢肌力增高,肢体阵发性抽搐。少数患者可出现脑膜刺激征,甚至出现惊厥致呼吸衰竭而死亡,部分患者可出现精神障碍,表现谵妄、语无伦次;后者表现不同程度心肌损害症状,有心悸、心动过速、血压下降、心力衰竭、心律失常等。尚可有消化道症状和呼吸道分泌物增多、呼吸困难、咳嗽等呼吸系统表现。以神经系统表现为主者称为神经型,以心血管系统症状为主者称为心脏型。根据临床表现通常分为轻、中、重三度。
1.轻度中毒
口渴、恶心、呕吐、上腹部烧灼感,头痛、头晕、乏力、倦怠,四肢发麻,面部和肢体小抽动。
2.中度中毒
除上述症状外,出现烦躁不安,阵发性抽搐,呼吸急促、呼吸困难,轻度心肌损害。
3.重度中毒
除上述症状外,出现昏迷,大小便失禁,全身抽搐,严重心肌损害、心力衰竭、心律失常、室颤、心搏骤停,呼吸衰竭等。
(四)辅助检查
心电图显示各种心律失常如期前收缩、室速或室颤,QT间期延长与ST-T改变等,血生化有心肌酶明显增高,肝肾功能损害等。血、尿中柠檬酸含量增高,血酮升高,低血钙、低血糖等。血液和胃内容物检出有机氟杀鼠剂成分。
(五)临床思辨
明确的有机氟杀鼠剂接触史,加以神经系统和心血管系统的主要表现,通常可以临床诊断,确诊需血、呕吐物、胃液或可疑食物毒物分析发现有机氟杀鼠剂成分。但毒物接触史不明时和其他致痉挛杀鼠剂鉴别诊断困难,神经型中毒需排除有类似临床表现的其他疾患,如以抽搐为主要表现的中枢神经系统感染性疾病、脑血管意外、特发性癫痫、精神病、代谢障碍等疾病。心脏型中毒应与重症心肌炎等鉴别。
(六)病情评估
轻度中毒多可恢复,但随着时间推移和毒物吸收增加,开始为轻度表现,可发展至中、重度,如不能及时止抽和建立气道辅助呼吸,纠正呼吸衰竭,及时足量应用特效解毒剂,将很快出现多器官功能衰竭,预后不良。国内报道以神经型为主,国外心脏型报道多见,出现心力衰竭病死率明显升高。
(七)应急处理
1.清除毒物
口服者用清水及时彻底洗胃,之后给予蛋清或氢氧化铝凝胶保护消化道黏膜,并给予导泻;皮肤污染的,立即脱去污染的衣物,用清水彻底清洗。
2.解毒剂
(1)乙酰胺(解氟灵):
为我国首创有机氟特效解毒剂,应尽早应用,每次2.5~5.0g,肌注,每日2~4次,维持5~7天。危重者首剂5~10g,即全天量的一半。注意剂量过大可产生血尿,可减量或加用激素。
(2)乙醇:
在肝内氧化成乙酸有解毒作用,若无乙酰胺,可用无水乙醇5ml加入10%葡萄糖溶液100ml中,静脉滴注,每日2~4次。或醋精(又名甘油乙酸酯)0.1~0.5mg/kg体重(成人一般用6~30mg),肌内注射,每隔30分钟可重复注射一次。
(3)醋精:
在体内能生成乙酸,也可作为解毒剂。轻度中毒可口服适量白酒或食醋,也可于洗胃完毕后胃管内注入适量乙醇(白酒)或食醋150~300ml,有解毒作用。
3.控制抽搐
是氟乙酰胺中毒的重要治疗部分,用苯巴比妥钠和(或)地西泮治疗。苯巴比妥钠,0.1~0.2g,肌内注射,q6~8h;地西泮首剂10mg,静脉注射,以后酌情泵入或静脉滴注,以控制抽搐为度。
4.保护心脏
大部分氟乙酰胺中毒有心肌损伤,给予大剂量葡萄糖、能量合剂、1,6-二磷酸果糖等,并对症处理各种心律失常。
5.综合对症支持治疗
防治脑水肿、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、防治继发感染等。
6.重度中毒可应用血液透析,不能排除或合并有毒鼠强中毒时,应早期行血液灌流。